医疗质量课件

医疗质量的概念

医疗质量是指在医疗服务过程中，诊疗技术效果及生活服务符合标准及规定，满足患者需求的程度。

第一页，共71页。医疗行为越逼近这种规定与需求，它的质量就越高，医疗行为离这种规定与需求越远，它的质量就越差。第二页，共71页。医疗质量的属性医学科技发展，诊疗技术提高社会变革与发展，患者需求提高结果：医疗质量必然是持续改进第三页，共71页。医疗质量的表现形式医疗质量考评体系与方法第四页，共71页。目前，全世界还没有一部终极医疗质量标准，满足临床需求各国医院管理者正在努力探索第五页，共71页。要求：

顶层设计

智者智慧

不断创新

不断改进第六页，共71页。国际上较为流行的医疗质量评价体系与方法

第七页，共71页。（1）美国医疗机构评审联合委员会国际部JCI质量评价体系

JCI医院评审标准分为两部分：（1）以患者为中心的相关标准；（2）以医疗机构管理的相关标准。JCI医院评审标准的特色体现在：(1)以国际公认的标准作为评审的基础；(2)标准的基本理念是基于质量管理与持续质量改进的原则；(3)把要求每一接受评审的医疗机构必须达到的标准列为“核心”标准；(4)评审过程的设计考虑到要适应各国的法律、宗教、和文化等国情；(5)评审强调真实、可靠和客观。该标准的绝大部分只是提供了行动的框架和方向，没有规定必须达到的质量标准，而是把建立质量目标和指标的工作留给了医院。第八页，共71页。

JCI标准作为国际统一标准，是国外应用最多的医院评审体系，较符合全面质量管理的要求，但使用时需要考虑特定国家的国情。医院要达到什么样的质量水准，应当从自身实际情况出发设定指标，并结合具体工作实践，探索适合自身的发展道路。但是由于JCI本身存在的一些问题，如职责过于广泛，集咨询、教育和管理于一身，造成成本居高不下，评审指标过于烦琐和细致，操作性较差等，使其在国内的推广也受到了限制。目前国内已有十余家医院通过JCI认证。第九页，共71页。（2）国际标准化组织(ISO)认证体系ISO9000族标准是国际标准化组织制定的关于质量管理方面的一系列标准，是一种科学、先进和系统的管理方法。目前实施的ISO9001：2000质量管理体系要求是其核心标准之一，已为我国医疗卫生行业采用，并被应用为“医院质量管理与安全管理”的标准。标准规定了对质量管理体系(QMS)的要求，供医院需要证实其具有稳定地提供满足患者要求和适用法律法规要求的医疗服务时应用。标准采用了以“过程”为基础的QMS模式结构，其特点是对医院诸多“过程”之间的联系与组合进行连续实施控制，以达到质量目标及QMS的持续改进。目前，我国已有多家医院建立了ISO9000质量管理体系并通过了认证，在提高医院医疗质量管理水平方面带来了一定实效。第十页，共71页。

随着其在医疗机构的应用，一些局限性也暴露出来：以管理企业为基础而诞生，缺少对医院的针对性，其原标准在医院管理范围内的等同理解尚待进一步深入，医疗服务的特殊性也决定了不能照搬企业标准。因此，医院开展IS09000质量体系认证的经验仍不成熟，尚需不断总结。从PubMed收录的文献看，国外应用ISO9000族标准的医疗机构/部门主要有放射科、医学实验室、急诊科、血库、透析科、外科、麻醉科、眼科、牙科等，而且大多不是完全照搬ISO9000簇标准，而是在此基础上结合实际情况制定管理体系。第十一页，共71页。（3）国际医疗质量评价指标体系(IQIP)

IQIP的前身为1985年美国马里兰医院协会首先使用的医疗质量指标体系（QIP），后不断得到修改完善，目前世界上已逾2000家医疗机构在使用IQIP体系。IQIP体系采用科学的检测方法及国际广泛应用的指标来评价医疗机构医疗服务效率，医疗机构可将其作为自身质量评价与改进的工具，同时又可以与国际上其他医疗机构进行横向对比。第十二页，共71页。

IQIP体系共有25类285项评价指标，分布在4个临床范畴：急性病治疗、慢性病治疗、精神病康复治疗、家庭保健。不同医疗机构的使用者可根据自己的需要选用指标，并将其作为自身质量评价与改进的工具。使用者还可以通过互联网实现经验、资料共享，将自身的质量监控结果与国际上其他同类医疗机构进行横向对比。IQIP体系正是目前世界上应用最广泛的一个医疗结果性监控指标系统。卫生部《三级医院评审标准(2011版)》中就借鉴了该体系。第十三页，共71页。

由于IQIP具有易操作、科学性强、广泛适用的特点，是管理者日常工作中可使用的管理工具，各评级认证系统已逐渐把IQIP纳入到其评级认证系统中，作为其指标系统。但IQIP仅仅是一个指标系统，相对于一套为医院管理者专设的完整的评价体系而言，它只是其中最重要的组成部分，即评价的指标。第十四页，共71页。

戴明循环（PDCA）戴明循环(Demingcycle)又称PDCA循环，是一个质量持续改进模型，最早由美国Shewhart博士所提出，称为Shewhart循环，二战后美国统计学家威廉·爱德华兹·戴明（WilliamEdwardsDeming）将此理论带到日本，在1950年代，日本人将其改称为戴明循环(Demingcycle)，包括计划-执行-检查-处理（Plan-Do-Check-Act）四个循环反复的步骤。第十五页，共71页。P（Plan）--计划，确定方针和目标，确定活动计划；

D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容；

C/S（Check/Study）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；

A（Action）--行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。该循环是一个循环上升的过程，不断循环，不断提升质量。第十六页，共71页。品管圈（QualityControlCircle,QCC）

由日本石川专馨博士于1962年所创，国内多称之为质量管理小组。由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC777手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。第十七页，共71页。

品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。现代的QCC管理内容和目标突破了原有的质量管理范围，向着更高的技术、工艺、管理方面扩展。

第十八页，共71页。根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA法)

于上世纪70年代末起源于美国海军核部门。经过三十多年的发展，RCA分析法已广泛应用各种行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）直到上世纪90年代末期才将此法引入医疗领域，随后成为提升病人安全的重要方法之一。JCI机构在对美国以外的医疗机构认证标准中，也明确提出了应采用此类方法找出潜在的系统原因，及时纠正，避免类似事件再次发生。第十九页，共71页。

RCA法是一项结构化、系统化的问题处理法，其目的不只着眼于引发事故的直接原因，而是通过分析调查，逐步探寻可能再次引发类似事故发生的潜在原因，采取有效的纠正和预防的手段，从而达到彻底解决问题的目的，变“处理事故+处罚责任人”为“主动性维护和预防”。它提倡建立“持续改进”的组织文化，有效促进了组织内部对话与团队协作，无论对于突发的重大事故还是潜在的异常状态，都具有较好的处理效果。第二十页，共71页。第二十一页，共71页。全面质量管理（TotalQualityManagement，TQM）是对一个组织以产品质量为核心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有者及社会等相关方受益而建立起一套科学严密高效的质量体系，从而提供满足用户需要的产品的全部活动，达到长期成功的管理途径。是改善企业运营效率的一种重要方法。第二十二页，共71页。“四大支柱”:早期指PDCA循环、标准化、质量教育、QC小组（QualityControlCircle)活动，现指卓越领导、顾客导向、全员参与、持续改进“五大基础”：工作标准化、计量、质量信息、质量责任制、质量教育培训“新七种工具”:系统图（树图）、关联图、矩阵图、亲和图（KJ法）、箭条图、过程决策程序图（PDPC法）、矩阵数据分析法第二十三页，共71页。5W1H分析法

1932年，美国政治学家拉斯维尔提出“5W 分析法”，后经过人们的不断运用和总结，逐步形成了一套成熟的“5W+IH”模式。

5W+1H：是对选定的项目、工序或操作，都要从原因（何因Why）、对象（何事What）、地点（何地Where）、时间（何时When）、人员（何人Who）、方法（何法How）等六个方面提出问题进行思考。第二十四页，共71页。目的

对工作进行科学地分析，对某一工作在调查研究的基础上，就其工作内容（What）、责任者（Who）、工作岗位（Where）、工作时间（When）、怎样操作（How）以及为何这样做（Why），进行书面描述，并按此描述进行操作，达到完成职务任务的目标。第二十五页，共71页。用途

为人们提供了科学的工作分析方法，常常被运用到制定计划草案上和对工作的分析与规划中，并能使我们工作有效地执行，从而提高效率。广泛应用于企业管理、生产生活、教学科研等方面，这种思维方法极大的方便了人们的工作、生活。第二十六页，共71页。分析技巧——ECRS分析原则

取消（Eliminate）：

看现场能不能排除某道工序，如果可以就取消这道工序。

合并（Combine）：

看能不能合并几道工序，尤其在流水线生产上合并的技巧能立竿见影地改善并提高效率。第二十七页，共71页。分析技巧——ECRS分析原则重排（Rearrange）

如上所述，改变一下顺序，改变一下工艺就能提高效率。使其能有最佳的顺序、除去重复、办事有序。

简化（Simplify）将复杂的工艺变得简单一点，采用最简单的方法及设备，以节省人力、时间及费用，也能提高效率。第二十八页，共71页。我国医疗质量管理历程

第二十九页，共71页。第三十页，共71页。89年等级医院评审：

只注重规模，不注重过程和质量2005-2007，医院管理年（医院管理评价指南）

基于美国JCI，急诊与社会服务2011年，三级医院评审指标

指标体系的借用PDCA方法及考评第三十一页，共71页。三级医院评审（优质医院）基础医疗数据（HQMS）

现场评价

社会评价第三十二页，共71页。我国医疗质量管理历程

第三十三页，共71页。第三十四页，共71页。89年等级医院评审：

只注重规模，不注重过程和质量2005-2007，医院管理年（医院管理评价指南）

基于美国JCI，急诊与社会服务2011年，三级医院评审指标

指标体系的借用PDCA方法及考评第三十五页，共71页。三级医院评审（优质医院）基础医疗数据（HQMS）

现场评价

社会评价第三十六页，共71页。我院医疗质量管理实践第三十七页，共71页。第三十八页，共71页。第三十九页，共71页。质量管理部医疗质量管理委员会医疗技术专家委员会医疗缺陷管理专家委员会社会评价办公室第四十页，共71页。临床、医技行政、后勤社会评价“大质量”观的概念第四十一页，共71页。急诊医疗质量环节质量终末质量院前急救院内急诊门诊病区医疗护理院感疫情手术患者权益与服务患者安全目标统计病历质量第四十二页，共71页。社会评价

门诊

住院综合

住院护理

员工第四十三页，共71页。第四十四页，共71页。第四十五页，共71页。清单革命

医疗安全核查体系的构建与应用

输血安全核查表

第四十六页，共71页。第四十七页，共71页。第四十八页，共71页。第四十九页，共71页。临床科室医疗质量流程控制规范化管理

科室管理门诊医疗质量规范化管理病区医疗质量规范化管理护理质量规范化管理患者服务于持续化改进患者安全目标与持续改进院感防控规范化管理围手术期医疗质量规范化管理专科医疗质量与持续改进第五十页，共71页。

医技科室医疗质量流程控制规范化管理

诊断与治疗性性科室规范化管理：诊断技术患者安全特殊专业质量标准型科室规范化管理：室内质控室间质控生物安全

第五十一页，共71页。

临床医疗质量关键环节流程控制规范化管理第五十二页，共71页。学科主任是科室医疗质量与医疗安全的基本保证学科主任既是学术与技术带头人，也是科室管理的责任人学科主任的“在状态”至关重要“在状态”是指永远站在学术的制高点、管理的制高点，谋事、做事第五十三页，共71页。科室管理是一切医疗质量的关键临床科室、医务人员是医疗质量的执行主体医疗安全的主动权始终掌握在临床科室、医务人员手中第五十四页，共71页。科室建立良好的医疗行为习惯是确保科室发展和医疗安全的关键所在良好的医疗行为习惯是建立在规范的医疗规则之上科室内的每位医务人员必须是在良好的医疗行为习惯中工作第五十五页，共71页。现阶段各项医疗规则均能满足临床一切医疗需求只要按照医疗规则进行各项医疗行为，医疗安全是有绝对的保障医疗安全不良事件的发生归根到底最根本的原因是由于我们没有遵守医疗规则第五十六页，共71页。三级医院必须具备适合本医院医疗行为规则的医疗质量体系该体系是在医院计划-实行-检查-总结的PDCA循环之中第五十七页，共71页。我国上百年的临床实践创造出了适合我国医疗实践的模式——核心制度的落实，至今发挥着不可替代的作用。第五十八页，共71页。

核心制度的到位与落实，仍然是衡量医院是否按照医疗质量要求运作的最关键点科室应该把核心制度作为一种始终坚持的常态工作来抓：疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录、交接班记录、查对制度、会诊制度等13项核心制度第五十九页，共71页。

三级医师负责制是病人享受医疗质量的基本保证基础医疗仍然是当今医疗质量的基石应该具备的：病历记录是否反映基础医疗的关键点、是否有真正的三级医师查房记录第六十页，共71页。科主任、护士长、具备资质的质控人员定期对本科室医疗质量问题进行评估、总结，提出整改意见（PDCA循环）大多数临床科主任不够重视应该具备的：原始记录本第六十一页，共71页。病历是医疗行为的载体，病历记录是由医方完成，主动权属于医方医疗不良事件的判定最终是要根据病历记载的事实而确定病历质量是确保医疗安全的基础严格执行“运行病历质控点”是确保病历质量的关键第六十二页，共71页。手术科室严谨的术前讨论和术前评估是规避手术风险的关键所在术后病人管理的疏漏是手术安全的最大危险因素科室做好术前讨论、术后病人的管理至关重要第六十三页，共71页。临床科室严格遵守“危急值”管理