住院患者血糖系统化管理

目录为什么需要系统化的住院血糖管理如何实现系统化的住院血糖管理门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势第一页，共41页。住院的高血糖患者分布在多个科室高血糖外科心内科ICU神经内科……肾科（透析）急诊第二页，共41页。住院患者血糖情况——高血糖普遍

SwansonCM,etal.EndocrPract.2011;17:853-861.美国575家医院，2009年1月-2009年12月大约共检测血糖4千9百万次（ICU1千2百万次，非ICU3千7百万次）ICU非ICU高血糖(BG>180mg/dL)32.2%患者日32.0%患者日低血糖(BG<70mg/dL)6.3%患者日5.7%患者日患者日（%）ICU血糖水平（mg/dL）患者日（%）非ICU血糖水平（mg/dL）第三页，共41页。高血糖增加患者死亡风险FalcigliaM,etal.CritCareMed.2009;37:3001-3009.McAlisterFA,etal.DiabetesCare.2005;28:810-815美国内外科ICU、CCU患者，

n=173死亡风险非ICU患者N=2471≤11mmol/L>11mmol/L平均入院血糖死亡率并发症发生率P=0.03P=0.01第四页，共41页。糖尿病增加不良结局、住院时间及费用糖尿病住院率升高慢性并发症更多动脉硬化性疾病妊娠并发症治疗药物增加增加感染住院时间延长最终导致住院费用增加NewtonC,etal.EndocrPract.2006;12(suppl3):43-48.第五页，共41页。住院费用占糖尿病治疗费用一半2007年，糖尿病总费用为1740亿美元，直接医疗费用为1160亿，其中最大的部分来自住院费用（约占50%）2009年糖尿病成为住院的第二大原因，糖尿病作为第一诊断的患者占住院患者的12%N=688,000例住院患者平均住院时间：5.0天340万住院日CDCD.Nationaldiabetesfactsheet,2011.Atlanta,GA:USDeptHHS,CDCP;2011.第六页，共41页。住院患者的高血糖影响医疗质量、患者安全、住院时间及费用住院患者的血糖管理是多学科的共同需求，这一共同目标可将多个学科联合起来，协同合作系统化住院血糖管理以内分泌科为主导的管理模式?第七页，共41页。目录为什么需要系统化的住院血糖管理如何实现系统化的住院血糖管理门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势第八页，共41页。管理住院血糖的障碍不知道如何选择最佳的治疗不知道如何选择胰岛素种类及方案不知道什么时候、如何起始胰岛素不知道如何调整胰岛素低血糖风险、病情的不可预测性患者饮食量及时间的不规律血糖管理的关注度不够住院时间短，不能充分实现血糖控制障碍第九页，共41页。AACE/ADA的建议明确高血糖的住院患者建立多学科团队实行明确的、积极的血糖控制方案医护人员教育合适的从住院到出院的糖尿病管理计划MoghissiES,etal.EndocrinePract.2009;15:353-369.第十页，共41页。住院血糖管理模式AACE推荐的三种模式ConsultantModel——会诊医生模式DiabetesTeamModel——糖尿病团队模式System-WideModel——系统模式国内常用模式会诊医生模式糖尿病团队模式（内分泌医生+护士）第十一页，共41页。会诊医生模式内分泌科医生会诊糖尿病/高血糖患者下医嘱，与其他医生沟通住院期间随访患者、调整治疗协调出院后的随访治疗优点内分泌科医生主导缺点若患者过多则不能完全顾及需要其他科室提出会诊需求：不是每一次会诊需求都合适治疗技能只被少数人掌握关键成功点全院对内分泌科会诊高血糖患者的重要性都能够很好地理解要能够利用其他资源以管理众多患者http://Lastaccessed22December2015第十二页，共41页。糖尿病团队模式内分泌科医生作为医疗负责人领导多学科团队护士作为“casemanager（项目负责人）”与医生配合筛查出高血糖的患者发现改善血糖控制的机会，给医疗团队建议优点加强多学科管理不同的专家分享其擅长领域的治疗更专业、更有效缺点行政和医疗的领导层必须足够重视并给予资源不能形成全院对高血糖关注的氛围关键成功点团队成员间顺畅的、高效的沟通尽早诊断高血糖的患者持续的、系统的教育培训：面授、网络、床旁培训相结合2015第十三页，共41页。系统模式内分泌科医生负责全院项目，培训所有临床医生能够确诊并帮助管理糖尿病/高血糖患者作为“监督维护者”，负责提出标准方案并执行在复杂病例处理中给予帮助系统的全院项目，所有临床科室成员都要加强糖尿病知识及管理技能优点形成全院关注高血糖的氛围通过全院培训及宣传糖尿病知识和管理技能有效利用资源促进标准化缺点如果没有监管/责任不明晰，效果差执行困难人员流动导致需要持续的培训关键成功点行政及医疗高层的支持持续监测医疗改善情况——全院结果分享所有关键科室的积极参与——护理、化验、信息系统、营养师、教育等系统内的医生及其他人员的沟通及高水平的关注第十四页，共41页。国内成功经验第十五页，共41页。胰岛素泵管理围手术期患者

——华中科技大学附属同济医院MaD,etal.DiabetesTechnolTher.2013;15(12):1010-8.手术患者血糖高内分泌科医生会诊制定治疗计划内分泌科护士提供定期访视每天2次：8a.m.–10a.m./3p.m.–5p.m.泵工作状况、记录血糖情况，根据内分泌科医生建议调整胰岛素剂量若患者需要胰岛素泵治疗第十六页，共41页。胰岛素泵治疗更好的控制血糖外科手术高血糖患者CSIIn=108对照n=10827.8%MDI72.2%常规胰岛素治疗*P≤0.05MaD,etal.DiabetesTechnolTher.2013;15(12):1010-8.第十七页，共41页。胰岛素泵较MDI治疗更好的控制血糖MaD,etal.DiabetesTechnolTher.2013;15(12):1010-8.外科手术高血糖患者CSIIn=108对照n=10827.8%MDI72.2%常规胰岛素治疗*P≤0.05第十八页，共41页。胰岛素泵治疗缩短术后拆线时间及住院时间拆线时间（天）术后住院时间（天）P=0.02P=0.03MaD,etal.DiabetesTechnolTher.2013;15(12):1010-8.外科手术高血糖患者CSIIn=108对照n=10827.8%MDI72.2%常规胰岛素治疗CSII对照第十九页，共41页。成立血糖管理团队管理非内分泌科高血糖患者

——四川大学华西医院院内血糖管理团队组成：护理部主任正副组长及秘书（糖尿病专科护士）团队成员（各科室的护士）主要职能：团队运行制定全院统一的血糖管理和胰岛素管理规范定期进行知识培训和技能培训并进行考核小组成员参加培训后在各自科室对全科护理人员进行相关培训制定本科室健康教育计划熊真真等.中国全科医学.2015;18(4):443-445.培养血糖管理专科护士，提高非内分泌科护士的血糖管理和技能建立和规范院内血糖管理会诊制度、护理制度的流程与体系第二十页，共41页。与血糖管理团队成立前相比，

非内分泌代谢科血糖异常患者血糖达标率明显提高熊真真等.中国全科医学.2015;18(4):443-445.P=0.06P=0.03分别于血糖管理团队成立前和血糖管理团队成立1年后，在四川大学华西医院非内分泌代谢科抽取血糖异常住院患者，其中成立前的患者数为410例，成立后的患者数为520例第二十一页，共41页。医护一体化糖尿病专科管理团队

——聊城市人民医院樊敏华，等.护理学报.2014;21(15):43-45.医护一体化团队成员组成小组（）每天1名医生及1名护士接到会诊电话，到达会诊科室进行会诊会诊完毕由护理人员进行登记由科室秘书进行会诊后的血糖值随访记录并统计分析会诊后3d的餐前、餐后2h、睡前、3：00的血糖水平医护一体化团队人员共8名队长1名：内分泌科业务副主任副队长1名：内分泌科护士长秘书1名：科室秘书核心成员5名：2名副主任医师和3名糖尿病专科护士会诊医生对患者初步评估和诊断并下达治疗医嘱专科护士根据患者的饮食习惯及疾病情况和会诊医师下达医嘱的情况为患者制定饮食及运动方案等第二十二页，共41页。医护一体化糖尿病专科管理团队：血糖控制更佳樊敏华，等.护理学报.2014;21(15):43-45.将非内分泌住院的糖尿病患者126例分为对照组62例和观察组64例对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖除*组间P＜0.01外，其余组间P＜0.05**第二十三页，共41页。医护一体化糖尿病专科管理团队：血糖控制更佳樊敏华，等.护理学报.2014;21(15):43-45.将非内分泌住院的糖尿病患者126例分为对照组62例和观察组64例对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖观察组对照组空腹血糖（mmol/L）餐后2小时血糖（mmol/L）睡前血糖（mmol/L）***********第一天第二天第三天第一天第二天第三天第一天第二天第三天*P<0.05**P<0.01第二十四页，共41页。医护一体化糖尿病专科管理团队：严重低血糖发生率更低樊敏华，袁玮.护理学报.2014;21(15):43-45.将非内分泌住院的糖尿病患者126例分为对照组62例和观察组64例对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖发生率（%）*P＜0.01**第二十五页，共41页。内分泌科与其他相关科室配合可加强管理质量，改善治疗结局26第二十六页，共41页。住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标非重症患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10mmol/L根据临床情况调整血糖目标对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标进一步调低终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高危患者，

可调高目标范围为了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L时，重新评估降糖治疗，血糖值＜3.9mmol/L必须调整治疗方案重症患者血糖>10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标＜6.1mmol/LUmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–38Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-31ADA.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S80–S85第二十七页，共41页。中国住院患者血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应

√低血糖高危人群√

脑心血管病患者及脑心血管病高危人群√或√

特殊群体肝肾功能不全√

糖皮质激素治疗

√

高龄老年√

预期寿命<5年(如癌症等)√

精神或智力障碍√

独居老年√

非老年

√

重症监护（ICU）胃肠内或外营养√

外科ICU(SICU)√

内科ICU(MICU)√

中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-128-106-8第二十八页，共41页。中国围手术期住院患者血糖目标病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)

大中小手术√术前HbA1c＜8.5%

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

急诊手术(术中、术后)

大中小手术√

精细手术（如整形）

√器官移植手术

√

中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.第二十九页，共41页。Umpierrez,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16-38.Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-31ADA.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S80–S85住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖住院患者高血糖管理胰岛素(推荐使用)皮下胰岛素注射(非重症患者)静脉给予胰岛素(重症患者)OADs一般不推荐包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选第三十页，共41页。基础——餐时胰岛素方案更为灵活、精细基础-餐时方案虽增加注射次数，但更为灵活基础——餐时胰岛素治疗更为灵活，推荐用于胰岛素强化治疗InzucchiSE.DiabetesCare.2015;38:140-9.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2015;21:413-4372015AACE/ACE指南2012ADA/EASD声明第三十一页，共41页。目录为什么需要系统化的住院血糖管理如何实现系统化的住院血糖管理门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势第三十二页，共41页。门冬胰岛素+地特胰岛素治疗中国住院患者：

有效控制血糖，减少血糖波动郭晓蕙,等.中国糖尿病杂志.2014;22(1):37-41.58例T2DM住院患者，随机接受门冬胰岛素联合地特胰岛素或人胰岛素治疗2周患者自测血糖(mmol/L)NPH+短效人胰岛素(2周)NPH+短效人胰岛素(基线)门冬胰岛素

+地特胰岛素

(2周)早餐前早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前夜间2点-4点两组治疗前后8点血糖谱门冬胰岛素

+地特胰岛素(基线)第三十三页，共41页。门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗中国住院患者：

低血糖更少P=0.0056P=0.0263*因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析58例T2DM住院患者，随机接受门冬胰岛素联合地特胰岛素或人胰岛素治疗2周门冬胰岛素+地特胰岛素

NPH+短效人胰岛素低血糖发生率（次/患者/年）郭晓蕙,等.中国糖尿病杂志.

2014;22(1):37-41第三十四页，共41页。门冬胰岛素

+地特胰岛素

治疗急诊住院患者：

更好的控制血糖，不增加低血糖BernardJB,

etal.

JournalofHospitalMedicine.2011;6(5):279-284第1日第2日第3日第4日第5日结束急诊开始681012141618常规治疗组门冬胰岛素

+地特胰岛素

治疗组﹡P＜0.01平均血糖(mmol/L)OR(95%CI)1.93(0.7-5.29)0.15(0.018-1.33)12460-1-2中度低血糖(2.8-3.9mmol/L)重度低血糖(<2.8mmol/L)P值0.110.2治疗组Vs.常规组门冬胰岛素

+地特胰岛素

治疗组不增加低血糖事件的发生176例由急诊入院的2型糖尿病患者,研究分为门冬胰岛素

+地特胰岛素治疗组和常规治疗组第三十五页，共41页。门冬胰岛素和人胰岛素强化治疗内科危重症高血糖患者比较（多次皮下注射胰岛素组）MDICSII（持续皮下注射胰岛素组）门冬胰岛素

+基础胰岛素（n=44）人胰岛素+基础胰岛素（n=46）门冬胰岛素（n=46）人胰岛素（n=50）186例内科危重症患者，已不需要24h连