儿童腹泻病规范化诊治(转发)

儿童腹泻病规范化诊治

3腹泻病的治疗原则2腹泻病的诊断

儿童腹泻病规范化治疗ORS的发展及低渗ORS的临床应用目录3腹泻病的治疗原则2腹泻病的诊断1儿童腹泻病诊治现状与目标

腹泻病的治疗

腹泻病的诊断

总结儿童腹泻病诊治现状和目标3腹泻病的治疗原则2腹泻病的诊断

儿童腹泻病规范化治疗ORS的发展及低渗ORS的临床应用腹泻是我国的常见病，发病率高

我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示:

我国每年有8.36亿人次患腹泻

腹泻病年发病率约为0.7次／人

5岁以下儿童占3亿人次

年发病率平均为3次/人肖东楼，宋应同，王长鳌，等.我国腹泻病控制规划的现状［J］.中华流行病学杂志，1996,17（5）：296-2982010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF

5岁以下儿童前三位死因1、肺炎（14.1%，107.1万例）2、腹泻（9.9%，75.1万例）3、疟疾（7.4%，56.4万例）LiLiuandHopeLJohnsonetc.Global,regional,andnationalcausesofchildmortality:anupdatedsystematicanalysisfor2010withtimetrendssince2000.Lancet2012;379:2151–61.PublishedOnlineMay11,2012ORS推动了腹泻诊治方案和指南的发展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹泻病控制规划1980年正式实施WHO第一版《腹泻病诊断治疗指南》《中国腹泻病诊断治疗方案》WHO/UNICEF新版《腹泻管理推荐指南》世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻2009年2013年中国《儿童腹泻病治疗原则的专家共识》《中国国家处方集》化学药品与生物制品儿童版197519852002ORSIORSIIORSIII《2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南2014年腹泻病治疗两项成果低渗ORS将钠浓度降至75mmol/L、葡萄糖浓度降至75mmol/L、总渗透压降至245mosm/L，可以减少静脉补液率，减少粪便量和减少呕吐低渗型口服补液盐（ORSIII）补锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2～3个月发生腹泻WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,8-11现状与目标差距甚远目前ORS使用率目前腹泻治疗现状1、过度使用静脉补液2、过多依赖“止泻”药3、抗生素使用不合理等4、禁食中国腹泻病规范化治疗：急需普及ORS的使用“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐Ⅲ”/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的新目标WHO/UNICEF（2013年4月12日）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁目录3腹泻病的治疗原则2腹泻病的诊断1儿童腹泻病诊治现状与目标

儿童腹泻病诊治现状和目标腹泻病的治疗

腹泻病的诊断

总结

总结病程分类急性：<2周迁延性：2周～2个月慢性：>2个月脱水体征眼窝凹陷以及眼睑难以闭合前囟凹陷少泪或无泪口唇干燥皮肤弹性腹部凹陷肢端凉尿少/无尿脱水程度的评估

目录3腹泻病的治疗原则2腹泻病的诊断1儿童腹泻病诊治现状与目标

儿童腹泻病诊治现状和目标

腹泻病的治疗

腹泻病的诊断

总结13预防与治疗脱水继续喂养补锌合理使用抗生素其他治疗腹泻病的家庭治疗《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期腹泻病的治疗腹泻开始即用口服补液盐Ⅲ口服补液-治疗脱水，I,A级证据Oralrehydration

（口服补液）shouldbeusedasfirst-linetherapy

（首选治疗）forthemanagementofchildrenwithAGE:

Whenoralrehydration（口服补液）isnotfeasible,enteralrehydrationbythenasogastricroute（鼻饲管补液）

isaseffectiveifnotbetterthanIVrehydration(I,A).

Enteralrehydration（肠道内补液）

isassociatedwithsignificantlyfewermajoradverseeventsandashorterhospitalstaycomparedwithIVtherapy（静脉补液）

andissuccessfulinmostchildren(I,A).Childrenwhoareabletoreceiveoralrehydrationtherapy(ORT)shouldnotbegivenIVfluids(I,A).

WGO.欧洲儿童急性腹泻临床指南.JPediatrGastroenterolNutr,Vol.46,Suppl.2,May2008.P16WHO前总干事GroHarlemBrundtland博士被全球权威医学专刊--《TheLancet》（中文译名：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一

口服补液盐的循证高度

ORSIII补液及止泻作用机制

------调节肠道水、电解质代谢平衡参考文献:1.DugganC,etal.ScientificRationaleforaChangeintheCompositionofOralRehydrationSolution.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2004;291:2628–31.2.LooDD,ZeuthenT,ChandyG,WrightEM.CotransportofwaterbytheNa+/glucosecotransporter.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:13367-70.ORS独特的钠/葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以携带多达260个水分子进入血液。水的细胞间转运，直接吸收进入血液。低渗透压提高肠道对水的净吸收1.钠糖转运机制2.低渗透压提高肠道对水的净吸收促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体避免刺激肠蠕动，减少排泄量标准ORS与ORSⅢ

----低渗ORS减少了钠和糖的含量，降低了渗透压ORSⅠORSⅡ低渗ORS

成分氯化钠3.5g3.5g2.6g枸橼酸钠--2.9g2.9g碳酸氢钠2.5g----氯化钾1.5g1.5g1.5g无水葡萄糖20g20g13.5g

电解质浓度钠909075钾202020氯808065枸橼酸盐--1010碳酸氢盐10葡萄糖11111175总渗透压311mosm/l311mosm/l245mosm/l张力2/3张2/3张1/2张ORSⅢ治疗轻中度脱水与静脉补液----同样有效、开始治疗更为迅速！73例中度脱水的病毒性腹泻患儿ORT与IVF同样有效：4h时补液成功率和住院率，ORT不逊于IVFORT开始治疗更为迅速中度脱水，ORT更合适ORT口服补液疗法IVF静脉给药Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren:Arandomized,controlledtrial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.--15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天

--分组：接受低渗ORS或标准ORS的治疗

SeokyungHahn,YaeJeankim,PaulGarner.Reducedosmolarityoralrehydrationsolutionfortreatingdehydrationduetodiarrhoeainchildren:systematicreview.BritishMedicalJournal.2001,323:81-5ORSIII与标准ORS比较

---能减少粪便量，减少呕吐率，减少静脉补液率

荟萃分析结论：13个试验：减少粪便量20%6个试验：降低呕吐率30%9个试验：减少静脉补液率33%静脉补液的指征以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐):----休克----脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒----脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时----口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐----严重腹胀或者肠梗阻2014年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南预防脱水用量建议:在每次稀便后补充一定量的ORSⅢ<6个月者，50ml；6个月-2岁者，100ml；2-10岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少；直到腹泻停止患儿腹泻一开始，就需要及时使用ORSⅢ预防脱水母乳喂养儿：应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间混合喂养儿：应在母乳喂养基础上给予ORSⅢ人工喂养儿：补液首选ORSⅢ《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期轻至中度脱水及时应用ORSⅢ纠正脱水用量(ml)=(50～75)mlX体重(kg)，4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORSⅢ以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻[>10-20ml／(kg·h)]②口服补液盐溶液服用量不足③频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期

静脉输液----补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度

----婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况

----一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后3~4h，儿童补液1~2h后)，

即给予ORSIII

鼻饲管补液

----重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液

----转运途中鼻饲点滴补液

----液体采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h)

，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速

度，总量<120ml/kg----q1-2h评估1次脱水情况重度脱水的腹泻《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期继续喂养----调整饮食母乳喂养患儿继续母乳喂养小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间1~2周，腹泻好转后转为原有喂养方式《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期糖源性腹泻

以乳糖不耐受最多见

治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶过敏性腹泻

牛奶过敏较常见

避免食入过敏食物

婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方要素饮食

适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者继续喂养《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期腹泻时锌大量丢失锌对肠黏膜有重要作用缺锌可导致肠绒毛萎缩缺锌可导致肠道双糖酶活性下降锌治疗腹泻的作用补锌能加速肠黏膜再生增加刷状缘酶水平补锌《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期补锌

急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg6个月龄以下，每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期合理使用抗生素

黏液脓血便多为侵袭性细菌感染

根据当地药敏情况经验性地选用抗生素使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养和病原体检测用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药继续随访

《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期合理使用抗生素腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期其他治疗

肠黏膜保护剂微生态疗法补充维生素A抗分泌药物中医治疗采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期腹泻病的家庭治疗四原则适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿口服足够的液体预防脱水补锌继续喂养病情未好转须及时送医院《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期预防注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯提倡母乳喂养积极防治营养不良合理应用抗生素和肾上腺皮质激素轮状病毒疫苗有效《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期WHO对ORSⅢ治疗急性腹泻的评价

“仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”WHO.腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册.

2005目录3腹泻病的治疗原则2腹泻病的诊断1儿童腹泻病诊治现状与目标

儿童腹泻病诊治现状和目标

腹泻病的治疗

腹泻病的诊断

总结总结目前腹泻病的治疗现状与WHO的标准存在差距，需建立规范化

的治疗方案常见儿童腹泻多由病毒所致，水样便不需要使用抗生素预防和治疗脱水是儿童腹泻病治疗最关键的环节，腹泻开始即用ORSⅢWHO建议用ORSⅢ替代标准ORSⅠ、Ⅱ关注患儿营养，继续喂养ThankYou!附录资料:不需要的可以自行删除常见职业病简介

尘肺病一、尘肺病的概念和种类：生产过程中长期吸入生产性粉尘所引起的以肺组织纤维化为主的疾病称尘肺病。1.矽肺2.煤工尘肺3.石墨尘肺4.碳黑尘肺5.石棉肺6.滑石尘肺7.水泥尘肺8.云母尘肺9.陶工尘肺10.铝尘肺11.电焊工尘肺12.铸工尘肺13.根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病二、影响粉尘致病的因素1、粉尘的理化性质，无机粉尘中以游离二氧化硅致纤维化能力最强，游离二氧化硅含量超过10%的粉尘，称为矽尘，是矽肺的致病因素。2、粉尘的浓度和暴露时间。3、粉尘的分散度：即粉尘粒径的大小，粒径越小，分散度越高。4、粉尘的硬度5、粉尘的溶解度、荷电性和爆炸性。三、粉尘的致病机理粉尘的致病机理有脂质过氧化学说，钙离子通道学说，免疫学说等。但无论通过何种机理，都是以下过程空气中的粉尘→经呼吸道进入肺泡→肺泡中的吞噬细胞吞噬矽尘颗粒→尘粒通过不同机制对吞噬细胞发生毒作用→吞噬细胞分泌致纤维化因子→肺组织纤维化→吞噬细胞破裂→释放出矽尘颗粒→矽尘颗粒被另一吞噬细胞吞噬→继续发生毒作用四、尘肺病的临床表现1、症状和体征：早期有咳嗽、咳痰、胸闷气短、胸痛等表现，并进行性加重。但尘肺病人的临床表现与病变程度往往不一致。2、胸部X-线表现：肺间质纤维化的表现3、并发症：最常见的有肺结核、肺源性心脏病、气胸、肺部感染等。:五、尘肺病的诊断:应遵循职业病诊断原则1、有职业病诊断资质的医疗机构中，3名以上有诊断资质的医生集体诊断。2、本人提出职业病诊断申请（可以在户口所在地、工作单位所在地和常住地职业病诊断机构）。3、用人单位提供职业史证明材料、及以往职业卫生检测、健康监护等资料。4、依据国家职业病诊断标准和病人临床表现进行综合分析。汞中毒一、汞的理化特性和接触机会汞常温下呈液体，表面张力大易形成很小的汞珠，易挥发，质量大易沉积在车间空气的底部。遇碘形成碘化汞沉淀。常用与灯具、仪表灯行业。二、汞中毒的机理和临床表现1、中毒机理：空气中的汞通过呼吸道极易吸收进入体内，在体内主要分布于肝脏、中枢圣经系统。汞与细胞内蛋白质上的巯基结合，使含巯基的酶失去活性而发生中毒。2、汞中毒的临床表现：1）口腔炎2）震颤：舌、指尖、眼睑3）易兴奋征三、汞中毒的防治1、改革生产工艺、汞作业车间地面应光滑、并在车间内四周设沟槽、排风扇设在车间的下部、定期用碘对车间进行熏蒸。2、严格的健康监护措施3、治疗：二巯基丙磺酸钠或二巯基丁二酸钠铅中毒铅可通过消化道、呼吸道吸收进入体内，职业接触主要通过呼吸道，生活接触主要通过消化道吸收。铅对神经系统、造血系统、肝脏有毒性作用，尤其是对神经系统和造血系统。

儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。

高铅血症：连续两次静脉血铅水平为100～199mg/L；

铅中毒