糖尿病合并脑血管病变的血糖管理

糖尿病合并心脑血管病变的血糖管理

精选课件中国糖尿病患病人数居

全球第二中国(1.4亿)印度（5000万）美国（3000万）WHO,2014精选课件中国人年龄标化后的糖尿病患病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010;362:1090-101全部男性女性9.7%10.6%8.8%n=46,239人2014年中国的糖尿病患者已达到1亿4千万人，糖耐量异常患者达到2.5亿人，均居全球第一位。精选课件脑血管疾病是我国第二位死亡原因2006年中国卫生事业发展情况统计公报恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡率（1/10万）精选课件糖尿病视网膜病变糖尿病肾病脑卒中心血管疾病脑血管疾病和卒中发生率增高2-4倍美国成人中每年新发24000盲人患者的首位致盲原因每年新发终末期肾病的成人患者中44%是由糖尿病引起每年60%的新发非创伤性截肢患者的首位致残原因每10个糖尿病患者中有8个死于心血管疾病，预期寿命减少5－10年NIDDK,NationalDiabetesStatisticsfactsheet.HHS,NIH,2006.糖尿病周围神经病变糖尿病：一种系统性疾病精选课件糖尿病相关的死亡*21%StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.微血管并发症*37%12%周围血管疾病*43%中风**心肌梗塞*14%*p<0.0001**p=0.0351%HbA1c严格控制血糖减少并发症的发生强化血糖控制达标的意义精选课件UKPDS后续研究：血糖尽早达标带来远期获益

20年干预研究：1977-1997RuryR.Holmanetal.NEnglJMed2008;359:1577-89.10年研究后观察：1997-2007精选课件强化(SU/Ins)vs.常规治疗15%P=0.014心梗危险(致命或非致命心肌梗死/猝死)16%P=0.052A1c尽早达标，10年后持续降低心梗危险RuryR.Holmanetal.NEnglJMed2008;359:1577-89.事件数精选课件中国2型糖尿病综合控制目标9注*：毛细血管血糖精选课件2型糖尿病的病理生理学特征胰岛素分泌不足；胰岛素抵抗；精选课件UKPDS16.Diabetes1995;44:1249-1258-12-10-8-6-4-20246020406080100诊断病程(年)B细胞功能(%)UKPDS:β细胞功能逐渐降低精选课件122型糖尿病高血糖治疗路径12一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗精选课件以往认为胰岛素治疗是糖尿病治疗中最后的壁垒近年来人们逐渐认识到－胰岛素治疗不是2型糖尿病最后别无选择的手段－早期胰岛素强化治疗可使部分新诊断2型糖尿病患者β细胞功能得到一定程度恢复－胰岛素治疗是2型糖尿病患者最有效的治疗方式，可以保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功能的保护、保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生，胰岛素则扮演了极其重要的角色胰岛素治疗观念的改变精选课件PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19888006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰

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率pmol/min生理性胰岛素分泌基础部分不进餐时有基础的胰岛素分泌进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快精选课件2型糖尿病人的胰岛素分泌8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康对照者2型糖尿病患者胰

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率(pmol/min)精选课件短效人胰岛素（生物合成人胰岛素注射液—瓶装/笔芯/特充）中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用维持时间:8小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®R精选课件低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4-12小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®

N中效人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液—N瓶装/笔芯/特充）精选课件预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液—预混30瓶装/笔芯/特充）

双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®30R30%70%＋＝30R精选课件预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液—预混50笔芯）双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®50R50%50%＋＝50R精选课件通过辩别颜色就可以选择诺和灵®的种类

短效诺和灵®R黄色

中效诺和灵®N绿色预混诺和灵®30R红棕色预混诺和灵®50R灰色精选课件胰岛素治疗的里程碑动物胰岛素人胰岛素

胰岛素类似物精选课件为什么要研发胰岛素类似物？皮下注射人胰岛素的时间－作用曲线不能匹配生理需要人胰岛素制剂不能理想地满足基础和餐时胰岛素的需要精选课件传统的强化胰岛素治疗采用短效人胰岛素，

不能模拟生理性胰岛素早相分泌需要餐前30分钟注射低血糖风险较高不能更好控制餐后血糖起效时间延迟(30-60min起效)胰岛素峰值低(2-4h达高峰)作用持续时间长(持续6-8h)MudaliarSR,etal.DiabetesCare1999;22:1501-15065004003000100200血浆胰岛素浓度（pmol/L）10234时间（小时）生理性餐时胰岛素分泌皮下注射短效人胰岛素曲线吸收缓慢不能模拟餐后高峰回落慢增加低血糖风险精选课件ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐这是诺和锐的分子结构图,它是由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而形成的生物合成的人胰岛素类似物。精选课件诺和锐®诺和锐含有门冬胰岛素，是一速效胰岛素类似物，也是第一个在中国上市的胰岛素类似物。与可溶性人胰岛素相比，具有注射后迅速解离为单体、迅速发挥降糖作用的优点。它具有更快、更强、更方便的特点：更快：快速吸收，快速达峰，快速恢复基础状态更强：更好地控制餐后血糖，并能长期控制糖化血红蛋白水平更方便：餐时或餐后立即注射，均可良好地控制血糖诺和锐是FDA批准的第一个泵用胰岛素类似物精选课件胰岛素作用时间*Glucose-loweringactionafterscinjection.精选课件诺和锐®：更好模拟胰岛素早相分泌010203040506070060009001200150018002100240003000600胰岛素(mU/L)正常人胰岛素皮下注射门冬胰岛素+NPH进餐晚餐NPH早餐午餐时间Polonsky,etal.JClinInvest1988;81(2):442-8LindholmA,etal.ClinPharmacokinet2001;49(9):641-649精选课件28诺和灵®50R和诺和锐®50产品说明书.YangWY.ChinaMedicalTribune.2012Apr19：C14.人胰岛素50R相比人胰岛素50R，

诺和锐®

50起效更快、峰浓度回落更迅速精选课件LVM-2014-2诺和平®

－基础胰岛素的安心之选1.KingAB.DiabetesObesMetab.2009;11(1):69-712.Philis-TsimikasA,etal.ClinTher.2006;28(10):1569-813.PapaG,etal.Gitdiabetolmetab2011;31:192-1984.AdaptedfromRosenstock,etal.20085.HeiseT,etal.Diabetes.2004;53(6):1614-16206.诺和平®说明书

精选课件ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸诺和平®的分子结构诺和平®

去掉了B30的苏氨酸，在B29的赖氨酸上连接了十四碳的脂肪酸侧链.des-threonine

B30myristilated

=detemirKarsholm

&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.稀释毛细血管内皮下组织

2聚体10–5M6聚体10–3M单体10–8M血浆白蛋白结合毛细血管内膜中性澄清液PH=7.4诺和平®在血液中6聚体的稳定性双6聚体的形成白蛋白的结合诺和平®的作用机制诺和锐®30的组成

30%30%NPH预混人胰岛素30/7030%鱼精蛋白结合的结晶门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素预混混悬液:30%可溶性人胰岛素诺和锐®30精选课件双相胰岛素释放的概念生理胰岛素模式:基础胰岛素餐时相关的胰岛素生理胰岛素作用模式精蛋白晶体化的门冬氨酸胰岛素快速胰岛素类似物和基础胰岛素一起提供生理的胰岛素替代治疗诺和锐（门冬氨酸胰岛素）预混胰岛素类似物如

诺和锐®30可以替代餐时相关胰岛素和基础胰岛素诺和锐®30精选课件诺和锐®30和人胰岛素30R

药代动力学比较

精选课件诺和锐®

30：

改善早相，更好模拟生理性胰岛素分泌峰值更高、起效更快，更好控制餐后血糖速效部分回落更快，同时与中效部分叠加更少，低血糖发生率更低全天时间(小时)血浆胰岛素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00诺和锐30人胰岛素30R精选课件诺和锐®

30更好控制餐后血糖BoehmBO,etal.DiabetMed.2002;19:393-9.02:00睡前前后晚餐前后午餐前后早餐*血糖(mmol/L)*0101286**诺和锐®30预混人胰岛素n=294*p<0.05精选课件诺和锐®30的药代学与药效学特点吸收快---较人胰岛素30R起效快50%峰值高---较人胰岛素30R高50%具有更快更强的降糖作用，利于餐后血糖的控制与人胰岛素30R相比基础胰岛素作用时间相似JacobsenLetal.EurJClinPharm2000;56:399–403WeyerCetal.DiabetesCare1997;10:1612–1614精选课件诺和锐®

30降低低血糖发生率重度低血糖1夜间低血糖2024681012第一年第二年至少发生一次重度低血糖患者的比例（%）NSp=0.04人胰岛素30R诺和锐®30诺和锐®30人胰岛素30Rp=0.0021.5012345夜间低血糖事件/患者/年**夜间：00:00-08:00Boehmetal.EuropeanJournalofInternalMedicine15(2004)496–502McNallyetal,DiabetesCare2007,30:1044–1048精选课件诺和锐®

30邻餐注射，灵活方便诺和锐®30产品说明书诺和锐®30可邻餐注射，无需等待，方便患者使用，提高患者依从性和生活质量精选课件聚焦胰岛素治疗：

《指南》对胰岛素治疗方案的推荐口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案精选课件适时起始胰岛素治疗T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。精选课件2007《中国糖尿病防治指南》：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起始治疗方案被推荐2013《中国糖尿病防治指南》：

-两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素

或每日1-2次预混胰岛素。

-胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素

和餐时胰岛素两部分的补充。精选课件胰岛素类似物被推荐精选课件诺和锐®

30起始治疗方案推荐UnnikishnanAGetal.IntJClinPract.2009;63(11):1571-1577精选课件简单的胰岛素转换方案精选课件适时开始胰岛素强化治疗《中国糖尿病防