血液净化在急诊医学中的应用

血液净化的临床应用2013.5.28范县1精选课件血液净化技术范畴血液透析-AHD、BHD血液滤过-在线和非在线法血液透析滤过-在线和非在线法血液灌流-特异和非特异法血浆置换-单膜和双膜吸附疗法-物理、化学、免疫去脂疗法-肝素沉淀法、免疫吸附法、DALI、葡聚糖吸附柱腹膜透析-IPD、APD、CCPD、CAPD连续肾脏替代治疗2精选课件血液净化技术基本原理

原理

连续治疗间断治疗

弥散

C-AV/VV-HD单纯透析(HD)

对流

C-AV/VV-HF血液滤过SUF单纯超滤

弥散＋对流C-AV/VV-HDF

血液透析滤过

吸附高通量膜3精选课件血液透析

水电解质尿素、肌肝AV

透析液血液血液透析示意图排除废物和水分4精选课件HD在急症中主要用于治疗急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）（巴比妥类、镇静药、醇类、溴化物和某些抗生素）中毒药物过量肝昏迷酒精中毒5精选课件血液滤过（HF）原理置换液300ml/min30ml/min（再吸收）33ml/min（滤过）血液6精选课件血液滤过（HF）

HF是通过对流传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故HF时内环境稳定，对心血管功能影响小。

滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受。

HF净化效率高,可清除中分子和大分子物质。HF比HD更适用于重症急性肾衰、心肌病变导致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒及药物过量和ARDS。7精选课件

血液灌流（HP）原理炭肾（吸附）8精选课件

1、排毒：HP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物：包括外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、DDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTH、胆红质、氨、内毒素）。2、与透析并用，增加疗效。血液灌流应用9精选课件

3、肝昏迷HP可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治疗者存活率10-15%。10精选课件4、治疗甲状腺危象血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。HP可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。11精选课件5、流行性出血热HP可以调节人体免疫功能，吸附免疫复合物，改善机体代谢过程。国内王氏报道，用HP治疗12例流行性出血热导致的急性肾衰，HP后患者血清免疫复合物水平明显下降，11例肾功恢复。12精选课件血浆置换（PE）技术新鲜冰冻血浆13精选课件血浆置换原理PE原理

清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体,循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症

清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞因子等。

恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。

恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。14精选课件置换液新鲜血浆；新鲜冰冻血浆；5％人血白蛋白乳酸林格氏液等；706代血浆15精选课件PE在急症中应用服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白结合率高、时间长、经过常规抢救无效、生命体征严重障碍者；

急进性肾炎、Goodpasture’综合症、急性排异、溶血性尿毒症综合症（HUS）。

重症肌无力危象、Guillan-Barre’s综合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。

16精选课件血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、输血后紫癜、妊娠Rh致敏溶血（包括输Rh阴性血）。肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能排出而与蛋白结合率高的药物）。糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。甲状腺危象、天疱疮。支气管哮喘。感染和化脓性疾病。17精选课件PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔氏报道，治疗14例（平均受累器官5.5）严重多脏衰，治愈率64％。作者认为PE可以清除内毒素、中分子物质、炎症介质、细胞因子、氧自由基等，以及可以调节免疫系统功能.

18精选课件CRRT（连续肾脏替代治疗）技术

0～8000ml/hr0~6000ml/h19精选课件弥散

弥散与对流溶液透析－－弥散＋对流滤过－－对流透析滤过－弥散＋对流吸附

血浆渗透压变化大

血浆渗透压变化小水溶质对流浓度梯度压力梯度20精选课件CRRT与IHD的区别

优点缺点连续替代治疗

更具有生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高缓慢超滤循环内凝血几率高清除炎症介质置导管风险、低体温,低磷间断替代治疗

应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大21精选课件IHD治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受IHD，甚至加重病情，但可以进行CRRT。CRRT血流动力学稳定，对心功能影响少。

CRRT治疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防止发生MODS.1.CRRT血液动力学稳定

CRRT的优点22精选课件

血浆渗透压对体水分布的影响ICF（2／3）

TBW（BW0.55）ECF（1／3）

脑水肺水腔隙积液组织间液

血浆水晶体压晶体压＋胶体压晶体渗透物质：电解质、BUN、肌酐、糖等。

血晶体压血晶体压脑水肿肺水肿积液水肿23精选课件2.CRRT溶质清除率高

IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT尿素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。

研究显示，每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相

同溶质清除率。

若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周

每天IHD6～8小时通常达到的KT/V。

CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子量物质清除高于弥散效果。

用血浆

2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行

CRRT，2-MG下降率可达40～60%，而低通量膜IHD

几乎不能

清除2-MG。24精选课件3.

CRRT加快急性衰竭的恢复

IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，而CRRT治疗很少引起低血压。

Manns等研究指出，危重ARF，IHD治疗CCr下降

25％，CRRT仅下

降7％；尿量前者下降50％,后者10％；FNa前者下降46％，后者12％。

肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾脏低灌注，加

重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰恢复。

Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活化并浸润到肾

实质中，对缺血的肾脏有明显的负面影响，使GFR下降。

有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARF模型进行透析，肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。25精选课件

4.CRRT有较好的生物相容性

CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容性不好，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应，引发导致MODS。通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害。26精选课件

5.

CRRT清除炎症介质

研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调节作用。作者发现HF可以从SIRS患者中排除IL-1、IL-8,

C3a碎片

和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。

在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单个核细胞产生TNF，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除各种介质，有重要临床意义。

近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重

ARF患者存活率，从而支持上述观点。27精选课件

6CRRT对免疫系统的影响近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎症介质产生增加，免疫反应过度；随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能（LHA-DR）也低下。在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质，有利于病情改善。后期应用CRRT虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子（IL-10）略有下降。表明CRRT既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状态。28精选课件

7.CRRT改善组织氧代谢

MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生理因素，假设过度氧供应（DO2）可以改善危重患者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患者暂时增加氧供应，其VO2并不总是能改善，而用儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VO2。败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的体液介质。29精选课件8.CRRT提供充分的营养支持

IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故影响蛋白质的摄取。ARF患者DPI至少1.0g/d.kg，IHD是难以达到，行CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入量，可达氮正平衡。据报告，尽管DPI>2g/d.kg，CRRT治疗也可使血浆氮质水平达到可接受的水平。研究表明，未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患者，能量摄取与消耗的比例为73.3＋／－14.7%，而接收CRRT治疗时，其比例为111.2＋／－16.3%(P<0.05)，证明MODS用CRRT治疗营养状态可以明显改善。30精选课件9.CRRT保持水电平衡

危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治疗时间短，除水困难，难以达到。

而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果，并伴

有较好的血流动力学稳定性。对ICU患者也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸硷状态。31精选课件三

连续性肾脏替代疗法临床应用适应证：1.ARF2.ARF伴有

SIRS、MODS、心衰、脑水肿3.非肾脏疾病32精选课件连续性肾脏替代疗法临床应用1.急性肾功能衰竭(2)急性肾衰伴心血管功能衰竭(3)急性肾衰伴脑水肿(4)急性肾衰伴高分解代谢

33精选课件1.急性肾功能衰竭(1)急性肾衰合伴多器官功能衰竭

ARF伴脏器功能衰竭数与死亡率关系脏器衰竭数例数死亡例数病死率(%)13712.72241356.53251560.0410880.05441006100

[中华内科杂志，1999，12：804]34精选课件本组总死亡率59.4%，主要是CRRT发挥了作用：溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定；溶质清除率高(CVVH)，对流和吸附细胞因子和炎症介质；不限制液体入量，保证质量的需要；充分的供给营养；35精选课件

不同净化方法对ARF合并多脏衰的质量效果例数净化方法治疗时间超滤量(L/d)低血压死亡率11CAVH24h6-12.2072.7%7CVVH24h12-17057.1%5日间HDF8-12h6-8240.0%

三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭2、3、4脏器者，死亡率分别为25%、50%、100%。累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为100％、80％、66.6％、60％和45.5％。

[中华肾脏病杂志，1998，5：307]36精选课件丁峰等用HVHF治疗13例多脏器功能衰竭综合征（MODS），9例治疗前需用升压药维持血压，治疗30’后平均动脉压显著上升，心率显著下降；治疗12hr后，血浆IL-1、TNF-水平有显著下降。作者认为，HVHF能清除大量的细胞因子，改善血压动力学参数，可用于MODS的治疗。

HVHF治疗多脏衰37精选课件作者研究对象CRRT方法结果20例CPB患儿HVHF(7-9L/h)出血减少,肺泡-动脉

零超滤氧浓度梯度降低2.306危重患者HVHF(4L/h)提高低动力型的心脏指数，

MAP,CO;提高高动力型

PVR,减少多巴胺剂量

20例休克,心衰HVHF(35L/8h)11例CI/pH/氧饱和度提高,

去甲肾上腺素剂量减少。11例休克,MODSHVHF(48L/8h)升压药减少,毒素水

平下降注：1：Journuis；2：Ouddemans-van；3：Honore；4：Cole

HVHF的临床研究38精选课件在重症ARF的器官衰竭中最多见的是心血管系统，或

源于原来具有或继发于脓毒症或SIRS。在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由

间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时，

将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺

水肿。IHD时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水

分由细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管再

充盈，加重肺水肿。(2)急性肾衰伴心血管功能衰竭39精选课件对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量，静脉和动

脉血管收缩，血管床减少，使前负荷和血压增加。而IHD本身可以导致这些代偿机制失败，其原因可能由于醋酸

盐使血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管舒张介质，

或有还不能完全阐明的与弥散相关的因素。在微循环内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也

影响再充盈。体内产生的异常病理生理介质，进一步损伤这种

代偿机制。危重患者常伴有全身炎症(inflammation)反应，导致血管渗透

性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能，40精选课件CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎症介质，改善心功能。总之，多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的

负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休

克和严重水超负荷状态下，也有较好的血流动力学耐

受性。此外，CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的清除

参数，很快改善患者血流动力学状态。41精选课件(3)急性肾衰伴脑水肿

HD中产生的失衡综合征特点是神经系统异常，表现少

动、头痛，抽搐、昏迷甚至死亡。其机制是脑水含量增加，由于快速HD中血浆渗透压下降或脑内酸中毒使颅压增加。Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而在持续血液滤过时，脑水保持稳定。事先存在继发于出血、代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手

术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高。CRRT使血浆渗透压缓慢下降，因此可防止透析失衡综合征。改善血流动力学稳定性，可进一步保护脑灌注压，这就是肾衰和有脑水肿的患者，应该选用CRRT治疗的理由。42精选课件

(4)急性肾衰伴高分解代谢

ARF时高分解代谢需要补充足够的热量和蛋白质，因此

要输入大量液体。在IHD时，由于血流动力学不稳定，难以达到液体平衡，需要限制液体，否则发生水肿。CRRT可以安全和充分的控制液体，能接受全部TPN营养

所需剂量。ARF患者高分解代谢状态，需要足够的排除氮质代谢产物，CAVH不能充分的控制氮质血症，而滤过与透析相结合的CVVHDF可以使尿素清除率增加20~50ml/min。近来有证据表明，充分控制氮质血症，可以影响ARF的

预后。用KT/V表示透析充分性，对同样的KT/V值，CRRT比IHD有较好的营养状态。43精选课件当体内不同间隙的溶质处于平衡状态，增加溶质排除，若体内溶质分布容积接近总体水时，增加溶质排除量。在IHD中，血溶质浓度下降，体内腔隙溶质浓度梯度加

大，使溶质量排除量减少，而IHD治疗后血浆溶质浓

度反跳，这是由于溶质从周围间隙到中心间隙重新分

布的结果。在危重患者，由于局部循环分布异常，而加重了治疗

后的溶质浓度反跳。几个临床研究证明，用CRRT可

以达到极好的控制代谢异常状态。44精选课件

肾脏替代疗法非肾病指征SIRS和脓毒症ARDS心脏术后挤压综合征乳酸性酸中毒慢性心衰肝衰竭急性胰腺炎药物和毒物中毒

急性肺损伤

急性高热45精选课件1.全身炎症反应综合征和脓毒症CRRT治疗SIRS和脓毒症的机理：对内环境的影响排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；纠正代谢紊乱和血气参数异常；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。46精选课件对免疫系统的影响预防脓毒症相关的免疫麻痹状态；改善单核细胞表面MHCII和CD14表达的抑制状态；改善多形核细胞的呼吸爆炸和吞噬能力；减轻细菌肠内移位和内毒素血症。47精选课件

TNF、细胞因子心肌抑制因子花生四烯酸代谢产物:白三烯、PGE2、TXA2血小板活化因子（PAF）

一氧化氮白细胞－内皮细胞表面黏附因子内啡肽激活的血浆因子：补体C3、凝血因子、激肽内皮素-12对细胞因子和炎症介质的影响48精选课件通过CRRT可以从体外循环排除炎症介质，改善脓毒症和SIRS预后。尽管滤过膜吸附也可以排除介质，但是膜很快就达到饱和。大多

数炎症介质半衰期很短和可以内源性清除，所以体外排除是有限

的。在很多非对照临床试验中已证实，体外循环能排除几种炎症介质包括促炎症因子、补体系统活化产物、花生四烯酸代谢产物等一些促/抗炎症介质很重要，它们的双向作用取决血浓度和疾病的时相。49精选课件近来两个对照临床研究，没有证明HF对TNF和IL-6

血浆水平的影响，但用高容量HF可以增加清除率，经

常更换滤器，可以增加膜对介质的吸附。血液滤过对低动力型动物试验表明，50％改善存活

率，心肌功能改善归因于排除了心肌抑制物质。当用高滤过率时，益处更明显，提示依靠对流排除

溶质。非对照的临床试验报道，CRRT有显著的血流动力学和呼吸稳定性，有时可以改善病情。50精选课件

2.成人呼吸困难综合征

已经阐明排除炎症介质可以改善ARDS预后。对ARDS用HD和CRRT随机治疗，提示HF可以改善

存活率，而血气参数变化比对照组更好。排除大量血管外肺水（EVLW）是HF有益于ARDS的

另一个机制。用油诱导的狗肺水肿模型，对比速尿和HF，发现用HF的动物肺水大量减少。然而两种治疗引起PaO2增

加相同，心输出量（CO）下降也相似。