宋现涛-ACS抗血小板治疗与消化道出血

基于流调数据及循证证据：指南一致推荐，

所有ACS应给予至少12个月双联抗血小板治疗UA/NSTEMI指南PCI指南ACCF/AHA:UA/NSTEMI指南ESC:UA/NSTEMI指南PCI指南中国:中华心血管病杂志.2012;40(4):271-7.

JAmCollCardiol.2012;60(7):645-81.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.Circulation.2013;127(4):e362-425.2011年2012年UA/NSTEMI指南ACCF/AHA:EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.Circulation.2011;123(18):e426-579.Circulation.2011;124(23):e574-651.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367.STEMI指南ESC:

2011-2014ACS诊疗指南更新2013年STEMI指南ACCF/AHA:2014年现在是1页\一共有73页\编辑于星期三现在是2页\一共有73页\编辑于星期三抗血小板药物治疗现状抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志.2013;52:264-270美国服用阿司匹林的患者约为5000万每年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万中国：因PCI接受双重抗血小板治疗的患者2005年登记数量为10万2008年为16万2013年超过40万现在是3页\一共有73页\编辑于星期三抗血小板治疗相关出血：越来越受临床关注现在是4页\一共有73页\编辑于星期三消化道出血显著增加ACS患者早、远期不良结局30天事件发生率消化道出血是1年死亡、缺血事件的强独立预测因子NikolskyE,StoneGW,KirtaneAJ,etal.JAmCollCardiol.2009;54(14):1293-302.现在是5页\一共有73页\编辑于星期三如何预防消化道出血抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗？推荐治疗流程现在是6页\一共有73页\编辑于星期三如何预防消化道出血抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗？推荐治疗流程现在是7页\一共有73页\编辑于星期三荟萃分析显示：阿司匹林可使消化道损伤危险增加2-4倍和安慰剂相比阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关中华心血管病杂志2007;35:295-304.抗血小板药物的消化道不良反应现在是8页\一共有73页\编辑于星期三阿司匹林与氯吡格雷联合应用消化道出血风险增加非ASA的NSAIDs氯吡格雷ASA100mg/d2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例1。几项临床研究均证实：当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用一种抗血小板药物，其风险增加2-3倍21.LanasAetal.Riskofuppergastrointestinalulcerbleedingassociatedwithselectivecyclo-oxygenase-2inhibitors,traditionalnon-aspirinnon-steroidalanti-inflammatorydrugs,aspirinandcombinations.Gut.2006;55:1731–8.2.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志.2013;52:264-270UGIB的调整后相对危险比现在是9页\一共有73页\编辑于星期三阿司匹林致消化道损伤的机制阿司匹林：局部作用：对消化道粘膜有直接刺激作用在胃内使白三烯等细胞毒性物质释放增多，刺激、损伤胃、肠粘膜屏障全身作用：使环氧化酶（COX）活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制COX-1、COX-2活性，使前列腺素（PG）生成减少PG主要调控胃肠道血流和粘膜功能抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）现在是10页\一共有73页\编辑于星期三氯吡格雷致消化道损伤的机制不直接损伤消化道粘膜抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，阻断新生血管生成和影响溃疡愈合加重已存在的胃肠道粘膜损伤包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌（Hp）感染导致的消化道损伤抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）现在是11页\一共有73页\编辑于星期三如何预防消化道出血抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗？推荐治疗流程现在是12页\一共有73页\编辑于星期三抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现

阿司匹林的不良反应以消化系统为主，上消化道损伤更常见，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发出血及穿孔双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）现在是13页\一共有73页\编辑于星期三抗血小板药物出血发生比例Sino-GRACE研究：2001-2007年，12家中心入选的3807例ACS患者，住院期间发生出血57例（1.49%）现在是14页\一共有73页\编辑于星期三胃镜下抗血小板药物的消化道损伤阿司匹林氯吡咯雷现在是15页\一共有73页\编辑于星期三抗血小板药物所致的消化道损伤的特点发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但消化道损伤风险却随剂量加大而明显增加与剂型的关系：从机制上看，阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃粘膜的直接损伤作用小，但目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据现在是16页\一共有73页\编辑于星期三服药前3个月是高发期，应密切关注消化道副作用Lanasetal.Gut2006;55:1731-8上消化道出血的相对危险度阿司匹林服用时间现在是17页\一共有73页\编辑于星期三如何预防消化道出血抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗？推荐治疗流程现在是18页\一共有73页\编辑于星期三变量经校正的比值比P值年龄(每10岁递增)1.220.0002女性1.360.0116肾功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014仅用GPIIb/IIIa拮抗剂介入治疗1.862.24<0.001<0.0001Moscucci.EurHeartJ2003;24:1815影响出血的因素非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量分析现在是19页\一共有73页\编辑于星期三识别消化道损伤的高危人群年龄≥65岁既往消化道溃疡、出血病史双联抗血小板治疗合用抗凝药物合用NSAIDs或糖皮质激素HP感染、吸烟、饮酒等抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）现在是20页\一共有73页\编辑于星期三如何预防消化道出血抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗？推荐治疗流程现在是21页\一共有73页\编辑于星期三抗血小板药物可致消化道损伤

中高危人群应联合PPI进行防治BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志.2009:48(7):607-11.对已存在溃疡的患者其他：对既往无溃疡的患者局部+全身损伤促进溃疡形成无直接损伤作用阿司匹林直接刺激消化道粘膜破坏胃黏膜的疏水保护屏障抑制环氧化酶(COX)，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜修复肯定延缓愈合抑制血小板聚集，可能抑制内皮生长因子，影响溃疡的愈合可能延缓愈合如氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛现在是22页\一共有73页\编辑于星期三胃内PH对凝血机制的影响抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶PH升高稳定已形成的血痂血小板聚集率增加PH>6止血李岩，中国使用内科杂志2000；20（1）：15-17现在是23页\一共有73页\编辑于星期三PPI在消化性溃疡出血治疗中的地位与疗效中华内科杂志编委会.中华内科杂志2009;48(10):891-894.强效持久抑酸，快速促进血小板聚集卓越疗效经众多临床研究验证PPI强效持久抑酸，快速提高胃内pH值有效促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡现在是24页\一共有73页\编辑于星期三GreenspoonJ,etal.GastroenterolClinNAm2010;39:419-432.0.530.460.59有利于PPI有利于对照组死亡率(9*)再出血(19*)手术需求(17*)*研究数量风险比(95%CI)消化性溃疡患者采用PPI制剂治疗，评估30天临床结局研究表明，消化性溃疡患者采用PPI治疗患者死亡率降低47%，再出血率降低54%，手术需求降低41%荟萃分析：

PPI治疗有效改善消化性溃疡患者临床结局现在是25页\一共有73页\编辑于星期三抗血小板药物与PPI联用质子泵抑制剂(PPI)预防消化道损伤的首选药物影响抗血小板治疗疗效？易导致消化道损伤或愈合延迟显著降低CV事件、死亡抗血小板药物奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛黄金搭档？现在是26页\一共有73页\编辑于星期三2008年首次报道：

联用奥美拉唑显著降低氯吡格雷抗血小板作用第1天，两组平均PRI*(血小板反应指数)值无显著差异(P=NS)；第7天，奥美拉唑组平均PRI值显著高于安慰剂组(51.4%vs.39.8%,P<0.0001)。联用奥美拉唑对氯吡格雷反应不佳*的OR值为4.31(2.0-9.2)。GilardM,ArnaudB,CornilyJC,etal.JAmCollCardiol.2008;51(3):256-60.OCLA研究，为一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入ASA+氯吡格雷双联治疗的冠脉支架术后患者124例，随机给予奥美拉唑或安慰剂共7天。于第1天、第7天通过VASP方法检测血小板功能。*氯吡格雷反应佳定义为PRI<50%，反应不佳为PRI>50%(n=60)(n=64)现在是27页\一共有73页\编辑于星期三药物相互作用引发抗血小板治疗争鸣201020082013现在是28页\一共有73页\编辑于星期三ADP受体(P2RY12)各种影响细胞色素P450(CYP2C19)代谢氯吡格雷活性代谢产物生成减少血小板聚集率心血管事件率ABCB1调控药物吸收分布肝脏细胞色素P450代谢酶

(CYP3A4,CYP2C19)氯吡格雷的反应多样性－多因素共同作用PPICYP2C19TakenfromSimonetal.NEJM2009;360:363-75现在是29页\一共有73页\编辑于星期三2010年对氯吡格雷&PPI临床证据的系统回顾

已发表的临床研究结论存在分歧LimaJP,BrophyJM.BMCMed.2010;8:81.联用PPI会影响氯吡格雷心血管保护作用联用PPI不会影响氯吡格雷心血管保护作用PMHo,etal.2009Juurlink,etal.2009Aubert,etal.2008Dunn,etal.2008……COGENT研究2010

TRITON-TIMI38亚组分析2010

Ray,etal.2010

Gaspar,etal.2009

……现在是30页\一共有73页\编辑于星期三系统回顾：PPI可降低氯吡格雷抗血小板作用，但是否影响临床结局尚存在争议血小板功能检测研究FocksJJ,BrouwerMA,vanOijenMG,etal.Heart.2013;99(8):520-7.临床研究：

ACS或稳定性冠心病行支架置入者对象研究设计研究数量nPPI显著降低氯吡格雷抗血小板作用*健康受试者随机对照96(67%)前瞻性11(100%)总体107(70%)患者随机对照52(40%)析因分析22(100%)观察性117(64%)总体1811(61%)*经至少一项血小板功能检测

PPI与氯吡格雷联用的结果研究数量死亡MIMACE总体232525对临床事件无显著影响17(74%)14(56%)13(52%)临床事件风险显著降低1(4%)--HR值0.68临床事件风险显著增加5(22%)11(44%)12(48%)HR值1.50-2.631.19-4.581.20-4.58现在是31页\一共有73页\编辑于星期三如何预防消化道出血抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗？推荐治疗流程现在是32页\一共有73页\编辑于星期三合理选择抗血小板药物，积极规避出血风险新型P2Y12抑制剂：相比氯吡格雷，出血风险有不同程度升高ACS患者需实现出血与缺血的平衡相比无预处理/安慰剂疗效终点安全终点PCI预处理者1(荟萃分析)主要心脏事件：RRR=23%(p<0.001)大出血无显著差异(p=0.18)非血运重建者2(CLARITY)2-8天动脉闭塞/死亡/再梗：RRR=36%(p<0.001)大或小出血和颅内出血无显著差异(p>0.05)NSTEACS患者3(CURE)12个月心血管死亡/非致死心梗/卒中：RRR=20%(p<0.001)危及生命出血或出血导致死亡无显著升高(p>0.05)STEMI患者4(PCI-CLARITY)30天心血管死亡/再梗/卒中：RRR=46%(p=0.008)大或小出血无显著差异(p>0.05)中国STEMI患者5(COMMIT)28天死亡：RRR=7%(p=0.03)28天死亡/再梗/卒中：RRR=9%(p=0.002)无论总体或年龄≥70岁或接受溶栓治疗者：致命性、输血或颅内出血均无显著差异(p>0.05)氯吡格雷

相比氯吡格雷疗效终点安全终点计划行PCI者6(TRITONTIMI38)15个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中：RRR=19%(p<0.001)非CABG相关TIMI大出血：RRI=32%(p=0.03)非血运重建者7(TRILOGY)30个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中无显著差异(p=0.21)GUSTO定义严重或危及生命出血、TIMI大出血无显著差异<75岁患者TIMI大或小出血：RRI=54%(p=0.02)ACS患者8(PLATO)12个月血管性死亡/心梗/卒中：RRR=16%(p<0.001)PLATO定义大出血无显著差异致死性颅内出血发生率增加10倍(p=0.02)非CABG相关大出血：RRI=19-25%(p=0.03)普拉格雷替格瑞洛Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.SabatineMS,CannonCP,GibsonM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.TheCUREtrialinvestigators.NEnglJMed.2001,345:494-502.SabatineMS,CannonCP,GibsonM,etal.JAMA.2005;294:1224-32.COMMITcollaborativegroup.Lancet2005;366:1607-21.WiviottSD,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed,2007,357(20):2001-15.RoeMT,ArmstrongPW,FoxKAA,etal.NEnglJMed,2012,367(14):1297-309.WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.NEnglJMede,2009,361(11):1045-57.RRR=相对风险降低，RRI=相对风险增加现在是33页\一共有73页\编辑于星期三新型抗血小板药物可能面临的情况血栓事件↓↓消化道损伤/出血↑↑联用PPI是否影响新药疗效及临床结局？普拉格雷(CYP2C19酶等)替格瑞洛现在是34页\一共有73页\编辑于星期三氯吡格雷或普拉格雷治疗患者，

应用PPI与3天和30天时事件危险无相关性TRITON-TIMI38研究根据PPI应用分层，4529例患者3天和30天时结局现在是35页\一共有73页\编辑于星期三TRITONTIMI38研究亚组分析：加用PPI对氯吡格雷的临床益处无显著影响无药物间相互作用！Lancet2009，374:989-97无药物间相互作用！临床启示尽管来自体内的体外血小板功能研究与相应临床事件风险息息相关，然而软终点并不能代替临床事件。“对于当临床存在处方PPI适应症的氯吡格雷治疗患者，刻意避免处方PPI的情况，当前的研究结果并不予以支持。”现在是36页\一共有73页\编辑于星期三PLATO研究：PPI与替格瑞洛无相互作用？最新PLATO研究显示：不论替格瑞洛或氯吡格雷，联用PPI导致的总体事件上升两组无显著差异GoodmanSG,ClareR,PieperKS,etal.Circulation.2012;125(8):978-986.中位随访时间358天PPI包括奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑未校正倾向校正未校正倾向校正氯吡格雷替格瑞洛现在是37页\一共有73页\编辑于星期三PLATO研究：联用非PPI类胃肠道药物

对终点事件的影响与PPI相似相比于总体PPI或各种PPI(包括奥美拉唑)，氯吡格雷和替格瑞洛两组中，联用非PPI类胃肠道药物对主要缺血事件的影响均无显著差异而两组中无胃肠道治疗者的主要缺血事件显著低于联用PPI者GoodmanSG,ClareR,PieperKS,etal.Circulation.2012;125(8):978-986.CV死亡/MI/卒中PPI&非PPI类胃肠道药物(如H2RA)氯吡格雷(n=881)替格瑞洛(n=945)0.98(0.79-1.23)0.89(0.73-1.10)PPI&无胃肠道治疗氯吡格雷(n=5140)替格瑞洛(n=5096)1.29(1.12-1.49)1.30(1.14-1.49)现在是38页\一共有73页\编辑于星期三联用PPI的风险随时间延长而增加现在是39页\一共有73页\编辑于星期三如何预防消化道出血抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非

新型抗血小板药物与消化道损伤

所有PPI都是一样的吗？推荐治疗流程现在是40页\一共有73页\编辑于星期三目前临床常用的PPI包括奥美拉唑(O)、兰索拉唑(L)、泮托拉唑(P)、雷贝拉唑(R)、埃索美拉唑(E)5种PPI主要经由CYP2C19、CYP3A4及CYP2C9三种肝脏细胞色素P450酶进行代谢。既往研究报道5种PPI对肝酶的抑制强度：CYP2C19：O=E>L>R>PCYP3A4：P>O>E>R>LCYP2C9：P>O>L>R>E不同PPI的肝酶代谢特性LiXQ,AnderssonTB,AhlströmM,etal.DrugMetabDispos.2004;32(8):821-7.FockKM,AngTL,BeeLC,etal.ClinPharmacokinet.2008;47(1):1-6.TantryUS,KereiakesDJ,GurbelPA.JAmCollCardiolIntv.2011;4:365-80.现在是41页\一共有73页\编辑于星期三不同PPI的代谢42奥美拉唑雷贝拉唑CYP2C19CYP3A4兰索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑转硫基旁路代谢CYP2C19硫醚复合物非酶途径CYP2C9现在是42页\一共有73页\编辑于星期三现在是43页\一共有73页\编辑于星期三进一步药理研究：

奥美拉唑较其他PPI对氯吡格雷的影响更显著SibbingD,MorathT,StegherrJ,etal.ThrombHaemost2009;101(4):714-9.纳入拟行冠脉造影并接受氯吡格雷治疗者1000例，其中26.8%在行血小板功能检测时有联合PPI治疗。现在是44页\一共有73页\编辑于星期三药代动力学研究：奥美拉唑显著抑制氯吡格雷抗血小板作用AngiolilloDJetal.ClinPharmacolTher2011;89:65–74.P<0.0001P=0.3319氯吡格雷与奥美拉唑或泮托拉唑合用，与单用氯吡格雷相比较奥美拉唑泮托拉唑现在是45页\一共有73页\编辑于星期三台湾人群大规模研究：

仅联用奥美拉唑与ACS再入院事件相关总体分析，氯吡格雷与PPIs联用对ACS再入院风险无显著影响(校正HR=1.052,P=0.214)。不同种类PPI分析：仅联用奥美拉唑可导致ACS再入院风险增高(校正HR=1.226,P=0.004)；联用埃索美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及兰索拉唑，均不增加风险。LinCF,

ShenLJ,

WuFL,

etal.BrJClinPharmacol.

2012;74(5):824-34.为一项回顾性队列研究，纳入新入院并处方氯吡格雷的ACS患者(n=37099)，以1:1行倾向值匹配分析(各组n=5173)。观察因ACS再入院事件。校正HR(95%CI)总体分析仅用氯吡格雷氯吡格雷+PPIs亚组分析+奥美拉唑+雷贝拉唑+泮托拉唑+埃索美拉唑+兰索拉唑现在是46页\一共有73页\编辑于星期三OR(95%CI)泮托拉唑1.02(0.70-1.47)其他PPI1.40(1.10-1.77)H2受体阻断剂0.94(0.63-1.40)DNJuurlink,etal.,CMAJ.2009;180(7).66岁以上急性心梗后使用氯吡格雷的患者(N=13636)，出院后90天内再梗病例(n=734)与未再梗病例对照：不同PPI对氯吡格雷临床获益影响不一致

H2受体拮抗剂无影响联用非抑制CYP2C19的PPI（泮托拉唑）与再梗无关联用抑制CYP2C19的其他PPI（奥美拉唑等）与再梗危险增加相关联用H2受体拮抗剂类抗酸药（雷尼替丁等）与再梗无关现在是47页\一共有73页\编辑于星期三针对避免PPI类药物与氯吡格雷合用的推荐,仅限于奥美拉唑，而非全类别的PPI。因为并非所有PPI都对CYP2C19有相同的抑制作用，从而干扰氯吡格雷活性代谢物的体内转化泮妥拉唑可能是PPI药物类别中可供选择的替代治疗，它对CYP2C19的抑制较弱，因而不像奥美拉唑那样降低氯吡格雷的疗效在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维FDA2010年10月警示：避免合用波立维和奥美拉唑

泮妥拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案现在是48页\一共有73页\编辑于星期三2013

ESC最新专家共识：氯吡格雷与PPI的相互作用尚无确凿证据，临床可选择泮妥拉唑尚无确凿证据提示应避免联用PPIs与氯吡格雷；而考虑PPIs可降低出血风险，因此对有适应症者谨慎评估PPI的使用相比有强CYP2C19抑制力的PPI(如奥美拉唑)，对CYP2C19抑制较弱的PPI(如泮妥拉唑)可能是更好的治疗选择AgewallS,CattaneoM,ColletJP,etal.EurHeartJ.2013;34(23):1708-13,1713a-1713b.关于PPIs在冠心病抗栓治疗患者中的使用：现在是49页\一共有73页\编辑于星期三2013抗血小板治疗中国专家共识推荐：奥美拉唑与氯吡格雷的潜在相互作用可能并不影响临床效果，但应该尽量选择与氯吡格雷相互作用少的PPI，不建议选择奥美拉唑和埃索美拉唑关于PPI类药物与氯吡格雷相互作用但此后进行的多项荟萃分析均未显示出氯吡格雷与PPI类药物联用对患者具有明显的影响（1-3）1.KwokCSetal.IntJCardiol.2013Aug10;167(3):965-74.2.GersonLBetal.DigDisSci.2012May;57(5):1304-13.3.ChenMetal.CardiovascTher.2012Oct;30(5):e227-33.2013美国GERD指南推荐：在同时应用氯吡格雷患者中，不需要改变PPI治疗，因为没有发现心血管风险升高4.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328现在是50页\一共有73页\编辑于星期三药物如何预防消化道损伤应用PPI预防消化道损伤PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI应用H2RA预防消化道损伤疗效优于安慰剂，但劣于PPI法莫替丁与氯吡格雷之间无相互作用，同时有保护胃粘膜的作用避免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，影响氯吡格雷活化抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）现在是51页\一共有73页\编辑于星期三如何预防消化道出血抗血小板药物致消化道损伤机制抗血小板药物致消化道损伤特点消化道出血的高危人群抗血小板药物与PPI联用氯吡咯雷与PPI联用的是与非

新型抗血小板药物与消化道损伤所有PPI都是一样的吗？

推荐治疗流程现在是52页\一共有73页\编辑于星期三ACCF/ACG/AHA2008expertconsenus

StepsforminimizingGIbleedingACCF/ACG/AHA2008expertconsenusonreducingGIrisksofantiplatelettherapyNeedforantiplatelettherapyAssessGIriskfactorsHistoryofulcercomplicationHistoryofulcerdisease(non-bleeding)GIbleedingDualantiplatelettherapyConcomitantanticoagulanttherapyTestforHPandtreatifinfectedPPIAge60ormoreCorticosteroiduseGERDPPIYESYESYESNO现在是53页\一共有73页\编辑于星期三长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的预防评估抗血小板治疗的适应证评估消化道出血的风险（符合下列≥1项）消化性溃疡及并发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗下列≥2项危险因素年龄≥65岁消化道出血史使用糖皮质激素消化不良或胃食管返流否检测HP如阳性-治疗预防性使用PPI或H2RA是现在是54页\一共有73页\编辑于星期三2010ACCF/ACG/AHA专家共识更新推荐：实施个体化治疗，权衡获益与风险PPIs与抗血小板药物联用的原因之一是：可降低因抗血小板药物引起胃肠道并发症风险的增高高龄、同时使用华法林、类固醇或NSAIDs，或幽门螺杆菌感染等均可引起抗血小板治疗相关的GI出血风险增高对于伴有上消化道出血危险因素的人群而言，接受PPI治疗，降低风险，非常重要，获益甚至超过风险对于不伴上述消化道出血危险因素的患者而言，如果服用PPI不能带来显著获益，可不服用Circulation.2010;122(24):2619-33.现在是55页\一共有73页\编辑于星期三2014年FDA最新推荐JohnsonDA,ChiltonR,LikerHR.PostgradMed.2014May;126(3):239-45.抗血小板药物和PPI合用建议氯吡格雷和PPI合用流程现在是56页\一共有73页\编辑于星期三氯吡格雷&PPI氯吡格雷+埃索美拉唑(clopidogrel+esomeprazole)(A)氯吡格雷+磺脲类降糖药(clopidogrel+sulfonylureas)(P)氯吡格雷+奥美拉唑(clopidogrel+omeprazole)(A)氯吡格雷+泮托拉唑(clopidogrel+pantoprazole)(C)氯吡格雷+雷贝拉唑(clopidogrel+rabeprazole)(A)氯吡格雷+右兰索拉唑(clopidogrel+dexlansoprazole)(A)氯吡格雷+兰索拉唑(clopidogrel+lansoprazole)(A)氯吡格雷+氟西汀(clopidogrel+fluoxetine)(A)AavoidPprecautionCcoadministration部分摘自刘治军、韩红蕾主编《药物相互作用基础与临床》文献截止到2013年3月现在是57页\一共有73页\编辑于星期三消化道出血与预后

当消化道出血发生时，怎么办？如何评判消化道出血的程度如何处理消化道出血如何预评估消化道出血预后现在是58页\一共有73页\编辑于星期三2011ESC血栓工作组：对出血并发症的处理StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.

2011;32(15):1854-64.现在是59页\一共有73页\编辑于星期三《抗血小板治疗中国专家共识》

出血风险评估和处理

《2013年抗血小板治疗中国专家共识》用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危(<20)、低危(21~30)、中危(31~40)、高危(41~50)、很高危(>50)采用TIMI/GUSTO/BARC方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积>25%或血红蛋白水平>70g/L患者不应输血冠心病患者在接受双联或者三联抗血小板药物治疗，特别是联合抗凝治疗后出血的风险增高。出血是冠心病预后不良的重要影响因素。针对高危患者出血风险的准确评估和出血后有效处理措施建议现在是60页\一共有73页\编辑于星期三不同研究中出血定义存在差异PhamPA,PhamPT,PhamPC,etal.VascHealthRiskManag.

2011;7:551-67.现在是61页\一共有73页\编辑于星期三ESC指南中出血分级标准TIMI出血分级标准大出血颅内出血或临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL小出血临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL轻微出血临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降<3g/dLGUSTO出血分级标准ESCGuidelinesfortheMangementofNSTE-ACS严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损的出血轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血现在是62页\一共有73页\编辑于星期三消化道出血评估方法Forrest分级Blatchford评分Rockall评分现在是63页\一共有73页\编辑于星期三Forrest分级及对应的再出血概率Forrest分级溃疡病变的内镜下表现再出血概率（%）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55Ⅱa血管显露43Ⅱb附着血凝块22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底洁净5非动脉性出血（Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ）的转归明显优于动脉性出血（Ⅰa、Ⅱa）中国ZD09年《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》内镜榆查时对出血性病变应作Forrest分级现在是64页\一共有73页\编辑于星期三急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压（mmHg)100-109190-992＜903血尿素氮（mmol/L)

6.5-7.928.0-9.9310.0一24.94≥25.06血红蛋白（g/L)男性120～1291100～1193＜1006血红蛋白（g/L)女性）

10.0～11.9

1＜10.0

6其他表现脉搏≥100次／min

1黑便