慢病管理培训课件

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2022年4月1日

糖尿病

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。

诊断标准：有临床症状者一次空腹血糖>7.0mmol/L，餐后两小时血>11.1mmol/L；无临床症状者需不同日两次血糖检查达诊断标准。管理目标

理想：空腹<5.6mmol/L,餐后<7.8mmol/L

推荐：空腹7-8mmol/L,餐后10-11MMOL/l。

空腹及餐后两者都要求达标！

年轻，认知好，低血糖风险低者从严。年老，认知差，低血糖风险高者从宽。

治疗方案

生活行为方式干预

（管好嘴，用好腿）；药物治疗。

饮食控制

标准：根据性别、身高算出标准体重，再视劳动强度算出一日所需热量，按比例分配到各餐。

大致参考：每餐米饭2-3两，瘦肉2两/日，鸡蛋1个/日。

饮食计划—注意事项合理安排餐次一日至少三餐，主食及蛋白质等均匀分配，并定时定量易出现低血糖者，在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐睡前加餐除主食外，可选用蛋白质食品限制饮酒肾功能损害者，以优质动物蛋白为主，限制植物蛋白血糖控制满意时可在两餐间食用适量水果饮食新鲜、清淡、全面糖尿病人的饮食治疗糖尿病人饮食治疗的原则是：控制总热量，平衡膳食，维持标准体重。

1、控制总热量

糖尿病人实际上和正常人一样，也要通过膳食摄取热量，但是必须比正常人摄入的总热量低一些。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。因此，糖尿病人不能停留在只知道吃几两主食的不确切认识上，必须了解自己应该摄入的总热量。2、什么是糖尿病人的平衡膳食

平衡膳食是一种科学合理的膳食，提供的营养素不仅全面，而且数量合理。要达到平衡膳食，每天就必须摄入这四大类食物：谷薯类、蔬菜水果类、肉蛋鱼豆类、油脂类。患者可根据需要摄入的总热量和平衡膳食种类，安排各种食物，但数量要合理，且糖尿病人的平衡膳食热量应比正常人低。

糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。一般来说，主食为男性5两～6两，女性4两～5两；再加蔬菜1斤，肉蛋鱼豆类制品2～3两，烹调油4钱。另特别注意：避免高糖食物，如各种糖果、甜食；减少外要脂肪的摄入，除限制动物脂肪外，植物油也应在20克以下；避免油腻和含脂肪高的食物，如油炸食品及瓜子，花生等；避免含胆固醇高的食品，如动物内脏；选择高纤维食物，如粗粮、含纤维高的蔬菜；血糖控制好的可以在两餐中间吃4两水果，但同时要减少半两主食；定时定量进餐，可以少量多餐；鼓励多饮水。

理想体重（kg）=身高（cm）-105。体重超过标准20%为肥胖，低于标准体重20%为消瘦。

每日所需要的总热量=理想体重×每公斤体重需要的热量劳动强度举例千卡/每公斤体重/日消瘦正常肥胖卧床休息——20-2515-2015轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务，或与其相当的活动量353020-25中体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活，或与其相当的活动量403530重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者，或与其相当的活动量454035

饮食计划—3大营养素分配名称提供热量/全日总热量(%)千卡/克来源碳水化合物50-604谷类、薯类、豆类等蛋白质15-204动物性蛋白(各种瘦肉、鱼、虾等)植物性蛋白(黄豆及其制品、谷类)脂肪≤309饱和/多不饱和/单不饱和脂肪酸举例：

糖尿病人，男性，年龄50岁，身高170cm,体重80kg，从事轻体力劳动，单纯饮食控制，计算全日热能。

理想体重=170(cm)－105=65kg

现在体重超出理想体重的（80-65）÷65×100%=23%属肥胖，

所以全天总热能=65(kg)×20(千卡/公斤)=1300千卡药物治疗治疗主要治疗途径备选治疗途径一线二甲双胍胰岛素促泌剂或a-糖苷酶抑制剂二线胰岛素促泌剂或a-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂三线基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂a-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂四线基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素

常用药物

促泌剂磺脲类：格列本脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列吡嗪（迪沙)格列奈类：（诺和龙）二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）：捷诺维®（磷酸西格列汀）GLP-1受体激动剂：a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖双胍类二甲双胍(65岁以上肾功不良（肾小球滤过率<45ml/min血肌酐男>132.6UMOL/l女>123.8umol/L

)消瘦）噻唑烷二酮类（TZDs)罗格列酮比格列酮新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识推荐对HbA1c>9%或空腹血糖>11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者使用短期胰岛素强化治疗。治疗时间2周到3个月，治疗目标是空腹和餐后2h血糖达标，不以HbA1c达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时的血糖控制目标：空腹血糖3.9-7.2mmol/L，非空腹血糖≦10.0mmol/L。胰岛素短期强化治疗可使糖尿病患者获得临床缓解，缓解期为3-59个月。对治疗达标且临床缓解者，可定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高，对空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L的患者重新起始药物治疗。

高血压高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。

诊断标准：不同日三次血压检查平均血压≥140/90mmHg高血压分级血压分级标准理想血压收缩压<120mmHg舒张压<80mmHg正常高值收缩压120-139mmHg舒张压80-89mmHg高血压1级收缩压140-159mmHg舒张压90-99mmHg高血压2级收缩压160-179mmHg舒张压100-109mmHg高血压3级收缩压>180mmHg舒张压>110mmHg高血压高危因素及分层

高危因素：年龄（男性>65岁女性>55岁)、肥胖（男性腰围>120cm女性腰围>88cm)、血脂异常、血糖异常。高血压高血压1级高血压2级高血压3级无高危因素低危中危高危1-2个高危因素中危中危很高危3个以上高危因素高危高危很高危心血管病变很高危很高危很高危治疗方案

生活行为方式干预（低盐（6克/天）、低脂（40克/天）饮食，控制体重）

药物治疗中国高血压指南要点治疗目标：强调治疗要达标。一般高血压患者将血压降至140/90mmHg以下；老年患者收缩压降低可放宽至150mmHg以下；年轻人、糖尿病或肾病的高血压患者，降至130/80mmHg以下，当尿蛋白排泄量>1g/24h时，降至125/75mmHg以下。选择治疗方案：（1）极高危与高危患者立即治疗；（2）中危患者：非药物治疗3-6个月后再决定是否药物治疗；（3）低危患者：非药物治疗3-6个月后再决定是否药物治疗。

药物治疗

药物治疗原则：以较小有效剂量起步，并逐渐增加剂量以取得最大疗效。

选择药物剂型时，尽量选用能24小时平稳降压。谷/峰值>0.5的药物。单剂量单药治疗疗效欠佳时推荐采用小剂量联合用药，以提高疗效，减少不良反应发生。

常用的降压药：临床常用的有6类，即利尿剂、B受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素2爱体拮抗剂、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。

常用联合用药方案

（1）血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素2爱体拮抗剂+利尿剂

（2）非二氢吡啶类钙拮抗剂+利尿剂

（3）ß受体拮抗剂+利尿剂

（4）二氢吡啶类钙拮抗剂+ß受体拮抗剂

（5）钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素2爱体拮抗剂

（6）a受体阻滞剂+ß受体拮抗剂

（7）血管紧张素转换酶抑制剂+血管紧张素2爱体拮抗剂

不宜联合应用的药物：药理作用雷同，疗效不互补的药物不宜联用，如尼群地平和硝苯地平，卡托普利和依那普利等；副作用叠加的药物不宜联用，如ß受体拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂合用可能导致严重的窦缓甚至停搏，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素和保钾利尿剂合用可能导致严重的高血钾。

常用药物利尿剂氢氯噻嗪螺内酯速尿吲哒帕胺ß受体拮抗剂倍他乐克血管紧张毒受体拮抗剂

卡托普利依那普利血管紧张素2受体拮抗剂

替米沙坦厄贝沙坦钙离子拮抗剂非洛地平硝苯地平氨氯地平a受体阻滞剂酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪、特拉唑嗪，育亨宾（进口）。

综合控制目标：

降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式

糖尿病合并高血压

降压药建议用血管紧张毒受体拮抗剂或血管紧张素2受体拮抗剂，可联用钙离子拮抗剂，噻嗪类不建议用。

影响血压难以达标的因素较多，包括药物治疗剂量不足及不合理、用药时间不合适及生活方式不良、治疗依从性差等原因，继发性高血压也会导致血压难以控制。

目前难治性高血压所采用的定义总体而言是一个管理概念，因此难以进行患病率调查。

难治性高血压的病因及病理生理学机制是多方面的。高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退是高血压患者血压难以控制的基本原因。交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强及持续存在是难治性高血压重要的发病机制之一。多重因素共同影响交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，如胰岛素抵抗、脂肪细胞因子、内皮细胞功能障碍，间歇性低氧血症、体内容量负荷过高、醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化学感受器和压力感受器的功能失调等。肾在难治性高血压的发病过程中具有重要作用，肾局部交感神经过度激活是难治性高血压的发病基础以及重要的病理生理学机制之一。上述病理生理过程加剧了血压水平升高，参与了难治性高血压的维持与进展。

难治性高血压诊断治疗中国专家共识的要点

一、影响血压控制的因素的鉴别：1、血压测量方法不正确：是假性难治性高血压常见的原因，例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高，双腿交叉可使收缩压升高；2、治疗依从性：分析患者是否持续按医嘱服药；3、是否服用影响血压的药物：如甘草、非甾体抗炎药物，口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红细胞生成素、麻黄素等；4、生活方式因素：是否存在高盐摄入、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖、慢性疼痛等；5、是否存在高血压药物治疗不充分：如药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确；6、寻找继发性高血压的线索。

影响血压控制的因素和继发性高血压的鉴别二、继发性高血压的鉴别：引起难治性高血压的5类常见疾病：1、睡眠呼吸暂停综合征（打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等）；2、原发性醛固酮增多症（醛固醇与肾素比升高）；3、肾实质性高血压（肌酐清除率<30ML/MIN）；4、肾血管性高血压（肾动脉狭窄可见于年轻女性、已知动脉粥样硬化或不明原因肾功能不全的患者）；5、嗜铬细胞瘤（发作性高血压、心悸、出汗、头痛）。同时，应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压。

一、诊室血压测量作为基本诊断方法：坐位、非同日测量血压3次以上。

二、家庭自测血压和24小时动态血压监测作为常规诊断方法：家庭自测血压表建议选择采用上臂式肱动脉全自动血压表，应是通过相关认证的。

难治性高血压的诊断方法一、药物治疗

1、降压药物的使用原则：（1）基本药物治疗应以血管紧张素受体拮抗剂/血管紧张素转换酶抑制剂+钙通道阻断药+噻嗪类利尿剂的三药联合方案为主。(2)在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。（3）在多药联合治疗的方案中，建议寻求疗效叠加、不良反应少，依从性高的方案。

2、