余学清-IgAN-治疗现状与思考

世界上最常见的原发性肾小球疾病(原发性肾脏疾病中最常见的类型)第一页，共108页。发病呈现明显的地域性差异多见于20-39年轻成人存在性别及种族差异、家族聚集现象

-男性发病率约是女性的2倍

-高加索及亚裔明显高于黑人IgA肾病的流行病学第二页，共108页。IgA肾病临床病程多样性慢性进展病程（30～40%）10年肾脏丧失率为15%～25%20年肾脏丧失率为20％～30％每年约1.5%IgAN患者进入ESRD急性进展性病程＜10%IgAN自发缓解＜5%持续镜下血尿～50%第三页，共108页。IgA肾病进展的影响因素蛋白尿持续时间及程度高血压肾功能受损程度肾脏病理改变第四页，共108页。IgA肾病治疗的决定因素镜下血尿肉眼血尿急性肾损伤新月体性IgA肾病蛋白尿＞1g/d肾病综合征高血压GFR进行性下降临床表现疾病进展危险因素第五页，共108页。反复发作的肉眼血尿抗生素预防无效扁桃体切除术？

自限性

感染诱发：多为呼吸道感染减少肉眼血尿发生？消除致病性IgA来源？第六页，共108页。产生pIgA的细胞来源之一被消除临床上粘膜免疫并未因此而减退扁桃体切除术的疗效可能是因为其他淋巴上皮样组织发生过度免疫应答所致如腺样组织、Waldeyer氏咽环第七页，共108页。一些回顾性、非随机对照研究表明扁桃体摘除对于轻中度IgA肾病有效，可以降低蛋白尿、血尿和终末期肾衰的发生率目前尚无RCTs研究对于扁桃体炎发作导致肉眼血尿或尿检异常加重的IgAN患者，建议行扁桃体切除（D级）扁桃体切除对IgAN肾脏保护作用RascheFM,etal.ClinNephrol1999,51:147XieY,etal.KidndyInt2003,63:1861KomatsuH,etal..CJASN2008,3：1301第八页，共108页。单纯镜下血尿±蛋白(<1g/24h)蛋白<0.5g/24

h：规律随访蛋白>0.5g/24

h：RAS阻断剂等规律随访:

尿沉渣、蛋白尿、血压、血肌酐等Pragaetal,JASN2003;14:1578第九页，共108页。单纯血尿IgAN患者临床与预后第十页，共108页。单纯血尿IgAN患病率1985-2010年，中山一院因“血尿”行肾穿刺的患者中IgAN占47.1%肾功能正常的单纯血尿IgAN患者为12.5%血尿合并微量蛋白尿81例，占血尿22.5%第十一页，共108页。指标无蛋白尿组微量蛋白尿组总数

P值n=180例n=76例n=256例年龄(岁)30.49±11.3528.00±10.4129.75±11.110.102女/男(n)143/3754/22197/590.145儿童(n[%])16(8.9)7(9.2)23(9.0)0.934BMI(Kg/m²)20.14±2.9720.14±2.7720.14±2.910.985病程(月)*6.49(0.43,251.50)8.21(0.46,221.90)6.78(0.43,251.50)0.781肉眼血尿(n[%])96(53.3)41(53.9)137(53.5)0.928尿镜检红细胞(+)*++(+,++++)++(+,++++)++(+,++++)0.738高血压(n[%])7(3.9)1(1.3)8(3.1)0.491浮肿(n[%])14(7.8)3(3.9)17(6.6)0.261血红蛋白(g/L)124.72±14.91126.16±13.57125.15±14.510.471血白蛋白(g/L)42.22±3.3541.84±4.3342.11±3.660.512血尿酸(µmol/L)258.63±74.56275.61±79.61263.81±76.370.116血胆固醇(mmol/L)4.51±0.994.67±0.954.56±0.980.260血甘油三酯(mmol/L)*0.82(0.30,8.34)0.88(0.33,2.64)0.85(0.30,8.34)0.334eGFR(ml/min/1.73m²)*123.23(90.52,221.86)111.53(90.08,191.86)120.20(90.08,221.86)0.007随访患者的基线资料第十二页，共108页。指标

无蛋白尿组

微量蛋白尿组总数P值n=180例n=76例n=256例球性硬化(%)*0(0,40.74)0(0,58.33)0(0,58.33)0.337节段硬化(%)*0(0,28.57)0(0,35.29)0(0,35.29)0.127系膜增生(n[%])0.096

轻度147(81.7)55(72.4)202(78.9)

中度33(18.3)21(27.6)54(21.1)球囊粘连(n[%])28(15.6)18(24.3)46(18.1)0.099新月体形成(n[%])21(11.7)15(19.7)36(14.1)0.090内皮细胞增生(n[%])21(11.7)7(9.5)28(11.0)0.610足细胞增生(n[%])8(4.4)4(5.4)12(4.7)0.998小管萎缩(n[%])0.686

无77(42.8)31(41.3)108(42.4)

小灶性91(50.6)37(49.3)128(50.2)

多灶性12(6.7)7(9.3)19(7.5)间质炎性细胞浸润(n[%])0.491

无83(46.1)40(54.1)123(48.4)

小灶性86(47.8)26(35.1)112(44.1)

多灶性11(6.1)8(10.8)19(7.5)随访患者的基线资料第十三页，共108页。指标无蛋白尿组微量蛋白尿组总数P值n=180例n=76例n=256例间质纤维化(n[%])0.023

无151(83.9)70(94.6)221(87.0)

小灶性26(14.4)3(4.1)29(11.4)

多灶性3(1.7)1(1.4)4(1.6)血管壁增厚(n[%])28(15.6)10(13.5)38(15.0)0.678IgA强度(+)*++(+,++++)+++(+,++++)++(+,++++)0.130IgA部位(n[%])0.053

系膜区159(93.0)63(85.1)222(90.6)

系膜区

&毛细血管袢12(7.0)11(14.9)23(9.4)免疫复合物(n[%])0.016IgA20(11.1)3(3.9)23(9.0)IgA+C3106(58.9)37(48.7)143(55.9)IgA+IgG5(2.8)1(1.3)6(2.3)IgA+C3+IgG49(27.2)35(46.1)84(32.8)随访患者的基线资料第十四页，共108页。终点事件终点事件指标

无蛋白尿组

微量蛋白尿组总数P值eGFR下降＞25%26(14.4%)*17(22.4%)43(16.8%)0.121ESRD04(5.3%)4(1.6%)0.007蛋白尿

≥0.5g/24h13(7.2%)18(23.7%)31(12.1%)＜0.001新发高血压17(9.4%)10(13.2%)27(10.5%)0.377*该比例是根据达到终点事件的病例数除以对应的蛋白尿亚组的人数第十五页，共108页。112175150219256肾无事件人数

单纯血尿病人的肾脏存活率第十六页，共108页。

肾病进展的危险因素指标单因素分析RR(95%CI)多因素分析RR(95%CI)模型1(未校正)模型2(经校正)^基线尿镜检红细胞+

referencereferencereference++++

4.299(1.250,14.787)*16.39(2.88,93.09)**24.34(3.65,162.41)**基线血白蛋白(每

1g/L)0.913(0.843,0.989)*0.891(0.818,0.970)**—随访中有临床蛋白尿2.543(1.365,4.736)**3.366(1.698,6.676)**4.086(1.786,9.345)**随访中有扁桃体炎2.026(1.011,4.060)*——节段硬化(每1%)1.049(1.007,1.092)*——间质炎性细胞浸润无reference—reference

多灶性3.761(1.489,9.497)**5.018(1.519,16.577)**^校正基线年龄、性别、eGFR和微量蛋白尿*P值

＜0.05,**P值

＜0.01第十七页，共108页。伴肉眼血尿IgAN患者临床病理特点及预后第十八页，共108页。伴有肉眼血尿发作的患者情况360例肾功能正常的血尿IgAN患者中，伴肉眼血尿患者：150例，占41.7%第十九页，共108页。肉眼血尿患者临床特点指标肉眼血尿组镜下血尿组总数

P值n=137例n=119例n=256例年龄(岁)26.58±11.4133.40±9.5829.75±11.11＜0.001女/男(n)103/3494/25197/590.470儿童(n[%])22(16.1)1(0.8)23(9.0)＜0.001BMI(Kg/m²)19.60±2.8520.76±2.8620.14±2.910.001病程(月)*6.14(0.46,251.50)7.59(0.43,174.03)6.78(0.43,251.50)0.243尿镜检红细胞(+)*++(+,++++)+(+,++++)++(+,++++)＜0.001微量蛋白尿(n[%])41(29.9)35(29.4)76(29.7)0.928高血压(n[%])3(2.2)5(4.2)8(3.1)0.478浮肿(n[%])8(5.8)9(7.6)17(6.6)0.581扁桃体炎(n[%])52(38.0)22(18.5)74(28.9)0.001扁桃体炎发作--诱因(n[%])9(6.6)1(0.8)10(3.9)0.042上呼吸道感染--诱因(n[%])79(57.7)12(10.1)91(35.5)＜0.001慢性肾脏疾病家族史(n[%])20(14.6)6(5.0)26(10.2)0.012血白蛋白(g/L)41.98±3.8442.25±3.4642.11±3.660.562血尿酸(µmol/L)257.39±68.26271.17±84.43263.81±76.370.167eGFR(ml/min/1.73m²)*121.67(90.63,217.23)118.87(90.08,221.86)124.89(90.08,221.86)0.517第二十页，共108页。指标肉眼血尿组

镜下血尿组总数P值n=137例n=119例n=256例球性硬化(%)*0(0,58.33)2.33(0,50.00)0(0,58.33)0.022节段硬化(%)*0(0,12.50)0(0,35.29)0(0,35.29)0.486系膜增生(n[%])0.519

轻度106(77.4)96(80.7)202(78.9)

中度31(22.6)23(19.3)54(21.1)球囊粘连(n[%])27(20.0)19(16.0)46(18.1)0.405新月体形成(n[%])22(16.1)14(11.8)36(14.1)0.324内皮细胞增生(n[%])11(8.1)17(14.3)28(11.0)0.119足细胞增生(n[%])7(5.2)5(4.2)12(4.7)0.712小管萎缩(n[%])0.041

无66(48.5)42(35.3)108(42.4)

小灶性61(44.9)67(56.3)128(50.2)

多灶性9(6.6)10(8.4)19(7.5)间质炎性细胞浸润(n[%])0.249

无71(52.6)52(43.7)123(48.4)

小灶性53(39.3)59(49.6)112(44.1)

多灶性11(8.1)8(6.7)19(7.5)肉眼血尿患者病理特点第二十一页，共108页。指标肉眼血尿组

镜下血尿组总数P值n=137例n=119例n=256例间质纤维化(n[%])0.047

无123(91.1)98(82.4)221(87.0)

小灶性9(6.7)20(16.8)29(11.4)

多灶性3(2.2)1(0.8)4(1.6)血管壁增厚(n[%])17(12.6)21(17.6)38(15.0)0.260IgA强度(+)*++(+,++++)+++(+,++++)++(+,++++)0.922IgA部位(n[%])0.541

系膜区121(91.7)101(89.4)222(90.6)

系膜区

&毛细血管袢11(8.3)12(10.6)23(9.4)免疫复合物(n[%])0.695IgA11(8.0)12(10.1)23(9.0)IgA+C377(56.2)66(55.5)143(55.9)IgA+IgG2(1.5)4(3.4)6(2.3)IgA+C3+IgG47(34.3)37(31.1)84(32.8)肉眼血尿患者病理特点第二十二页，共108页。

肉眼血尿患者终点事件总结终点事件

无蛋白尿组

微量蛋白尿组总数P值eGFR下降＞25%14(14.6%)*12(29.3%)26(19.0%)0.045ESRD04(9.8%)4(2.9%)0.007蛋白尿

≥0.5g/24h8(8.3%)12(29.3%)20(14.6%)0.001新发高血压6(6.3%)7(17.1%)13(9.5%)0.097第二十三页，共108页。7154484117137肾无事件人数

肉眼血尿患者肾脏存活率3年6年9年12年15年总数(137)10096736053第二十四页，共108页。

肉眼血尿患者肾病进展的危险因素指标单因素分析RR(95%CI)多因素分析RR(95%CI)模型1(未校正)模型2(经校正)^基线血尿酸(每

1µmol/L)1.007(1.000,1.013)*1.008(1.001,1.015)*1.011(1.003,1.019)**随访中有蛋白尿3.121(1.412,6.898)**4.363(1.785,10.665)**4.949(1.748,14.012)**节段硬化(每↑1%)1.170(1.057,1.295)**——间质炎性细胞浸润

无Reference—reference

多灶性4.581(1.341,15.652)*6.667(1.438,30.914)*校正基线年龄、性别、eGFR和微量蛋白尿*P值

＜0.05,**P值

＜0.01第二十五页，共108页。血尿对病人预后的影响单纯血尿IgA肾病患者有潜在的肾病进展风险，进展

比例约为20%；微量蛋白尿和肉眼血尿的患者肾病进展风险接近蛋白尿和多灶性间质炎性细胞浸润是单纯血尿IgA肾

病进展的重要危险因素

单纯血尿IgAN患者，也应定期进行尿蛋白和肾功能

的监测第二十六页，共108页。缓慢进展型IgA肾病的治疗治疗和祛除潜隐性感染，如慢性咽炎、扁桃体炎、龋齿、上颌窦炎等非免疫治疗控制高血压RAS阻断剂：ACEI/ARB他汀类降脂治疗鱼油扁桃体摘除抗凝和抗血小板治疗激素／免疫抑制剂治疗第二十七页，共108页。Coppo,R.etal.JAmSocNephrol2007;18:1880ACE抑制剂治疗IgA肾病的疗效Benazepril(0.2mg/kg/d)65例9-35岁IgANUpro1～3.5g/dCCr>50第二十八页，共108页。鱼油治疗IgA肾病的疗效随机对照试验—血肌酐130-265mol/L结论：鱼油不能减少IgA肾病患者的蛋白尿DonadioJrJVetal.JAmSocNephrol1999;10:1772–1777第二十九页，共108页。3个RCT研究的Meta分析StrippollGetalAJKD2003;41:1129荟萃分析示无益处，仍需进一步大样本的研究第三十页，共108页。缓慢进展性IgA肾病的治疗蛋白尿＞1g/d高血压目标血压125/75最大程度RAS阻断靶目标：蛋白尿<0.5g/d限盐ARB或ACEI蛋白尿>1g/d激素／免疫抑制剂上述治疗失败第三十一页，共108页。激素／免疫抑制剂的使用MP静注和/或泼尼松龙隔天或每日口服免疫抑制剂，如：

硫唑嘌呤，环磷酰胺，环孢素A，

他可莫司，西罗莫司，霉酚酸酯等联合用药治疗或其他治疗方案第三十二页，共108页。Pozzi,C.etal.JAmSocNephrol2004;15:157-163IgAN病人激素治疗10年肾脏存活情况97%53%第三十三页，共108页。Pozzi,C.etal.JAmSocNephrol2004;15:157-163尿蛋白的变化：激素治疗平均随访7年的结果第三十四页，共108页。研究入选标准治疗方案及分组随访指标及时间结局MaesBDetal.2004（n=34)20<Ccr<70ml/min/,Upro>1g/d,ChurgandSobin分级II-IV级SBP≥140orDBP≥90ACEI+限制盐摄入下对照组(n=13)；MMF组(2.0/d，n=21),3年CCr，Upro，平均随访3年无效FrischGetal.2005（n=32)20<Ccr<80ml/min/Upro>1g/d,小球硬化、间质纤维化≥25%HP≥150/90mmHg对照组(n=15),ACEI或ARB；MMF组(2.0/d，n=17),ACEI或ARB合用MMF，1年Scr升高50%，Upro降低50%，平均随访3年无效Chenetal2002（n=62）Scr<4mg/dl,Upro≥2g/d,Lee氏分级IV-V级NomentionBP对照组(n=31),口服强的松(0.8/kg.d)；MMF组(n=31),口服MMF(1.5~2.0/d)，6个月Upro平均随访18个月明显降低蛋白尿TangSetalScr<3.4mg/dl,Upro>1g/d,HaasII-IV级<125/85treatedwithACEI/ARB对照组(n=20),ACEI或ARB；MMF组1.5-2.0/d(n=20),ACEI或ARB，72周Upro平均随访72周降低蛋白尿第三十五页，共108页。KDIGO

Kidney

Disease

ImprovingGlobalOutcomes

改善全球肾脏疾病预后TowardGlobalClinicalPracticeGuidelinesforKidneyDisease第三十六页，共108页。抗蛋白尿及抗高血压治疗当蛋白尿>1g/d时，推荐长期使用ACEI或ARB治疗(1B)当蛋白尿为0.5-1g/d时，建议RASI治疗(儿童：0.5-1g/d/1.73m2)(2D)若可耐受，建议ACEI或ARB逐渐加量，直至尿蛋白<1g/d(2C)蛋白尿<1g/d的IgAN患者，血压达标值应为<130/80mmHg； 初始蛋白尿>1g/d者，血压达标值应为<125/75mmHg(未分级)IgA肾病第三十七页，共108页。激素建议持续蛋白尿≥1g/d

(ACEI或ARB等支持治疗3-6月无效)及 GFR>50mL/min患者接受6个月的激素治疗(2B)IgA肾病第三十八页，共108页。不建议IgAN患者使用激素联合CTX或AZA，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化(2D)不建议GFR<30mL/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化(2C)不建议IgAN患者使用MMF(2C)免疫抑制剂IgA肾病第三十九页，共108页。Cumulativeprobabilityofremission%Time(months)Log-ranktest:P=0.009

0246912

Responserate:Pred+MMF:24/30(80.0%)Pred:17/29(58.6%)MMF:12/29(41.4%)

Pred+MMF:80.0%Pred:58.6%MMF:41.4%低剂量激素+MMF治疗中国IgA肾病的疗效

第四十页，共108页。IgA肾病诊治中存在的问题临床表现多样：镜下血尿至大量蛋白尿病理改变不一：轻度增生至全球硬化治疗反应各异：激素敏感、依赖、抵抗临床结局徊迂：终生肾功能稳定至ESRD第四十一页，共108页。临床诊治的目标正确诊断早期诊断合理治疗充分治疗早期预防

第四十二页，共108页。肾功能进展相关危险因素分析提高IgAN治疗效果的措施第四十三页，共108页。IgAN信息登记系统实时动态患者信息采集和登记、查询管理、随访管理实时动态统计分析，实时获取临床和病理特点的分布情况以及生存资料实时统计报表监测，便于病人管理多重数据资料控制多种格式数据导出严格数据权限管理第四十四页，共108页。实时动态多维互动统计分析

IGAN信息登记系统年度分布籍贯分布性别分布年龄分布BMI分布血脂异常分布高尿酸血症分布高血压分布蛋白尿分布CKD分期分布血肌酐≥1.5mg/dl分布血钙、磷、iPTH（整体、CKD分期）临床分型Lee分级牛津分型系膜增殖分布节段硬化或球囊粘连内皮细胞增生程度新月体袢坏死间质纤维化肾小管萎缩血管壁增厚患者存活率总体患者存活率不同蛋白尿不同平均蛋白尿不同CKD分期肾脏存活率总体肾脏存活率不同蛋白尿不同平均蛋白尿不同CKD分期第四十五页，共108页。IgA肾病患者存活情况IgA肾病患者累计存活率（%）病例数第3年第5年第10年194198.9198.3496.96/第四十六页，共108页。IgA肾病患者肾脏存活情况IgA肾病患者肾脏累计存活率（%）病例数第3年第5年第10年180988.6682.0560.75/第四十七页，共108页。IgA肾病患者CKD分期分布情况/44.07%27.05%18.03%6.15%4.70%第四十八页，共108页。总体(n=697)CKD1-2期(n=505)CKD3-5期(n=192)P值年龄(岁)32(14,74)30(14,74)35(15,73)<0.001男性(n,%)302(43.3)194(38.4)108(56.3)<0.001肉眼血尿(n,%)106(15.2)94(18.6)12(6.3)<0.001高血压病史(n,%)13(1.9)5(0.9)8(4.2)0.010慢性扁桃体炎(n,%)45(6.5)18(3.6)27(14.1)<0.001饮酒史(n,%)11(1.6)9(1.8)2(1.0)0.736吸烟史(n,%)25(3.6)15(3.0)10(5.2)0.173高血压家族史(n,%)4(0.6)3(0.6)1(0.5)1.000肾脏病家族史(n,%)57(8.2)39(7.7)18(9.4)0.536收缩压(mmHg)125(80,210)120(85,210)138.5(80,205)<0.001舒张压(mmHg)80(40,150)78(40,150)88(57,140)<0.001平均动脉压(mmHg)94.3(63.3,170)92.3(63.3,170)105.5(66.7,161.7)<0.001高血压分级(n,%)<0.001无671(96.3)497(98.4)174(90.6)

1级5(0.7)1(0.2)4(2.1)

2级8(1.1)4(0.8)4(2.1)3级13(1.9)3(0.6)10(5.2)不同肾功能状态IgAN患者的临床基线资料第四十九页，共108页。总体(n=697)CKD1-2期(n=505)CKD3-5期(n=192)P值球性硬化(n,%)512(73.5)330(65.3)182(94.8)<0.001新月体(n,%)303(43.5)202(40.0)101(52.6)0.003袢坏死(n,%)53(7.6)40(7.9)13(6.8)0.609系膜细胞增生(M1)(n,%)310(44.5)226(44.8)84(43.8)0.812毛细血管内细胞增生(E1)(n,%)146(20.9)107(21.2)39(20.3)0.800节段硬化(S1)(n,%)270(38.7)165(32.7)105(54.7)<0.001肾小管间质萎缩/纤维化(n,%)<0.001

T0477(68.4)432(85.5)45(23.4)

T1180(25.8)70(13.9)110(57.3)

T240(5.7)3(0.6)37(19.3)不同肾功能状态患者的病理基线资料第五十页，共108页。总体(n=697)CKD1-2期(n=505)CKD3-5期(n=192)P值间质炎性细胞浸润(n,%)<0.001＜25%565(81.1)465(92.1)100(52.1)

25%-50%108(15.5)37(7.3)71(37.0)≥50%24(3.4)3(0.6)21(10.9)小动脉管壁增厚(n,%)249(35.7)128(25.3)121(63.0)<0.001血管透明变性(n,%)159(22.8)92(18.2)67(34.9)<0.001纤维素样坏死(n,%)19(2.7)8(1.6)11(5.7)0.003毛细血管内血栓形成(n,%)11(1.6)7(1.4)4(2.1)0.506免疫荧光IgA(n,%)0.040

+34(4.9)23(4.6)11(5.7)

++355(50.9)242(47.9)113(58.9)

+++256(36.7)199(39.4)57(29.7)

++++52(7.5)41(8.1)11(5.7)免疫荧光IgA分布(n,%)<0.001系膜区632(90.7)470(93.1)162(84.4)毛细管壁/基底膜65(9.3)35(6.9)30(15.6)第五十一页，共108页。单因素分析OR95%CIlower95%CIupperP值年龄1.0501.0331.068<0.001男性2.0611.4722.887<0.001慢性扁桃体炎4.4272.3778.246<0.001饮酒史.580.1242.709.489吸烟史1.795.7924.067.161高血压家族史.876.0918.474.909糖代谢异常1.527.8482.749.158高尿酸血症10.3506.70415.977<0.001低白蛋白血症2.1521.2423.728.006高胆固醇血症2.0571.4312.957<0.001高甘油三酯血症2.5581.7513.737<0.001HDL-C＜1.04mmol/l2.4591.6813.597<0.001LDL-C≥3.37mmol/l1.4771.0262.1280.036血红蛋白(g/l).968.959.976<0.00124小时尿蛋白(g/24h)1.001.9991.002.291尿红细胞≥2+.833.5701.217.345球性硬化9.6524.97618.720<0.001第五十二页，共108页。危险因素——logistic回归OR95%CIlower95%CIupperP值新月体1.6651.1912.3260.003袢坏死.844.4411.616.609系膜细胞增生(M1).960.6871.342.812毛细血管内细胞增生(E1).948.6281.431.800节段硬化(S1)2.4871.7713.493<0.001肾小管间质萎缩/纤维化(T1-2)19.33212.75329.303<0.001间质炎性细胞浸润>25%10.6956.96116.433<0.001小动脉管壁增厚5.0193.5197.159<0.001血管透明变性2.4061.6573.494<0.001纤维素样坏死3.7761.4959.5360.005免疫荧光IgA≥3+.606.429.8540.004第五十三页，共108页。危险因素——logistic回归多因素分析

OR95%CIlower95%CIupperP值年龄1.1001.0641.138<0.001男性3.4621.6687.1860.001高尿酸血症5.0172.6969.334<0.001HDL-C＜1.04mmol/l2.4161.2224.7760.011血红蛋白(g/l).964.948.981<0.001球性硬化3.0551.1128.3960.030肾小管间质萎缩/纤维化(T1-2)5.2422.57410.677<0.001间质炎性细胞浸润>25%4.4412.0689.537<0.001第五十四页，共108页。与肾脏进展相关的因素肾损害严重的患者（CKD3-5期）比肾损害轻的患者（CKD1-2期）年龄大、男性多、高血压病史、慢性扁桃体炎病史多，血压高病理改变：球性硬化、新月体、节段硬化、肾小管间质萎缩/纤维化比例高，间质炎性细胞浸润≥25%、小动脉管壁增厚比例高、血管透明变性、纤维素样坏死比例高肾损害的危险因素包括：年龄、男性、高尿酸血症、低HDL、低血红蛋白、病理活检提示球性硬化、肾小管间质萎缩/纤维化、间质炎性细胞浸润>25%。第五十五页，共108页。蛋白尿对IgAN患者预后的影响第五十六页，共108页。IgA肾病患者蛋白尿分布情况/26.84%20.60%32.35%20.21%<0.5g/24h0.5-1g/24h1-3g/24h3g/24h第五十七页，共108页。肾活检时尿蛋白(g/24h)指标总体<0.300.30-0.500.50-1.00≥1.00患者(n[%])951233(24.5)174(18.3)244(25.7)300(31.5)男性(n[%])397(41.7)83(35.6)60(34.5)103(42.2)151(50.3)***年龄32.0(26.0,38.0)32.0(26.0,37.0)33.0(27.0,39.0)31.0(26.0,38.0)31.0(25.0,40.0)BMI(kg/m2)21.7(19.4,24.2)20.8(18.7,23.0)20.6(19.3,24.6)21.7(19.1,24.3)22.5(20.0,25.0)诱因(n[%])236(24.8)66(28.3)45(25.9)63(25.8)62(20.7)收缩压(mmHg)123.0(112.0,136.0)118.0(109.5,130.0)120.0(111.0,132.5)125.0(115.3,135.8)***129.0(118.0,144.0)***舒张压(mmHg)79.0(70.0,88.0)75.0(68.0,82.0)78.0(70.0,86.5)*80.0(70.0,89.0)***81.0(73.0,92.0)***高血压(n[%])272(28.6)44(18.9)40(23.1)72(29.5)**116(38.7)***尿蛋白(g/24h)0.58(0.30,1.17)0.20(0.13,0.25)0.39(0.33,0.44)***0.66(0.57,0.78)***1.75(1.22,2.87)***镜下血尿(n[%])613(64.5)150(64.4)114(65.5)162(66.4)187(62.3)肉眼血尿(n[%])187(19.7)55(23.6)46(26.4)51(20.9)35(11.7)***浮肿(n[%])232(24.4)33(14.2)36(20.7)48(19.7)115(38.3)***血红蛋白(g/L)127.0(115.0,140.0)128.0(116.5,141.0)125.0(113.5,139.3)128.5(119.0,140.0)126.0(112.0,140.0)贫血(n[%])180(18.9)32(13.7)33(19.0)39(16.0)76(25.4)***第五十八页，共108页。肾活检时尿蛋白定量(g/24h)指标总体<0.300.30-0.500.50-1.00≥1.00总蛋白(g/L)67.0(61.0,71.0)69.0(65.0,73.0)68.0(64.0,72.0)*67.0(63.0,72.0)***61.0(54.0,67.0)***白蛋白(g/L)40.0(36.2,42.7)42.0(40.0,44.0)41.0(38.0,43.0)**40.0(37.0,42.0)***36.6(31.4,40.0)***低白蛋白(n[%])167(17.6)11(4.7)11(6.3)25(10.3)*120(40.1)***总胆固醇(mmol/L)4.90(4.20,5.90)4.58(4.00,5.20)4.50(4.00,5.20)5.00(4.30,5.90)***5.70(4.70,6.90)***高胆固醇(n[%])201(22.1)20(8.9)16(9.6)49(20.9)***116(40.8)***甘油三酯(mmol/L)1.25(0.86,1.84)1.05(0.74,1.42)1.04(0.74,1.59)1.21(0.88,1.81)***1.62(1.09,.247)***高甘油三酯(n[%])166(18.2)16(7.0)23(13.9)*37(15.8)**90(31.6)***尿酸(umol/L)348.0(269.0,429.0)288.0(224.0,380.5)320.0(264.8,396.3)**351.5(277.0,413.5)***409.0(318.5,499.0)***高尿酸血症(n[%])220(24.6)32(14.5)29(17.1)43(19.4)116(41.4)***血肌酐(mmol/L）80.0(61.0,116.0)68.0(57.0,90.0)70.0(59.0,95.5)80.0(63.0,109.8)***106.0(74.0,175.5)***尿素氮(mmol/L)5.30(4.40,7.10)4.80(4.20,5.80)4.90(4.20,6.20)5.40(4.40,6.90)***6.50(4.70,9.18)***eGFR(ml/min/1.73m²)95.2(60.5,123.1)111.3(83.9,130.3)107.5(78.5,127.3)94.8(63.6,122.1)***67.8(36.5,105.4)***第五十九页，共108页。肾活检时尿蛋白定量（g/24h）指标总体<0.300.30-0.500.50-1.00≥1.00球性硬化(n[%])702(73.8)153(65.7)113(64.9)186(76.2)*250(83.3)***节段硬化(n[%])441(46.4)75(32.2)66(37.9)119(48.8)***181(60.3)***新月体(n[%])420(44.2)67(28.8)75(43.1)**118(48.4)***160(53.3)***袢坏死

(n[%])84(8.8)15(6.4)16(9.2)26(10.7)27(9.0)内皮细胞增生(n[%])193(20.3)44(18.9)33(19.0)50(20.5)66(22.0)系膜细胞增生M1(n[%])508(54.4)105(45.9)93(54.1)133(55.6)*177(60.2)毛细血管内增生E1(n[%])187(20.5)44(19.7)31(18.2)48(20.7)64(22.4)局灶节段硬化S1(n[%])440(47.3)73(31.7)67(39.2)117(49.4)***183(62.5)***小管萎缩间质纤维化(n[%])T0676(72.7)202(87.8)142(83.0)171(71.3)***161(55.7)***T1225(24.2)26(11.3)26(15.2)63(26.3)***110(38.1)***T229(3.1)2(0.9)3(1.8)6(2.5)***18(6.2)***间质炎性浸润(n[%])<25%234(24.6)77(33.0)51(29.3)62(25.4)*44(14.7)***25-50%549(57.7)140(60.1)99(56.9)149(61.1)*161(53.7)***

≥50%168(17.7)16(6.9)24(13.8)33(13.5)*95(31.7)***血管壁增厚(n[%])373(39.2)74(31.8)69(39.7)91(37.3)139(46.3)****表示与<0.30g/24h对比有显著差异,p<0.05;**为p<0.01;***为p<0.001。第六十页，共108页。不同程度蛋白尿对IgAN患者肾脏预后的影响<0.30g/d2332292001334540.30-0.50g/d174171138722740.50-1.00g/d24422318383354≥1.00g/d300276173762483年5年总体(n=951)94.3%86.3%<0.30g/d(n=233)99.6%97.6%0.30-0.50g/d(n=174)96.9%91.0%0.50-1.00g/d(n=244)97.3%89.5%>1.00g/d(n=300)85.5%68.3%

中位随访时间是48.8（34.7,62.7）月，患者3年、5年的累积肾脏生存率分别为：94.3%和86.3%第六十一页，共108页。肾活检时伴不同程度蛋白尿IgAN患者肾脏预后

(血肌酐翻倍或ESRD)风险分析单变量模型1模型2HR(95%CI)PHR(95%CI)PHR(95%CI)P尿蛋白分组<0.001<0.001<0.001<0.30g/d1(Ref)1(Ref)1(Ref)0.30-0.50g/d2.95(1.11,7.86)0.0313.15(1.00,9.94)0.0512.82(0.87,9.16)0.0850.50-1.00g/d4.41(1.80,10.84)0.0014.33(1.55,12.10)0.0053.57(1.22,10.42)0.020≥1.00g/d13.69(5.93,31.60)<0.00110.60(3.88,28.98)<0.0017.06(2.50,19.92)<0.001模型1：纳入尿蛋白分组，年龄，性别，反复肉眼血尿，高血压，高尿酸，高胆固醇，高甘油三酯，血肌酐；模型2：模型1+系膜细胞增生M,毛细血管内增生E,节段硬化S,小管萎缩间质纤维化T；第六十二页，共108页。蛋白尿对肾脏预后的影响肾活检时伴不同程度蛋白尿IgAN患者的临床病理特征存在显著差异肾活检时尿蛋白水平与IgAN患者的长期预后显著相关，尿蛋白≥0.30g/d即显示出高风险，尿蛋白≥0.50g/d是IgAN患者长期肾脏存活的独立危险因素第六十三页，共108页。不同性别IgAN患者

临床病理特点及预后分析第六十四页，共108页。

慢性肾脏病患者发病率有显著的性别差异AmericanJournalofKidneyDiseases,2008,51(4),B68第六十五页，共108页。不同肾脏病患者的预后也有性别差异NephrologyDialysisTransplantation,2008,23(7),2247-2253第六十六页，共108页。不同性别IgAN患者预后1年3年5年7年总数（%）99.094.587.474.7男性（%）98.392.984.373.1女性（%）99.595.689.475.7LogRank:p=0.093Breslow:

p=0.048男性418

41128410521女性570

56743617523总数

98897872028044第六十七页，共108页。1年3年5年7年总数（%）99.094.989.080.2男性（%）98.393.585.775.3女性（%）99.596.091.184.0不同性别IgAN患者肾脏预后男性418

41128510521女性570

56743617524总数98897872128045LogRank:p=0.034Breslow:

p=0.044Patientsatrisk第六十八页，共108页。新月体对

IgA肾病患者预后的影响

第六十九页，共108页。新月体分布情况第七十页，共108页。2006.1.1-2011.12.31符合入组条件的IgAN患者共1484

人有新月体:

623

人

(42.0%)随访到401例无新月体:

861

人

随访到

547例2006年后在我院确诊的所有IgAN患者的随访情况新月体对IgAN病人预后的影响第七十一页，共108页。总体有新月体

无新月体P值例数948401547性别[N(%)]男女406(42.8)542(57.2)186(46.4)215(53.6)220(40.2)327(59.8)0.058年龄[岁]32(26,39)30(25,38)33(27,40)<0.001eGFR[ml/min/1.73m2]95(60,123)85(52,116)102(67,128)<0.001收缩压[mmHg]舒张压[mmHg]123(112,136)79(70,89)125(113,139)79(70,89)122(111,135)79(70,89)0.0890.368血红蛋白[g/L]128(115,140)125(113,138)128(116,142)0.009血尿酸[umol/L]349(270,431)366(294,458)330(260,419)<0.001血白蛋白

[g/L]40(37,43)39(35,42)40(37,43)<0.001总胆固醇[mmol/L]4.9(4.2,5.9)5.1(4.3,6.0)4.8(4.2,5.8)0.022甘油三酯

[mmol/L]1.3(0.9,1.9)1.4(0.9,2.0)1.2(0.9,1.8)0.040尿蛋白

[g/24h]0.60(0.31,1.20)0.74(0.40,1.54)0.51(0.27,1.03)<0.001尿镜检红细胞[N(%)]++++++++++254(26.9)197(20.9)122(12.9)51(5.4)104(26.0)103(25.8)64(16.0)22(5.5)150(27.6)94(17.3)58(10.7)29(5.3)<0.001有无新月体IgAN患者的基线特征比较第七十二页，共108页。总体有新月体

无新月体P值球性硬化[%]11(0,31)13(4,31)9(0,29)0.002节段硬化[%]0(0,8)3(0,9)0(0,6)<0.001系膜增生[N(%)]局灶弥漫356(37.6)507(48.8)136(33.9)240(59.9)220(40.2)267(48.8)0.001内皮细胞增生[%]局灶弥漫176(18.6)11(1.2)106(26.4)10(2.5)70(12.8)1(0.2)<0.001袢坏死

[N(%)]71(7.4)51(12.7)20(3.6)<0.001间质炎症细胞浸润[N(%)]<25%25%-50%≥50%542(57.2)153(16.1)19(2.0)250(62.3)73(18.2)11(2.7)292(53.4)80(14.6)8(1.5)<0.001肾小管萎缩[N(%)]<25%25%-50%≥50%472(49.8)228(24.1)19(2.0)209(52.1)116(28.9)10(2.4)263(48.1)112(20.5)9(1.7)<0.001有无新月体IgAN患者的基线特征比较第七十三页，共108页。No.atrisk新月体40126463无新月体547410188总体9486742513年5年有新月体93.181.3无新月体95.891.2总体93.384.6Logrank=29.29P<0.001新月体对IgAN肾病患者肾脏进展的影响第七十四页，共108页。COX风险回归模型分析：IgAN不良预后相关危险因素HR(95%CI)P值未校正新月体2.23(1.58,3.33)<0.001校正MEST新月体1.68(1.16,2.46)0.006节段硬化2.39(1.59,3.59)<0.001肾小管萎缩4.34(3.34,5.64)<0.001校正年龄、性别、基线eGFR、高血压、尿蛋白、

MEST新月体1.26(0.85,1.86)0.255基线

eGFR*0.96(0.95,0.97)<0.001尿蛋白1.24(1.10,1.40)<0.001节段硬化2.24(1.48,3.4)<0.001肾小管萎缩1.57(1.14,2.16)0.006MEST:系膜增生(M),内皮细胞增生(E),节段硬化(S),肾小管萎缩(T).第七十五页，共108页。2000.1.1-2011.12.31IgAN患者共3069例2345例入院时已进入ESRD:251例继发性IgAN:17例病理资料缺失:83例2718例肾小球数目<10个:373例有新月体:

748

例(31.9%)完成随访：565例新月体百分比对IgAN病人预后的影响第七十六页，共108页。变量总体<5%5%-9%10%-25%≥25%P值人数56515817618249

性别[N(%)]男女

256(45.3)309(54.7)72(45.6)86(54.4)75(42.6)101(57.4)86(47.3)96(52.7)23(46.9)26(53.1)0.837年龄[岁]32±1132±1133±1131±1133±140.434eGFR[ml/min/1.73m2]81±3793±3777±3679±3663±39<0.001高血压[N(%)]169(29.9)42(26.6)51(29.0)58(31.9)18(36.7)0.507肉眼血尿[N(%)]71(12.6)17(10.8)26(14.8)24(13.2)4(8.2)0.536血红蛋白

[g/L]124±20129±17124±20123±20115±20<0.001血尿酸[umol/L]373±132343±114387±139375±121414±1750.026血白蛋白[g/L]39(36,42)41(37,42)39(36,43)38(35,41)35(30,39)<0.001总胆固醇[mmol/L]5.1(4.3,6.0)4.8(4.1,5.9)4.9(4.3,5.8)5.2(4.4,6.2)5.7(4.8,6.9)0.016尿蛋白

[g/24h]0.78(0.40,1.52)0.56(0.32,1.29)0.74(0.40,1.39)0.91(0.40,1.53)1.12(0.68,2.77)<0.001尿镜检红细胞++++++++++182(32.6)153(27.4)94(16.8)19(3.4)46(29.3)48(30.6)23(14.6)5(3.2)64(37.0)43(24.9)27(15.6)6(3.5)58(32.4)47(26.3)35(19.6)6(3.4)14(28.6)15(30.6)9(18.4)2(4.1)0.968IgAN病人的人口学基线资料第七十七页，共108页。变量总体<5%5%-9%10%-24%≥25%P细胞性新月体[%]0(0,50)0(0,100)0(0,50)0(0,40)6(0,53)0.983细胞纤维性新月体[%]17(0,75)0(0,100)0(0,100)40(0,75)50(14,76)<0.001纤维性新月体[%]1(0,40)0(0,100)0(0,63)20(0,65)13(0,38)0.674球性硬化[%]12(4,31)9(0,24)16(5,38)11(4,32)12(6,35)0.014节段硬化[%]3(0,9)1(0,7)4(0,9)4(0,12)0(0,8)0.031系膜增殖[N(%)]447(79.1)126(79.7)130(73.9)149(81.9)42(85.7)0.164内皮细胞增殖

[N%]175(31.0)40(25.3)43(24.5)69(37.9)23(46.9)0.012袢坏死[N(%)]75(13.7)21(13.6)18(10.7)29(16.5)7(14.6)0.474间质炎症细胞浸润[N(%)]<25%25%-50%≥50%272(48.6)140(25.0)40(7.1)84(53.8)23(14.7)7(4.5)79(44.9)42(23.9)19(10.8)87(48.3)58(32.2)8(4.4)22(45.8)17(35.4)6(12.5)<0.001肾小管萎缩

[N(%)]<25%25%-50%≥50%282(50.4)151(27.0)40(7.2)90(57.7)28(17.9)6(3.9)85(48.6)51(29.1)17(9.8)87(48.1)57(31.5)9(5.0)20(41.7)15(31.3)8(16.7)0.004间质纤维化[N(%)]<25%25%-50%≥50%210(37.6)118(21.1)17(3.1)57(36.8)22(14.2)2(1.3)65(37.4)31(17.8)6(3.4)72(40.0)49(27.2)5(2.8)16(32.7)16(32.7)4(8.1)0.002肾脏病理改变基线资料第七十八页，共108页。变量总体<5%5%-9%10%-25%≥25%P人数56515817618249RAS抑制剂[N(%)]454(80.4)129(81.6)139(79.0)150(82.4)36(73.5)0.505免疫抑制治疗*[N(%)]214(37.9)42(26.6)51(29.0)87(47.8)34(69.4)<0.001口服激素[N(%)]≤0.5mg/kg1mg/mg212(37.5)132(23.4)74(13.1)41(25.9)25(15.8)14(8.9)51(29.0)36(20.5)14(8.0)86(47.3)58(32.0)26(14.3)34(69.4)13(26.5)20(40.8)<0.001甲强龙冲击[N(%)]≤0.5g>0.5g99(17.8)89(16.0)10(1.8)19(12.1)16(10.2)3(1.9)18(10.5)17(9.9)1(0.6)41(22.8)38(21.1)3(1.7)21(42.9)18(36.8)3(6.1)<0.001免疫抑制剂[N(%)]MMFCTXCsA37(6.5)17(3.0)17(3.0)3(0.5)5(3.2)2(1.3)1(0.6)2(1.3)6(3.4)5(2.8)1(0.6)0(0)15(8.2)8(4.4)7(3.8)0(0)11(22.4)2(4.1)8(16.3)1(2.0)<0.001初始治疗方案第七十九页，共108页。新月体百分比对IgAN患者肾脏存活率的影响

新月体比例5年10年<5%5%-9%10%-24%≥25%总体

93.881.380.570.983.269.346.843.835.253.3远期无肾脏病进展存活率(%)No.atrisk<5%5%-9%10%-24%≥25%Total1581761824956540473314134475521Logrank=11.5P=0.009第八十页，共108页。模型1:年龄、性别、新月体比例+MEST变量HR95%CIP值节段硬化(每增加5%)1.191.07-1.330.002弥漫系膜增生1.090.69-1.720.713内皮细胞增生2.641.30-5.340.007肾小管萎缩(每增加25%)1.871.39-2.52<0.001新月体比例(每增加5%)1.080.98-1.200.108多因素回归分析：不良预后的独立预测因子MEST:系膜增生(M),内皮细胞增生(E),节段硬化(S),肾小管萎缩(T).第八十一页，共108页。变量HR95%CIP值eGFR<60

ml/min/1.73m25.272.22-12.53<0.001高血压2.151.13-4.090.019尿蛋白

(g/24h)1.461.18-1.810.001弥漫系膜增生0.930.56-1.520.761内皮细胞增生2.221.09-4.510.028节段硬化(每增加5%)1.251.11-1.40<0.001肾小管萎缩(每增加25%)1.070.76-1.510.696新月体比例(每增加5%)1.121.00-1.240.048多因素回归分析：不良预后的独立预测因子模型2：

模型1+eGFR、高血压、蛋白尿第八十二页，共108页。IgA肾病与高血压第八十三页，共108页。IgAN病人高血压发生率Theprevalenceofhypertensioninpatie