一例腹腔镜胆囊切除心跳骤停

病历介绍：患者女性，33岁，体重46公斤。因胆囊息肉入院，拟行腹腔镜胆囊切除术。术前体检无异常，心电图提示窦性心律不齐，胸片、血常规、肝肾功正常。第一页，共34页。麻醉及抢救经过：患者13：15分入室，开放静脉，输盐水200ml，连接监护仪后，BP:110/70mmHgHR:75次/分，SPO295%，面罩吸氧后SPO2100%，静滴戊已奎醚（长托宁）0.5mg，麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑2mg，芬太尼0.1mg，丙泊芬120mg，琥珀珗胆碱100mg，13：40顺利完成气管插管，再静注阿曲库胺12mg，行控制呼吸每分钟10次，潮气量460毫升。第二页，共34页。麻醉维持：静脉泵注：瑞芬太240ug/h，丙泊芬200mg/h，吸入1%异氟醚。第三页，共34页。14：05分气腹建立（感觉快）后调为头高足低位，BP:105/70mmHg，心率增快至110次/分，检查静脉通畅，SPO2100%，过度换气，呼吸频率增快至13次/分，继续观察。14：17分术者分离胆囊床时HR达152次/分，14：18分心率增快180-200次/分，BP135/85mmHg，立即请术者暂停操作，静脉给艾司洛尔30mg，14：19分ECG出现室颤第四页，共34页。立即用200J能量除颤，ECG显示室颤，静脉推注肾上腺素1mg，将体位调为平卧位，持续胸外按压，ECG仍然显示室颤，停所有静脉和吸入麻醉药，每3-5分钟重复一次肾上腺素1mg静推，200J除颤，共重复5次每次200J除颤，5次每次1mg肾上腺素静推，ECG仍然显示室颤，耗时约15分钟。第五页，共34页。随后快速静滴5%NaHCO3150ml，静脉推注肾上腺素3mg+异丙肾上腺素1mg+硝酸甘油5mg，14：36分心跳恢复(心跳停止大约17分钟)，頚动脉搏动可触及，ECG显示窦性心率，使用多巴胺，去氧肾上腺素维持血压，头部降温，瞳孔正常，静脉推注咪达唑仑2mg镇静。第六页，共34页。左侧桡动脉穿刺置管测压100/60mmHg，动脉血气显示pH7.26，PaO2100mmHg，PCO274mmHg，BE-6.0。右頚内静脉穿刺置管测压CVP10cmH2O，未抽出血性泡沫。留手术室观察，HR100-130次/分，BP75-120/45-65mmHg，SPO293-97%。第七页，共34页。17：17分再次吸痰时，患者睁眼，能按照指令摇头，意识清醒，带管送ICU继续治疗，3天后回普通病房直至康复出院，没有留下后遗症。第八页，共34页。讨论一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药物的选择是否正确？二、该病例在麻醉管理过程中有何不妥之处？三、腹腔镜胆囊切除术时CO2气腹对心血管系统有什么影响？四、该病例为什么会发生心跳骤停？五、在心跳骤停的抢救过程中有什么成功经验？第九页，共34页。一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药物的选择是否正确？

麻醉方法选择：全麻气管插管选择正确，但监测项目不全。麻醉诱导及维持用药的选择：丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、异氟醚，选择正确。第十页，共34页。二、该病例在麻醉管理过程中有何不妥之处？CO2气腹后病人心率开始增快，特别是头高足低位后心率增快更明显，此时应立即暂停手术，放CO2气腹，把体位调为平卧位，待病人情况好转后再看能否继续进行腹腔镜胆囊切除术，否则行开放手术。心率明显增快时，在原因不明的情况下，使用艾司洛尔（β1-受体阻滞剂）来降低心率，风险很大，甚至酿成大错。第十一页，共34页。三、腹腔镜胆囊切除术时CO2气腹对心血管系统有什么影响？1、气腹压力的影响：2、体位改变的影响：体位的改变可加重循环紊乱。3、CO2溶解吸收的影响：第十二页，共34页。1、气腹压力的影响：人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一，它包括对外周血管阻力（后负荷）、静脉回流量（前负荷）及心脏功能三方面的影响。第十三页，共34页。腹腔压力升高时（在10mmHg以内），下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加，动脉系统受压使后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加。当腹腔内压力继续增加超过20mmHg时，腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，致心排出量下降，动脉系统受压使后负荷明显增加可以使血压上升。第十四页，共34页。持续的腹腔内正压可经膈肌传至胸腔，使胸腔内压增高，减少回心血量，导致心排量下降，同时影响心脏的舒缩功能。第十五页，共34页。气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，有报道发生率约为14%，且多为年轻女性，有时甚至发生心脏停搏。第十六页，共34页。

2、体位改变的影响：体位的改变可加重循环紊乱。腹腔镜胆囊切除术时，患者常置于10-20度的头高足低位，可使回心血量减少，心率代偿性增快。第十七页，共34页。3、CO2溶解吸收的影响：CO2透过腹膜等途径吸收入血后，可形成高碳酸血症，高碳酸血症可直接抑制心肌，扩张末梢血管；它同时也刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。高碳酸血症对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。第十八页，共34页。四、该病例为什么会发生心跳骤停？1、麻醉浅时：心率增快、血压升高；麻醉浅时严重的应激反应可导致心跳骤停。静吸复合麻醉，且药量足够第十九页，共34页。2、CO2气栓：心率增快、血压降低、PETCO2下降、SPO2下降（发绀）、心搏骤停。不支持：CO2在血液中的溶解度高，经腹膜吸收后不至于形成气栓；心前区未听到特殊杂音（车轮撵过的声音），中心静脉导管未抽吸出泡沫样血液。血压正常，SPO2正常，。未做超声心动图检查证实。第二十页，共34页。3、人工气腹、体位和手术操作：人工气腹后回心血量减少，可出现心率增快，头高足低位加重了回心血量的减少。第二十一页，共34页。CO2快速吸收后导致的高碳酸血症刺激中枢神经系统使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增加，使心肌氧耗增加，诱发心律失常（室颤）。第二十二页，共34页。气腹压力造成的后负荷增加，使心肌耗氧增加，膈肌上抬影响了心脏的舒缩功能。第二十三页，共34页。气腹牵拉腹膜刺激腹膜牵张感受器，手术牵拉胆囊三角均使迷走神经张力增高，可导致心律失常和心搏停止。第二十四页，共34页。4、错误使用β1-受体阻滞剂：艾司洛尔30mg静注正常情况下不至于使心跳骤停，但在回心血量不足，心肌严重耗氧和供氧不足，迷走张力突然增高的情况下，可使心跳骤停。第二十五页，共34页。人工气腹、患者体位、手术操作错误使用β1-受体阻滞剂

最终导致了心跳骤停！第二十六页，共34页。总之，许多麻醉意外的发生是因为连续巧合地出现了一系列的错误判断、技术失误，有人称之为“灾难链条”。

第二十七页，共34页。

院内专家讨论意见：多种因素导致的副交感神经反射引起的心跳骤停。第二十八页，共34页。五、在心跳骤停的抢救过程中有什么成功经验？1、气道控制好，纯氧吸入。2、及时呼救。3、持续有效的胸外按压：轮换人员4、在重复五次给肾上腺素和电除颤无效的情况下并未放弃抢救5、大胆增加一次性肾上腺素的用量和加用血管扩张药硝酸甘油及β-受体兴奋剂异丙肾上腺素，三药联合使用最终使心脏成功复跳。第二十九页，共34页。为什么三药联合使用最终使心脏成功复跳?原因分析：在血浆中含有大量儿茶酚胺的情况下，冠脉严重痉挛，心室壁张力及高，心肌严重缺氧，导致复跳困难。此时应解除冠脉痉挛，降低心室壁张力，增加心肌氧供，增强心脏β-受体兴奋效应，才能使心脏复跳。第三十页，共34页。硝酸甘油：增加氧供，减少氧耗。1、缓解冠脉挛缩，扩张冠脉血管；2、容量血管扩张，使前负荷下降，使心室舒张末压下降心肌耗氧下降，心内膜灌注增加；3、小动脉扩张引起后负荷降低，