一例多发伤患者护理

病史简介患者李XX，男，26岁，2016-7-19因“高处坠落致全身多处疼痛出血2小时”入院。急诊行“开放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清创缝合术+左距骨骨折脱位复位术”。拟“严重多发伤，失血性休克”收入我科第一页，共27页。入科查体，T36.8℃，HR86次/分，BP123/67mmHg，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PS，FIO2：40%,SPO2100%，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在第二页，共27页。2016-07-19本院CT平扫示：1.颅内未见明显异常；2.右下肺少许挫伤，右侧少量局限性气胸可疑；3.右第11/12肋、右锁骨、肩胛骨、L1椎体及L1-5椎体右侧横突、骶尾椎、双侧耻骨、坐骨骨折第三页，共27页。入科后诊断1.高处坠落伤，多发伤2.骨盆骨折：骶骨、尾骨多发骨折，双侧耻骨及坐骨骨折3.左侧跟骨、距骨开放性粉碎性骨折，开放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清创缝合术+左距骨骨折脱位复位术后4.右侧第12肋骨骨折，右肺挫伤，右侧气胸5.失血性休克第四页，共27页。多发伤定义

多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。第五页，共27页。鉴别概念致伤因素受伤部位复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤一种多个解剖部位多处伤一种同一解剖部位的两处以上第六页，共27页。多发伤致伤因素交通事故伤：各种交通工具。坠落伤：高处坠落。钝器伤：钝器打击等。挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器、枪械等。烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤：扭挫伤。第七页，共27页。多发伤的特点伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高第八页，共27页。辅助检查X线检查超声检查CT及MRI内镜检查各种穿刺术第九页，共27页。

诊断标准

1颅脑创伤2颌面创伤3颈部创伤4胸部创伤5腹部创伤6骨盆部创伤7泌尿系创伤8脊柱创伤肢体创伤10软组织创伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤第十页，共27页。主要治疗2016-7-1922:32患者入科后血压进行性下降，在无血管活性药物情况，下降至最低降至80/60mmHg，HR80次/分左右，CVP5cmH2O，血红蛋白:51g/L↓;血小板计数:44×10^9/L↓

予输入红细胞、血小板，5ug/min去甲肾上腺素血压回升至100-110/65-80mmHg第十一页，共27页。全身多处骨折，给予镇静镇痛药，予禁止翻身，骨折处予石膏固定7.21患者通过SBT（自主呼吸试验），予拔除气管插管，高流量吸氧，FIO2：30%,流量50L/min，SPO2：99-100%7.22停用血管活性药第十二页，共27页。护理问题组织灌注不足疼痛气体交换受损骨牵引的护理有皮肤受损的危险第十三页，共27页。组织灌注不足相关因素：与失血性休克相关护理目标：入科12h内纠正休克，维持组织灌注护理措施：立即予开放静脉通路遵医嘱予补液、输血制品遵医嘱使用升压药护理评价：7.22停用血管活性药，血压维持在100-120/50-70mmHg第十四页，共27页。血管活性药物使用规范使用输液泵持续送泵血管活性药使用精密微量泵持续泵入去甲肾上腺素必须通过中心静脉输入调整血管时及5min后应记录患者生命体征第十五页，共27页。输血的护理第十六页，共27页。第十七页，共27页。疼痛相关因素：与全身多处骨折有关护理目标：缓解疼痛，RASS评分控制在0--1分护理措施：予右美0.8ug/kg/h，瑞芬0.08ug/kg/min，吗啡1mg/h等药物持续静脉泵入，遵医嘱将RASS评分控制在0--1分，及时调整镇静药物剂量护理评价：患者无明显烦躁，间断安静休息第十八页，共27页。19第十九页，共27页。气体交换受损相关因素：肺挫伤肋骨骨折护理目标：患者呼吸平稳，尽早拔管护理措施：密切监测患者呼吸频率、节律，SPO2，按需吸痰每日评估，7.21，通过SBT后，予拔除气管插管，高流量给氧第二十页，共27页。护理评价：目前SPO2：>99%，自主可少量白粘痰第二十一页，共27页。高流量氧疗作用1.冲刷咽部死腔2.产生持续气道正压3.减少鼻咽部阻力4.复张肺泡5.良好的湿化作用与患者的耐受情况第二十二页，共27页。骨牵引的护理相关因素：开放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清创缝合术+左距骨骨折脱位复位术后护理措施：保持牵引针眼的清洁与干燥，每8h酒精滴钢针维持有效牵引，牵引锤保持悬空，离地面10-15cm，牵引绳牵引锤及下肢在一条直线上监测足背动脉皮温及波动，有异常及时汇报第二十三页，共27页。护理评价：患者足背动脉可触及，皮温暖，针眼无感染，红肿，牵引效果良好第二十四页，共27页。有皮肤受损的危险相关因素：与全身多处骨折，禁止翻身有关护理目标：皮肤不出现新的破损，不出现压疮护理措施：入科后予整体平托骶尾部安