11. CAP指南更新要点分析-曹彬-中日呼吸病培训班

2016年版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南要点分析1中日医院呼吸与危重症医学科二部曹彬Caobin_ben@163.com2016版CAP指南更新背景22006年中华医学会呼吸病学分会颁布了我国第一部《社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南》。但是，随着抗菌药物选择压力增大，我国CAP重要病原菌耐药谱发生了新的变化，同时新发突发呼吸道传染病不断出现，新的抗感染药物、疫苗和治疗方法积累了新的证据，因此，有必要对2006年《社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南》进行更新，更好地指导我国CAP临床诊治。32016年版CAP指南修订方法1本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训证据等级和推荐等级参照IDSA/ATS2007年CAP指南一般来讲，证据等级越高，推荐等级也越高42016年版CAP指南修订方法2内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组以统一标准查阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿，由总执笔人负责汇总并修改3次现场工作会议讨论修订稿，3次会议征求呼吸病学分会其他学组专家，包括感染、临床微生物、急诊、ICU、药学等相关学科专家以及美国、欧洲专家意见最终修改稿得到全体执笔专家和咨询专家同意推荐等级由指南全体编写成员投票决定52016年版CAP指南更新-历程指南修订启动会(第一次全体会议)定培训和撰写小组(第二次全体会议)指南修订方法学第一次培训(第三次全体会议)第二次培训(第四次全体会议)确定总体框架和指南更新内容(第五次全体会议)封闭写作(修订稿第一稿)(第六次核心小组会议)(修订稿第二稿)与北美CAP指南执笔专家交流(修订稿第三稿)(第七次工作会议)(修订稿第四稿)(第八次全体会议)与欧州临床微生物和感染病学会主席座谈(第九次工作会议)学组外专家意见征询会(修订稿第五稿)(第十次工作会议)推荐等级投票(修订稿第六稿)(第十一次全体会议)指南发布会指南正式发表2016.042014.12.27上海CAP指南修订第一次全体会议

-启动6补充我国病原学最新资料明确提出CAP诊治思路：六步法CAP分类临床可操作性强病情严重度评价明确采用CURB-65病原检测以表格形式表达，简明实用经验性治疗根据病情、宿主因素及药物特点分层推荐体现重症肺炎辅助治疗价值和呼吸专科特色明确初始治疗失败的定义及诊治流程增加特殊病原和特殊人群CAP：病毒、军团菌、CA-MRSA、老年肺炎强调疫苗对于肺炎的预防价值72016年版CAP指南更新-特色2016新指南共引用文献336篇，中国作者论文77篇（23%）CAP诊疗六步法CAP诊治思路1判断CAP诊断是否成立对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别评估CAP病情严重程度，选择治疗场所2推测CAP可能的病原体及耐药风险3合理安排病原学检查及时启动经验性抗感染治疗4动态评估CAP经验性抗感染效果初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案5治疗后随访，健康宣教6中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2016年4月指南在《中华结核和呼吸杂志》正式发表9

CAP临床诊断依据社区发病胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液肺炎相关症状新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

第一步判断是不是CAP102023/4/62023/4/611

男，46岁，慢性肾功能不全，发热咳嗽1周心衰肺水肿2023/4/612

肺炎型肺癌男，66岁，吸烟30年，咯大量白色泡沫痰，消瘦2023/4/613女，29岁，发热、胸痛。“结核性胸膜炎”四联抗痨4月误认为肺炎和胸膜炎的肺栓塞胰腺炎并发症-ARDS男，46岁，酗酒，胆源性胰腺炎，休克，代谢性酸中毒2023/4/614韦格纳肉芽肿女性，46岁，发热1月。咳嗽、咳黄痰，间断伴红色及咖啡色痰，伴活动后憋气和胸痛，吸气时明显左耳一过性听力下降及耳鸣，伴外耳道溢脓镜下血尿，尿沉渣为异常形态红细胞2023/4/615

CAP严重程度评价美国标准：PSI评分英国标准：CURB-65评分流感病毒性肺炎严重程度评价-中国研究：PaO2/FiO2+外周血淋巴细胞计数

第二步评估CAP病情严重程度16FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250LimWS,etalThorax.2003;58:377-382.ShujingShi,etal.ClinRespirJ2015,onlinefirst2023/4/62023/4/617NOCAP病人CAP危险分层和PSI评分Age>50?病史

肿瘤，充血性心力衰竭，脑血管病，

肾脏或肝脏疾病NO体格检查

意识改变 P

125/min,R

30/min,

BPs<90mmHg,

T<35°Cor

40°CYESYESYESNOClassI(低危，不需要住院)ClassII-VFineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2023/4/618年龄

年

(女性减10分)居住在养老院 10肿瘤 30肝病 20CHF,脑血管病,肾病 10R30/min,BPs<90mmHg 20T<35°Cor40°C 15P125/min 10PH<7.35 30血尿素氮

30mg/dL;钠<130mmol/L 20血糖

250mg/dL;红细胞压积<30% 10PO2<60mmHg 10胸腔积液 10FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.CAP危险分层和PSI评分病例特点评分2023/4/619I 772 (33.8) 0.1门诊II(70) 477 (20.9) 0.6门诊III(71-90) 326 (14.3) 0.9住院IV(91-130) 486 (21.3) 9.3住院V(>130) 226 (9.9) 27.0住院FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.危险分层(分数)基于PSI评分危险分层与预后的关系病例数(%)病死率(%)救治地点2023/4/620CONFUSION(MSQ<8/10)UREA>7mMol/lRESPIRATORYRATE30/minSBP<90ORDBP60mmHgAGE

65years0or123分or以上?门诊治疗，除非有其他社会问题住院治疗住院，经常收入ICU1.5%9.2%22%病死率CURB-65评分LimWS,etalThorax.2003;58:377-382.我们研究证实：PSI和CURB-65评分低估流感肺炎病死率危险分层总人数死亡人数实际病死率（%）预计病死率（%）PSII4349.30.1低风险组比例II54713.00.676.5%III33515.20.9IV371126.29.3V3310027.0CURB-6506845.90低风险组比例1681522.11.580%2291140.093500204---255---3321Shujing

Shi,

et

al.

Clin

Respir

J

2015,

onlinefirst2023/4/6氧合指数结合外周血淋巴细胞计数可预测流感肺炎死亡各评分/指标曲线下面积95%CIP值PO2/FiO2

结合外周血淋巴细胞计数0.9450.910-0.9790.324PO2/FiO20.9160.869-0.962参考值LIS0.8920.823-0.9610.572外周血淋巴细胞计数0.8270.750-0.9050.056SMART-COP0.8080.728-0.8890.023CURB-650.6750.574-0.776<0.001PSI0.6660.549-0.784<0.001CRB-650.6070.500-0.714<0.00122PaO2/FiO2、PaO2/FiO2结合外周血淋巴细胞计数明显优于PSI、CURB-65Shujing

Shi,

et

al.Clin

Respir

J

2015,

onlinefirst2023/4/6重症CAP诊断标准符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU治疗（IIA）主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：

①呼吸频率≥30次／分②Pa02／Fi02≤250mmHg③多肺叶浸润④意识障碍和／或定向障碍⑤血尿素氮≥20mg/dL；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏2023/4/623CAP病原学(%)

美国1

日本2

阿根廷3

西班牙4以色列5

泰国6

例数 2776 200 343 395 346 147

肺炎链球菌

12.6 21 10.2 16.5 43 22

肺炎支原体 12.5 9.5 5.5 3 29 7

肺炎衣原体

8.9 7.5 3.5 4 18 16

流感嗜血杆菌

6.6 11 5 3 5.5 3

金黄色葡萄球菌

3.4 5.0 2 2 3

嗜肺军团菌 3.0 1.0 1 4.3 16 5

革兰氏阴性杆菌

4.5 4.5 4 3.3 12

病毒 12.7 3 7 9.9 10 -

结核杆菌 1.4 4.9 2 - 2 -

混合感染 - 4 6 10 39 6 1Marstonetal,ArchIntMed,1997;2Miyashitaetal,Chest,2001;3LunaetalChest,2000;4Ruiz,AmJRespirCritCare,1999;5Thorax,19966WattanathumA,etal.Chest,2003.24第三步推测可能的病原体和耐药风险2023/4/6我国CAP主要致病菌：肺炎链球菌和肺炎支原体病原体检出率(%)入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测2006年我国CAP的大型流调研究显示：肺炎支原体是我国CAP的最主要致病菌，其次为肺炎链球菌1在我国已经完成的另两项全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例分别达到了20.7%和38.9%，均已超过了肺炎链球菌(分离率分别为10.3%和14.8%)，成为成人CAP最常见的致病原2,3混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多11.刘又宁陈民钧赵铁梅等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.2.LiuYetal.BMCInfectiousDiseases.2009;9:31.3.TaoLLetal.ChinMedJ(Engl).2012;125(17):2967-2972.2023/4/625我国2012年CARTIPs研究常用抗菌药物对肺炎链球菌的抗菌活性敏感率(%)阿莫西林/克拉维酸头孢曲松左氧氟沙星莫西沙星阿奇霉素克拉霉素头孢呋辛氯霉素四环素头孢克洛克林霉素复方磺胺红霉素肺炎链球菌对大环内酯类呈现高度耐药，对二代头孢菌素耐药率也很高但，阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、氟喹诺酮类对肺炎链球菌保持较高抗菌活性赵春江等.中华结核和呼吸杂志.2015;1(38):18-22.一项监测2012年1月至2012年12月中国成人CARTI病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性的多中心研究，11家医院共分离出599株细菌，其中肺炎链球菌381株，流感嗜血杆菌137株，卡他莫拉菌81株2023/4/6262013年中国CARES研究

常用抗菌药物对肺炎链球菌的抗菌活性2023/4/627肺炎链球菌对二代头孢菌素耐药率已非常高，三代头孢耐药率也呈逐年上升趋势氟喹诺酮类对肺炎链球菌保持较高抗菌活性，在97%以上，环丙沙星稍低2013年中国革兰阳性球菌耐药监测分析：纳入2013年6-12月全国10个城市15家教学医院的1663株非重复革兰阳性球菌：其中肺炎链球菌占到222例。郭宇,王辉,曹彬等.中华检验医学杂志.2015;38(6):373-381.肺炎支原体对大环内酯类的耐药情况1.DumkeRetal.AntimicrobAgentsChemother.2013;57(7):3460.2.尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5.耐药率(%)与欧美国家不同，我国肺炎支原体对大环内酯类药物*耐药率显著较高*红霉素2023/4/628大环内酯耐药肺炎支原体对四环素和氟喹诺酮仍保持敏感MIC范围(μg/ml)MIC50(μg/ml)MIC90(μg/ml)标准株M129MIC值(μg/ml)红霉素<00.008阿奇霉素<00.008左氧氟沙星0.008-25莫西沙星<0.016-0.50.0640.1250.016四环素

0.032-0.064米诺环素0.016-0.50.1250.1250.064根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素≤0.5μg/ml为敏感，≥1μg/ml耐药；阿奇霉素≤0.5μg/ml为敏感，≥1μg/ml耐药；四环素≤2μg/ml为敏感；莫西沙星≤0.5μg/ml为敏感；左氧氟沙星≤1μg/ml为敏感。53株肺炎支原体体外药敏检测结果尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5.2023/4/629PathogenidentifiedPatientsn(%)RespiratoryViruses262(27.5)

InfluenzavirusA94(9.9)

Humanrhinovirus41(4.3)

Adenovirus40(4.2)

Humanmetapneumovirus17(1.8)

Parainfluenzavirustype116(1.7)

Parainfluenzavirustype314(1.5)

Parainfluenzavirustype211(1.2)

InfluenzavirusB6(0.6)

Humanenterovirus5(0.5)

RespiratorysyncytialvirustypeA5(0.5)

RespiratorysyncytialvirustypeB4(0.4)

CoronavirusOC43/HKU14(0.4)

Coronavirus229E/NL634(0.4)

Parainfluenzavirustype41(0.1)Bocavirus0(0.0)北京市成人CAP监测网：病毒性肺炎27.5%2010-2012年本课题组牵头，联合北京市12家医院954例成人CAP患者中，病毒性肺炎占27.5%。重要病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒和呼吸道合胞病毒。

302023/4/6JiuXinQu.BMCInfectDis2015;15:89

美国CDCEPIC研究与北京研究结果相似

Seema

Jain.NEJM

2015;

Feb

26

2638名儿童89%影像学诊断肺炎21%入ICU，1%死亡81%有病原学证据病毒66%，细菌8%，病毒+细菌7%RSV，腺病毒，偏肺，支原体Seema

Jain.

NEJM

2015;

Jul

14

2488名18岁以上成人93%影像学诊断肺炎21%入ICU，2%死亡38%有病原学证据病毒23%，细菌11%，病毒+细菌3%，真菌和分支杆菌1%鼻病毒(9%)，流感病毒(6%)，肺链(5%)2023/4/631根据临床和胸部影像学表现推测可能病原体可能病原体临床特征及危险因素细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿罗音，影像学可表现为大叶性肺泡浸润。支原体、衣原体

年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞<10×109/L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。2023/4/63233女，31岁，外地来京务工人员突发高热，咳嗽、咯脓痰外周血白细胞12×109/L，中性分类90%查体：呼吸急促，T39℃，右中下肺湿性罗音典型肺炎-肺炎链球菌肺炎2023/4/6342023/4/635痰涂片：革兰阳性双球菌培养：肺炎链球菌2023/4/636实例1口服抗菌素治疗6天复查胸片：阴影完全吸收2023/4/6定义：在抗生素初期，对青霉素和磺胺治疗无效的肺炎称为非典型肺炎。非典型病原体：不能通过革兰染色被发现，也不能利用常规细菌培养基培养的一类微生物。包括肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、病毒。非典型肺炎的流行病学非典型肺炎372023/4/6男17岁发热伴咳嗽10天阿奇霉素治疗10天无效白细胞正常ESR37mm/hCRP9mg/L痰：肺炎支原体PCR阳性米诺环素治疗一周体温下降382023/4/6流感病毒性肺炎男性，39岁，2011年2月发病发热10天，伴喘憋、咯血3天查体：T39.5℃P86次/分R32次/分 BP120/80mmHg神清，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿罗音I型呼吸衰竭，WBC2.35*109/L，新型H1N1流感病毒核酸检测阳性抗菌素无明显效果2023/4/639病原学诊断标本痰血BALF胸水血清鼻咽拭子肺组织保护性毛刷支气管镜核酸检测涂片和培养血培养抗体检测培养涂片和培养尿抗原检测呼吸道感染病原学检查住院CAP患者病原学检查40第四步合理安排病原学检查2023/4/6留取合格痰标本2023/4/641涂片Gram染色，同时接种培养基2023/4/642痰涂片检查判断痰标本是否合格

痰肉眼观察:不合格：唾液、粘液样、水样合格：脓性、粘液脓性、血性显微镜检查：取脓性部分涂在玻片上作革兰染色.低倍视野下看涂片，记录5个视野下平均细胞数

2023/4/643分类 WBC 鳞状上皮细胞

<25 <255 >25 <104 >25 10-253 >25 >25 10-25 >251 <10 >25分类中1～3类不合格，要重新留取标本；4、5类为合格标本；6类为可接受标本。痰涂片检查判断痰标本是否合格

2023/4/644光学显微镜下观察2023/4/645放大1000倍2023/4/646在培养基上长出细菌菌落，鉴定药敏2023/4/647肺炎支原体的实验室诊断血清学诊断急性期单份血清抗体恢复期-急性期双份血清抗体4倍滴度升高可以确诊支原体体外培养与血清学和PCR比较，敏感性只有60-70%多用于体外药敏诊断分子生物学诊断方法实时定量PCR敏感性60-100%，特异性96.7-100%PCR阳性检测大多(>90%)可以得到血清学方法确认EurJClinMicrobiolInfectDis2010;29(9):1055-69.JInfectChemother2004;10(5):274-9.Journalofclinicalmicrobiology2003;41(11):4915-23.2023/4/648病毒肺炎的实验室诊断直接镜检法细胞学和组织学检测法抗原检测法细胞培养法——分离、鉴定病毒血清学检测法——找到特异性病毒血清抗体核酸检测法——病毒核酸扩增2023/4/649CAP经验性抗菌治疗推荐意见首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而牺牲必要的鉴别诊断对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗对于吸入因素、肠杆菌科菌感染以及ESBL菌感染风险、流感病毒等的提示疗程轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14-21天第四步启动经验性抗感染治疗2023/4/650初始经验性抗感染药物选择-1不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉氏菌（1）阿莫西林、加酶抑制剂的青霉素类；（2）一代、二代头孢菌素；（3）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类（1）根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体/衣原体肺炎和病毒性肺炎；（2）门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌（1）加酶抑制剂的青霉素类；（2）二代头孢菌素；（3）三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）二代头孢菌素、加酶抑制剂的青霉素类、二代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类年龄＞65岁、存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月内接受β-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用四环素类/大环内酯类药物。2023/4/651不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）

无基础疾病青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒（1）青霉素G；阿莫西林；加酶抑制剂的青霉素类；（2）三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类

(1)我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1.9%，中介率仅9%左右。青霉素中介肺炎链球菌感染的住院CAP患者仍可以通过提高静脉青霉素剂量达到疗效；(2)

疑似非典型病原体感染首选四环素类和呼吸喹诺酮,在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。有基础疾病或老年人（≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厌氧菌、军团菌（1）加酶抑制剂的青霉素类；（2）三代头孢菌素及加酶抑制剂的复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类（1）有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；（2）老年人需关注吸入风险因素。初始经验性抗感染药物选择-22023/4/652不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注需入住ICU（推荐静脉给药）

无基础疾病青壮年肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌（1）加酶抑制剂的青霉素类、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类(1)肺炎链球菌感染最常见，其他要考虑的病原体包括金黄色葡萄球菌、军团菌属、流感病毒等。(2)流感流行季节注意流感病毒感染，考虑联合神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染，必要时联合抗MRSA药物有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）加酶抑制剂的青霉素类、三代头孢菌素及加酶抑制剂的复合制剂、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（2）加酶抑制剂的青霉素类、三代头孢菌素、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类（1）评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险；（2）关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖。初始经验性抗感染药物选择-32023/4/653不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）有结构性肺病患者铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合危险因素包括：（1）气道铜绿假单胞菌定植；（2）因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素；（3）重症患者或明确耐药患者推荐联合用药。初始经验性抗感染药物选择-42023/4/654CAP的辅助治疗补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助措施（IA）合并低血压的CAP患者早期液体复苏低氧血症患者的氧疗和辅助通气辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性2023/4/655CAP治疗后评价和处理应在初始治疗后72小时对病情进行评价，大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物初始治疗有效的定义符合下列所有五项指标：（1）体温≤37.8°C；（2）心率≤100次/分；（3）呼吸频率≤24次/分；（4）收缩压≥90mmHg；（5）氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下）初始治疗失败的定义初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败第五步治疗后评价和处理2023/4/656初始治疗失败出现局部或全身并发症*处理并发症非感染性疾病心力衰竭、肺癌、肺栓塞、ARDS、间质性肺疾病等感染性疾病非细菌微生物所致病毒、支原体、衣原体、分支杆菌、真菌等细菌所致初始治疗已覆盖初始治疗未覆盖药物相关因素宿主相关因素细菌相关因素耐药菌感染糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肝肾疾病、排痰障碍、反复误吸换用敏感抗菌药物改善宿主因素药物通透性差，或用药剂量和频率不足，血浓度或组织浓度不能达到治疗要求按抗菌药物PK/PD特性用药寻找新病原学证据，更换抗菌药物积极进行病原检测及鉴别诊断（呼吸道标本、血