心肺复苏国际指南解读

2007年CPR(心肺复苏)

国际指南解读4/5/20231

CPR概述SCA(心脏骤停)发病率高SCA(心脏骤停)发病场所多为院外CPR能2至3倍提高生存率(VF(室颤)所致SCA)CPR对窒息患者有效4/5/20232CPR的历史回顾1936年---动物模型的建立(Negovsky)1956年---电击除颤(Zoll)1958年---口对口人工呼吸(Safar)1960年---胸外心脏按压(Kouwenhoven)1966年---定义了CPR（美国科学院）4/5/20233复苏学(Resuscitology)急诊医学的重要分支,是研究心搏骤停和心肺复苏过程的病理生理机制,并在此基础上发展和完善各种复苏急救措施,以提高心跳骤停患者生存率和改善复苏后生活质量,目前已经成为多学科专家共同参与的独特学科.4/5/20234指南回顾1.《2000国际CPR与ECC指南》2000年2月在美国达拉斯定稿，2000年8月15日，在美国心脏学会主办的《循环》杂志上颁布。2.《2005国际CPR与ECC指南》2005年1月修订,并于2005年11月在美国《循环》杂志上以100页的篇幅面世。该指南凝集了全球110个国家、地区医学专家的心血。3.《2007国际CPR与ECC指南》2007年1月23日—30日于美国达拉斯召开CPR与ECC治疗建议共识会议,根据会议的证据评估编写了本指南。4/5/20235一.科学共识

(ConsensusonScience)

以《心肺复苏(CPR)与心血管急救(EEC)国际指南(2000-2005)》为基础,介绍现场心肺复苏。国际指南会议所推的意见以循证急救医学（EBM）为依据:※证实了许多安全、有效的抢救方法；※对一些证实为无效的抢救方法予以否定；※推荐经过严格循征急救医学证实的新方法；※在目前的条件下指南为最有效和便于教学；※提供了最新的知识、研究成果和临床经验.4/5/20236二.循证过程国际复苏联合会（ILCOR）为了启动该程序，ILCOR的代表组建了6个工作组：基本生命支持、高级生命支持、急性冠状动脉综合征、儿科生命支持、新生儿生命支持和一个针对交叉题目如教育的跨学科工作组。美国心脏学会另外成立了2个工作组——分别针对卒中和现场急救（初步急救）。总计有281名工作表作者针对276项题目完成了403个工作表。4/5/20237三.伦理原则

（EthicalAspects)CPR的目标：1.挽救生命，恢复健康，解除病痛和减少伤残。2.但是，CPR一个特殊的目标是逆转临床死亡，故有很大局限性。病人自主的原则,在伦理学上是受到尊重的，在许多国家亦受法律保护。临终遗嘱：提出自己的医疗范围包括CPR。形式：谈话、书面遗嘱、生存意愿及对医务人员永久的委托书。4/5/20238(一)遇下列情况可不进行CPR1.科学的评估已表明没有明确的标准能准确预测CPR无效。因此，推荐所有心搏骤停病人均应接受CPR，除非：病人有有效的遗嘱；病人有不可逆的死亡体征：僵死、断头或尸斑；预测不能得到生理上的益处，对危重败血症、心原性休克进行了最积极地治疗，重要的脏器功能仍在不断恶化或者疾病的晚期（心脏停搏是必然结果）。2.在执行CPR时，救援者将要冒身体受伤的危险。4/5/20239(二)下列情况可以终止CPR:1.有效的自主循环和通气恢复；有专业医务人员的接替。2.有可靠指征提示存在不可逆死亡；救护者因疲惫，周围的环境危险，持续复苏可造成其他人员危险而不得不终止。3.向救护者提供有效终止CPR的遗嘱。4.在医院：取决于经治医师。科学研究表明，在经过高级生命支持30分钟，病情仍无好转，可以终止CPR;对于新生儿，抢救十五分钟无效即可终止。4/5/202310(三)延长CPR

.适当延长CPR:年龄较小；药物过量；严重低体温（如溺水）；毒素和电解质异常等；这些是能改变预测结果的因素。4/5/202311(四)病人死亡的宣布

世界上许多国家，特别是美国，规定在现场不能开具死亡证明书。欧洲，有随急救车的医生，可以宣布死亡。我国随车医生一般不宣布死亡和决定停止所有复苏抢救，否则违背医学伦理。4/5/202312(五)撤消生命支持对于家属和医务人员来说，是一个感情化的非常复杂的决定,如下情况可以撤消生命支持:1.医生及家属认为治疗目的不能实现或者继续治疗又无任何益处，其决定是合适的。2.研究表明，昏迷者不能重新清醒，在第3天无瞳孔对光反应，缺乏对疼痛的自主反应或第1周末没有双侧皮层体感诱发电位者，可以撤销生命支持。3.不可治愈的疾病晚期，不管能否清醒或者及时严格地治疗，其心搏停止是其必然结果。4/5/202313四.本指南对CPR的最重要建议(一)删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估：对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压；(二)简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸（无论是口对口，口对面罩，球囊—面罩，或球囊—高级气道）均应持续吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高；4/5/202314(三)删除了对非专业急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练；(四)建议对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单人或双人急救时，按压/通气比例为30：2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压；(五)增加强调胸外按压的重要性：急救者应被授以“用力按压、快速按压”（每分钟100次的速率），保证胸廓充分弹回和胸外按压间歇最短化；4/5/202315(六)建议紧急医疗服务（EMS）人员对无目击者的心脏停跳患者除颤前，可考虑先行约5组（约2分钟）心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到EMS抵达反应时间超过4到5分钟时；(七)无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约5组（或者约2分钟）心肺复苏。急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏-----而是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在5组（或者约2分钟）心肺复苏后进行；(八)推荐所有的急救措施，包括气管插管或喉部面罩气道、静脉给药以及对患者重新评价时，均应保证胸外按压间隔最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查；4/5/202316(九)心室颤动/无脉性室性心动过速治疗时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行心肺复苏（开始胸外按压）：这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，并且已知道如果首次的电击失败，给予胸外按压可以改善氧供和养分运送到心肌，使得随后进行的电击更可能除颤成功；(十)增加强调新生儿复苏时通气的重要性，不再强调应用高浓度氧气的重要性。4/5/202317五.指南对除颤+CPR的建议

(一)关键性联合早期除颤对于救活心脏骤停（SCA）病人至关重要，其原因如下：1.SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）；2.电除颤是终止VF最有效的方法；3.随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；4.短时间VF即可恶化并导致心脏停搏。4/5/202318心室颤动4/5/202319(二)联合运用CPR和AED步骤1.激活急诊医疗服务（EMS）系统或急诊医疗反应系统；2.立即进行CPR；3.熟练运用AED。当有两个或更多施救者在现场的情况下，EMS的激活和CPR必须同时进行。缺少其中任何一项都会减少SCA病人的生存机会。4/5/202320(三)1次电击方案和3次连续电击方案进行比较连续3次电击的方式使从第一次电击到第一次胸部按压延迟了37秒CPR或许比再次电击更有价值4/5/202321(四)除颤能量设定首次高能量除颤的潜在负效应与VF延长的负效应一致，因此推荐一开始即应高能量除颤---360J.4/5/202322

心肺复苏术依据《2007国际CPR与ECC指南》4/5/202323心肺复苏指征呼吸骤停肺部疾病、气道阻塞、溺水、吸入烟雾、中毒、电击伤、窒息、创伤、心肌梗死、电击伤及各种原因引起的昏迷原发性呼吸停止后，心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应，大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供，此时，尚未出现循环停止的征象心跳骤停-意识突然丧失-大动脉摸不到搏动-呼吸停止(早期可出现无效的“样叹气”或”抽搐样”呼吸动作-心电图表现:约85%为室颤,

余为电机械分离和心室停搏-瞳孔固定,皮肤发绀4/5/202324心跳骤停的常见病因心脏病变冠心病，不稳定心绞痛，心肌梗死心肌炎，心肌病 风心病，各种心瓣膜病先心病如法乐氏四联症、艾森曼格综合征及先天性传导障碍 严重心律失常如恶性室早、室速、室颤、长Q-T综合征 细菌性心内膜炎心脏肿瘤如左心房球形血栓及粘液瘤、大动脉瘤破裂非心脏病变肺部疾患：COPD，肺栓塞（静脉栓塞、气栓、脂肪栓），各种原因窒息等颅内疾患：颅内出血，蛛网膜下腔出血，颅内感染消化道急症：大出血，穿孔及急性出血坏死性胰腺炎等严重电解质及酸碱平衡失调：严重酸中毒，高血钾，低血钾等中毒、溺水、电击、自缢休克、严重创伤、内分泌病急症其它:麻醉及手术意外，医疗意外，如心包、胸腔穿刺等4/5/202325心肺复苏三阶段Ⅰ期：基础生命支持（BLS）

A、开放气道（Airwaycontrol）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开

B、呼吸支持：（Breathingsupport）口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用

C、循环支持：（Circulationsupport）胸外心脏按压D、除颤（FibrllationtreatmentⅡ期：高级生命支持（ALS）

E、药物与液体（drugandfluid）

F、心电监测（Electrocardingraphy）

Ⅲ期：长程生命支持(PLS)

G、估计可救治性（Gouging）

H、意识的恢复（Humanmentation）

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一.基础生命支持

(BasicLifesupport)BLS是CPR最重要、最基本、最核心的内容，在最新国际指南中，对此作了一些修改。

4/5/202327BLS(基础生命支持)的“黄金时刻”（1）在死亡边缘的患者，BLS的初期4~10分钟是病人能否存活的最关键的“黄金时刻”，决定着抢救程序是否继续进行。（2）“黄金时刻”抢救患者生命的中最关键的措施是CPR。4/5/202328BLS(基础生命支持)的内容迅速识别呼吸心搏骤停；识别并解除气道异物；呼吸骤停时进行人工呼吸；呼吸心搏骤停时进行胸外心脏按压和人工呼吸；对发生心室纤颤或室性心动过速者，用AED进行电除颤/复律．4/5/202329判定与呼救4/5/202330中国现状

急救中心（站）---120红十字救助系统--999交警/交通事故-110/122急救中心（站）---120社区志愿者4/5/202331*判断阶段极其关键判断有无反应、呼吸和循环。考验急救人员的反应能力，要求非常迅速如患者无反应，启动EMS系统，如有2人1人实施CPR，1人迅速求救只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的BLS（纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压）4/5/202332*判断患者反应判定事发地点是否易于就地抢救急救人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反应。可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“喂，您怎么了?”或直呼其名如患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者。对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫4/5/202333*判断呼吸确信气道畅通后，应立即判断患者是否有呼吸维持气道开放位置，抢救者将耳贴近患者口鼻看：面部侧向患者胸部，眼睛观察胸部有无起伏觉：面部感觉患者呼吸道有无气体排出听：耳听患者呼吸道有无气流通过的声音判断时间不超过10秒4/5/202334*判断心跳(新指南:非专业急救者如不能确定,可立即实施胸外心脏按压)1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及方法：患者仰头，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉评价时间不要超过10秒4/5/202335启动EMS系统拨打当地急救电话启动EMS系统，告知：患者所处位置（街道或路名、办公室、房室号）患者所在地电话号码，患者一般情况发生什么事件，心脏病发作或交通事故等所需急救的人数已给予何种措施（“正在行CPR”，“正使用AED”）其它任何被询问的信息，确保急救人员无任何疑问最好在急诊医生对现场提出指导后，再挂断电话4/5/202336中国急诊医疗服务系统(EMS)现状急救中心（站）---120红十字救助系统--999交警/交通事故-110/122急救中心（站）---120社区志愿者4/5/202337美国模式消防系统---911美国模式警署系统医疗救护系统社区志愿者4/5/202338A---保持呼吸道通畅

（Airwaycontrol）4/5/202339开放气道查看有无颈部受伤患者无反应/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能把咽喉部阻塞，舌是造成呼吸道阻塞最常见原因清除患者口中异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物清除固体异物方法：一手按压开下颌，另手食指抠出异物。4/5/2023404/5/202341开放气道的方法仰头抬颏法托颌法Hemlich手法(腹部冲击法)4/5/202342开放气道——仰头抬颏法把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌开放气道有助于患者自主呼吸，便于CPR时口对口呼吸。如患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道4/5/202343开放气道——托颌法仰头开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全4/5/202344开放气道——Hemlich手法当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞如为气道异物梗阻（FBAO），可采用Hemlich手法（腹部冲击法）予以排除4/5/202345Hemlich手法（腹部冲击法）使膈肌抬高，气道压力骤然升高，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来立位或坐位有意识的患者：急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击合并症：腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂等。不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘，否则增加并发症发生4/5/202346Hemlich手法（腹部冲击法）4/5/202347自行Hemlich手法自身发生完全性FBAO时，患者可一手握拳，用拳头拇指侧抵住腹部剑突下脐上腹中线部位，另一只手抓紧拳头，用力快速将拳头向上、向内冲击膈肌如果不成功，患者应快速将上腹部抵压在一块坚硬的平面上，如椅背、桌缘、走廊栏杆，然后用力冲击腹部，直到把气道内异物清除为止

4/5/202348孕妇或肥胖者Hemlich手法有意识妊娠终末期孕妇或过度肥胖者采用胸部冲击法方法：站在患者身后，把上肢放在患者腋下，将胸部环绕起来。一只拳的拇指则放在胸骨中线，应注意避开剑突和肋骨下缘，另一只手抓住拳头，向后冲击，把异物冲击出来如患者失去意识：启动EMS系统

4/5/202349无意识FBAO患者急救FBAO患者发生意识丧失，单人非专业急救人员应启动EMS系统（或让别的目击者去启动EMS），开始CPR急救人员应继续进行CPR，严格按照按压/通气率进行事实上，胸外心脏按压有助于无反应患者解除FBAO最近，人尸体研究表明，胸外按压时气道峰压与腹部冲击产生的气道峰压相等，甚至超过胸部冲击法专业急救人员还可采取：手指法清除异物（一手食指在另一只手下面探入患者咽部，直达舌根，用食指把噎住的异物钩出来）、Kelly钳或Magilla镊直视下取异物、环甲膜切开术等4/5/202350B---人工呼吸口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对气管套管呼吸口对通气防护装置呼吸球囊面罩装置通气气管内插管4/5/202351人工呼吸---口对口人工呼吸简易的通气方法，呼出气体中氧气足以满足患者需求人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气持续1秒以上，确保患者胸廓起伏口对口呼吸常导致胃胀气，可并发胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生4/5/202352口对口人工呼吸

4/5/202353新指南在心肺复苏过程中假如你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压现有资料证明，及时单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多如果你愿意做口对口通气，其胸外按压与通气的比例为30∶2，胸外心脏按压的频率为100次/分4/5/202354口对口通气作用原理空气中氧含量为21%，正常人经过气体交换肺脏吸收20%的氧气，其余80%的氧气按原样排出，呼出气中氧含量约为16%-18%如患者的肺正常，只要吹气时潮气量较正常大(正常的1~2倍，大于800ml)，即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上4/5/202355人工呼吸——口对鼻人工呼吸对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸，如牙关紧闭不能开口、口唇创伤、口对口呼吸难以实施救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸口对鼻呼吸时，将一只手置于患者前额后推，另一只手抬下颏，使口唇紧闭。用嘴封罩住患者鼻子，深吹气后口离开鼻子，让呼气自动排出必要时，间断使患者口开放，或用拇指分开口唇，这对有部分鼻腔阻塞的患者呼气非常重要

4/5/202356人工呼吸——口对气管套管呼吸气管切开的患者需人工通气时可采用口对套管呼吸，对套管主动吹气，被动呼气，易于操作如果气管套梗阻，解除梗阻有困难时，要更换新套管。如放置套管出现困难，应立即从皮肤孔道处人工通气，气管套管的套囊可防止通气时漏气，如果发生漏气，用手或面罩把口鼻紧紧封严即可

4/5/202357人工呼吸——口对通气防护装置呼吸在医院，如有条件推荐使用有防护装置的通气，以防疾病相互传播口对面罩呼吸：用透明有单向阀门的面罩，可将急救者呼气吹入患者肺内，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸时同时供给氧气用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，闭合性好，通气效果好4/5/202358人工呼吸——球囊面罩装置使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000ml，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好成人球囊面罩通气特点：（1）有入口阀门，允许最大氧气流量30L/min；（2）有氧气存贮器，能保证提供高浓度氧气；（3）具有非再呼吸出口阀门如果仅单人提供呼吸支持，使患者头后仰或下填毛巾或枕头，便于打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分双人球囊-面罩通气效果更好，如还有第三人，可通气时压住环状软骨，防止气体充入胃内4/5/202359球囊面罩装置4/5/202360人工呼吸——气管内插管可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行插管前应先检查气囊有无破裂漏气管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的4/5/2023614/5/202362C---人工循环支持

4/5/202363心脏泵机制学说在对胸腔挤压时，位于胸骨与脊柱之间的心脏被挤压，并推动血液向前流动。而当胸腔挤压解除时，心室恢复舒张状态，产生吸引作用，使血液回流，充盈心脏。在对胸腔按压时，心脏仅是一个被动的管道。挤压胸腔增加了胸腔内静脉、动脉以及胸腔外动脉的压力，但胸腔外静脉的压力依然是低的，从而形成周围动静脉压力梯度，使血流从动脉前面流入静脉。胸腔按压松解后，胸腔内压力下降至零，静脉血回流入右心和肺。血流也从胸腔动脉反流回主动脉，但胸腔内动脉床容量较小，并且主动脉瓣关闭，反流的血量有限。4/5/202364正确实施CPR可产升60mmHg-80mmHg的动脉压；舒张压很低，颈动脉平均动脉压很少超过40mmHg；心输出量可能仅是正常心输出量的1/4或1/3（持续延长CPR会减少）；100次/分钟，最满意程度的前向血流。4/5/202365新指南成人为100次/分钟；单人/双人CPR，按压/通气为30：2；缩短评估和插管等治疗时间间隔,保证CPR;限制无脉性心脏骤停CPR治疗期间的脉搏检查；按压和口对口人工呼吸同时进行．4/5/202366心脏按压技术——患者体位和抢救者位置患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位4/5/202367心脏按压技术——按压要领按压部位：正确的按压部位是胸骨中、下1/3定位方法：抢救者食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处，即胸骨下切迹,然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方4/5/202368心脏按压技术——按压要领将手掌根贴在胸骨下部（胸骨下切迹上两横指），另一手掌叠放在这一只手手背上手指翘起脱离胸壁，也可用两手手指交叉抬手指抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，按压的方向与胸骨垂直4/5/202369心脏按压技术——按压要领正常形体患者按压幅度为4～5cm最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压

4/5/202370心脏按压技术——不得要领4/5/202371儿童胸外心脏按压按压部位与按压频率与成人相同，但按压深度为3公分，动作要平稳，不可用力过猛。如闭胸心脏的对象是婴儿，其操作与成人及儿童有一定区别。婴儿的按压部位在胸骨上两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指，抢救者用中指和无名指按压，按压深度为2厘米，按压频率100次/分以上，不可用力过猛4/5/2023724/5/202373D：电除颤

4/5/202374为什么电除颤归于BLS大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动除颤时间的早晚是决定能否存活的关键每延迟电除颤一分钟，其死亡率增加7%～10%在社区，早期除颤指EMS接到求救5min内完成电除颤在