复旦内科新理论新技术高血压治疗

（优选）复旦内科新理论新技术高血压治疗现在是1页\一共有83页\编辑于星期三Thetrendofprevalenceofhypertensionfrom1959and2002inChina现在是2页\一共有83页\编辑于星期三现在是3页\一共有83页\编辑于星期三现在是4页\一共有83页\编辑于星期三现在是5页\一共有83页\编辑于星期三现在是6页\一共有83页\编辑于星期三现在是7页\一共有83页\编辑于星期三Approximately70%ofPatients*DoNotReachBloodPressureGoalWolf-Maieretal.Hypertension2004;43:10–17*TreatedforhypertensionBPgoalis<140/90mmHgPatients(%)EnglandSwedenGermanySpainItalyChina中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局,2004年10月12日USA现在是8页\一共有83页\编辑于星期三中国高血压患者

知晓率仅30%、治疗率仅25%020406080100知晓率治疗率知晓患者未知晓患者患者比例%30.2%24.7%治疗患者未治疗患者中国心血管病报告2007年2002年调查数据高血压知曉者的治疗率81.8%现在是9页\一共有83页\编辑于星期三大部分中国高血压患者仍未降压达标2002年：总体达标率仅6%

，已接受治疗患者的达标率仅25%020406080100全部高血压患者接受治疗的高血压患者达标患者未达标患者患者比例%6%25%中国心血管病报告2007年现在是10页\一共有83页\编辑于星期三达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*单因素Logistic回归分析结果，P<0.05与1级高血压患者相比我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为31.1%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%总达标率1级高血压2级高血压3级高血压31.1%37.3%32.6%26.5%现在是11页\一共有83页\编辑于星期三27.3%的服药者血压控制达标现在是12页\一共有83页\编辑于星期三TheChangingBurdenofHypertensionforHealthCareServices19912002Change(%)Pop.Aged15-84y815million954million17.1PrevalenceofHPT14%18%28.6HPTpatients114million171million50.5AwareofHPT30million52million73.6TreatedHPT14million42million207.2BPcontrolled3.5million10.5million227.8Registereddoctorsandnurses2.3million2.7million16.7现在是13页\一共有83页\编辑于星期三单纯收缩期高血压(%)0−10−20−30−40−500−10−20−30−40−50(%)脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率收缩压和舒张压均升高的高血压脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率降压治疗的临床获益ESH-ESCHypertensionGuidelines.JHypertens.2003.<0.01<0.01<0.001NS<0.001<0.0010.020.01NS<0.001SBP降低10-12mmHg现在是14页\一共有83页\编辑于星期三CV=cardiovascular.NealBetal.Lancet.2000;356:1955–1964.CurrentAntihypertensiveTherapyReducesCVEventsAverageReductioninEvents,%MajorCVEvents20%–30%

Stroke30%–40%

CVDeath30%–40%–60–40–200–100–80Canwedobetter?现在是15页\一共有83页\编辑于星期三降压速度现在是16页\一共有83页\编辑于星期三TargetBP(mmHg)Numberofantihypertensiveagents1Trial234AASK MAP<92UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80IDNT SBP<135/DBP<85ALLHAT SBP<140/DBP<90MultipleAntihypertensiveAgents

AreNeededtoAchieveTargetBPDBP,diastolicbloodpressure;MAP,meanarterialpressure;SBP,systolicbloodpressure.

BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.CushmanWCetal.JClinHypertens.2002;4:393-405.药物联合现在是17页\一共有83页\编辑于星期三ASCOT研究药物种类现在是18页\一共有83页\编辑于星期三ASCOT研究：CVdeath+MI+Stroke0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=796)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents=937)HR=0.840(0.76­0.92)p<0.0003Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9415 9228 9007 8778 7655

阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9400 9152 8891 8629 7500

%危险降低16%现在是19页\一共有83页\编辑于星期三ACCOMPLISH研究-降压疗效现在是20页\一共有83页\编辑于星期三ACCOMPLISH研究：主要终点累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一个CV事件/死亡出现的时间(天)p=0.0002ACEI/HCTZACEI/CCB6505262008年3月初步结果现在是21页\一共有83页\编辑于星期三LIFEStudy：PrimaryOutcomes0612182430364248546066Losartan(n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)45884494441443494289420541354066399238211854876StudyMonthProportionofpatientswithfirstevent(%)Intention-to-treatLosartanAtenolol246810121416Adjustedriskreduction13·0%,P=0·021Unadjustedriskreduction14·6%,P=0·009现在是22页\一共有83页\编辑于星期三事件发生率（%）ARB冠心病一级和二级预防的作用月二级预防非ARB二级预防+ARB一级预防+ARB二级预防非ARB18.1%二级预防ARB11.5%一级预防非ARB6.7%一级预防ARB3.0%一级预防非ARB现在是23页\一共有83页\编辑于星期三事件发生率（%）高血压患者无论是否已经接受CCB治疗，均能从ARB治疗中获益其他CCB+其他缬沙坦+其他缬沙坦+CCB非ARB-CCB非ARB+CCBARB-CCBARB+CCB月现在是24页\一共有83页\编辑于星期三积极控制血压≠血压越低越好现在是25页\一共有83页\编辑于星期三StaessenJA,etal.Lancet.2001;358:1305-15.DifferenceinSBP(mmHg)OddsRatioP=0.0030510152025-5HOPEMIDAS/NICS/VHASUKPDSCvsANORDILINSIGHTHOTLvsHHOTMvsHSTOPACEIsSTOPCCBsCAPPPUKPDSLvsHSyst-ChinaSTONESyst-EurMRC1MRC2SHEPHEPEWPHERCT70-80STOP-1PART2/SCATATMH1.501.251.000.750.500.25SBPReductionandCVMortality现在是26页\一共有83页\编辑于星期三<90Events/1000Pt-YearsHOTTrial:

CVEventsinDiabeticsandNondiabetics

—EffectofDiastolicTargetat4YearsHanssonLetal.Lancet1998;351:1755-1762.DiabeticPatients

n=1,501;p=0.016<85<80<90<85<80NondiabeticPatients

n=18,790;p=NS24.418.611.99.910.09.3RRR=51%现在是27页\一共有83页\编辑于星期三降压治疗—血压水平越低越好？UKPDS、ADVANCE和ACCORD的启示BMJ.2000;321UKPDSstandardintensiveSBPADVANCEstandardintensiveACCORD？standardintensive现在是28页\一共有83页\编辑于星期三BP:133.5Standardvs.119.3Intensive,Delta=14.2Mean#MedsIntensive:3.23.43.53.4Standard:1.92.12.22.3ACCORDtrial：SBPreductions现在是29页\一共有83页\编辑于星期三PrimaryOutcomeNonfatalMI,NonfatalStrokeorCVDDeathTotalMortalityHR=0.8895%CI(0.73-1.06)HR=1.0795%CI(0.85-1.35)ACCORDtrial：Outcomes现在是30页\一共有83页\编辑于星期三降压治疗—血压水平越低越好？UKPDS、ADVANCE和ACCORD的启示BMJ.2000;321UKPDSstandardintensiveSBPADVANCEstandardintensiveACCORDnostandardintensiveX现在是31页\一共有83页\编辑于星期三降压治疗–我们可以做得更好积极达标:

BP140/90mmHg

稳妥降压：1~3月内达标优质降压：降低血压变异，长期平稳控制血压联合降压:

基本降压治疗策略

靶器官保护：RAS抑制剂不可或缺现在是32页\一共有83页\编辑于星期三多重危险因素控制：降压+降脂现在是33页\一共有83页\编辑于星期三现在是34页\一共有83页\编辑于星期三门诊高血压患者合并其他心血管病危险因素概况%中国高血压合并多重危险因素的现状现在是35页\一共有83页\编辑于星期三高血压合并血脂异常的知晓和血脂控制情况已知血脂异常病史的患者本次门诊新检出的血脂异常患者血脂水平异常血脂水平控制正常现在是36页\一共有83页\编辑于星期三阿替洛尔±

苄氟噻嗪氨氯地平±

培哚普利19,257高血压病人PROBEdesignASCOT-BPLAASCOT-LLA2×2Studydesign安慰剂阿托伐他汀安慰剂ASCOT-LLA10305病人阿托伐他汀ASCOT-LLA2×2研究ASCOT-LLA2×2研究现在是37页\一共有83页\编辑于星期三ASCOT血压控制一致收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)基线 164/95治疗后 138/80降低26/15LLA结束LLA结束结果SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58现在是38页\一共有83页\编辑于星期三ASCOT:心血管死亡+心肌梗死+脑卒中0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=796)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents=937)HR=0.840(0.76­0.92)p<0.0003Numberatrisk氨氯地平培哚普利 9639 9415 9228 9007 8778 7655 阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9400 9152 8891 8629 7500 %16%现在是39页\一共有83页\编辑于星期三ASCOT:总胆固醇和LDL-C的降低20015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)总胆固醇

(mmol/L)LDL-C(mmol/L)年1.3mmol/L1.1mmol/L1.2mmol/L1.0mmol/LLLA结束2460123他汀安慰剂12340123结果SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58现在是40页\一共有83页\编辑于星期三ASCOT-LLA:

他汀治疗降低高血压患者的主要转归终点

SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-58.MeanbaselineLDL-C133mg/dLNonfatalMIandfatalCHDPatients(%)Placebo001234Statin

1.01.53.03.52.02.50.5Follow-up(years)36%RRR

HR0.64(0.50–0.83)P=0.0005n=10,305现在是41页\一共有83页\编辑于星期三ASCOT:在降压治疗的基础上调脂治疗进一步显著降低总的冠心病事件达29%现在是42页\一共有83页\编辑于星期三降低27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236他汀治疗 事件数89安慰剂 事件数121SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT:在降压治疗的基础上，

调脂治疗进一步显著降低脑卒中27%现在是43页\一共有83页\编辑于星期三*Per1000patient-years CensoringtimeHazardratioRRR(%)Eventrate*StatinPlacebo30days90days180days1year2yearsEndofstudy

83 2.4 14.2 67 5.5 16.6 48 7.5 14.3 45 6.6 12.0 38 5.9 9.5 36 6.0 9.400.51.01.52.0Statin

betterPlacebo

betterSeverPSetal.AmJCardiol.2005;96(suppl):39F-44F.ASCOT-LLA：事后分析提示

他汀治疗高血压患者３个月即可显著获益n=10,305现在是44页\一共有83页\编辑于星期三MEGA:

ProvastatinonCVDendpointsinHTNHypertension2009;53;135-141;-16.4%现在是45页\一共有83页\编辑于星期三MEGA:

ProvastatinonCVDendpointsinHTNCHDCVDeventsCHD+CICIHypertension2009;53;135-141;现在是46页\一共有83页\编辑于星期三降压+调脂可预防的心血管事件比例****p<0.05,**p<0.01comparedtomen(Wongetal.,AmJCardiol,June15,2003)现在是47页\一共有83页\编辑于星期三中华高血压杂志、中华心血管病杂志

2011年08月同时刊发个体化降压治疗——当前高血压治疗的主流ACC2011最新研究进展为个体化降压治疗再添新证适合中国高血压患者的“个体化降压治疗方案”现在是48页\一共有83页\编辑于星期三2013年：欧美最新高血压指南相继发布EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Dec17.doi:10.1111/jch.12237.2013年6月14日ESH/ESC高血压指南2013年12月18日JNC8指南2013年12月17日ASH/ISH高血压指南**ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofHypertensionintheCommunity-AStatementbytheAmericanSocietyofHypertensionandtheInternationalSocietyofHypertension

现在是49页\一共有83页\编辑于星期三指南内容中国：BP≥140/90mmHg；65岁以上：≥150/90mmHgESH/ESC：BP≥140/90mmHg；80岁以上：≥160/90mmHgASH/ISH：

BP≥140/90mmHg；80岁以上：≥150/90mmHgJNC-8：

<60岁：BP

≥140/90mmHg；>60岁：BP

≥150/90mmHgJSH：BP≥140/90mmHg

高血压处理：降压药物治疗的启动现在是50页\一共有83页\编辑于星期三指南内容中国：BP<140/90mmHg；65岁以上：<150/90mmHg

糖尿病、慢性肾病、冠心病、心力衰竭：<130/80mmHgESH/ESC：

BP<140/90mmHg

糖尿病：<140/85mmHgASH/ISH：

BP<140/90mmHg；80岁以上：<150/90mmHgJNC-8：<60岁：BP<140/90mmHg；≥60岁：BP<150/90mmHg；JSH：BP<140/90mmHg；75岁以上：<150/90mmHg

糖尿病、慢性肾病合并蛋白尿：<130/80mmHg高血压处理：降压治疗的血压目标现在是51页\一共有83页\编辑于星期三指南内容中国：利尿剂，β-阻滞剂，CCB，ACEI，ARBESH/ESC：利尿剂，β-阻滞剂，CCB，ACEI，ARBASH/ISH：黑人：利尿剂或CCB，

非黑人：<60岁：ACEI或ARB，>60岁：利尿剂或CCBJNC-8：利尿剂，CCB，ACEI，ARBJSH：利尿剂，CCB，ACEI，ARB高血压处理：药物选择现在是52页\一共有83页\编辑于星期三指南内容中国：小剂量，长效，联合，个体化。数周至数月达标ESH/ESC：单药足量或起始联合ASH/ISH：足量（起始使用最大剂量的一半），尽快达标JNC-8：A、单药递增至最大剂量，后联合B、单药起始剂量，联合，递增至最大剂量C、起始联合（包括SPC），递增剂量JSH：小剂量起始，长效，联合，数周内达标高血压处理：剂量与联合现在是53页\一共有83页\编辑于星期三中国高血压指南2010现在是54页\一共有83页\编辑于星期三Possiblecombinationsofclassesofantihypertensivedrugs现在是55页\一共有83页\编辑于星期三ASH/ISH2013现在是56页\一共有83页\编辑于星期三JNC-8RAS抑制剂ACE

inhibitorsorARBs利尿剂钙拮抗剂现在是57页\一共有83页\编辑于星期三JSHGuidelinesforHypertension2014HypertensRes2014;37:253–392现在是58页\一共有83页\编辑于星期三指南内容中国：强调长期管理ESH/ESC：强调治疗依从性ASH/ISH：强调降压疗效JNC-8：强调达标及维持达标JSH：强调长期治疗及依从性高血压处理：达标现在是59页\一共有83页\编辑于星期三2013AHA/ACC/CDC

高血压控制有效途径科学建议发布Hypertension2013年11月15日在线版现在是60页\一共有83页\编辑于星期三ACC/AHA/CDC科学建议的目的：

高血压控制达标《2013AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径科学建议》指出尽管有证据和共识强调高血压的治疗和达标的重要性，而且治疗的手段也多种多样，但是就全国而言，不仅在个体病人，尤其在更为重要的群体层面，成功获得血压达标仍是重大挑战。现在是61页\一共有83页\编辑于星期三高血压患者血压控制目标

＜140/90mmHg对于大多数人，血压控制目标是<140/90mmHg;然而，更低的血压控制目标可能更适合以下几种人群，如黑人、老年人、左室肥厚、收缩期或舒张期左室功能不全、糖尿病或慢性肾病患者生活方式干预应作为所有高血压患者的起始治疗高血压患者应对靶器官损伤及合并的心血管疾病进行评估推荐自我监测血压降压药物的选择应考虑强适应证现在是62页\一共有83页\编辑于星期三科学建议：

ACEI是适宜人群最广的降压药物收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭糖尿病肾脏疾病卒中或TIA冠状动脉疾病/MI后《高血压达标的有效途径:AHA/ACC/CDC科学建议2013》对有合并症的高血压患者降压用药推荐：β受体阻滞剂ACEIARB噻嗪类利尿剂CCB现在是63页\一共有83页\编辑于星期三AHA/ACC/CDC《科学建议》

推荐的降压达标路径SBP=140-159mmHg或舒张压90-99mmHg（1级高血压）尝试改善生活方式考虑应用噻嗪类利尿剂SBP>160mmHg或DBP>100mmHg(2级)推荐联合应用两种降压药物·改善生活方式且·噻嗪类利尿剂+ACEI/ARB或CCB·或考虑联合应用ACEI与CCB3个月后复查并评估血压控制情况2-4周后复查并评估血压控制情况血压是否达标？·噻嗪类利尿剂（适合于多数患者）或ACEI、ARB、CCB、或联合治疗·若目前已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用不同种类降压药2-4周后复查并评估血压控制情况·优化剂量或增加其他药物·强调治疗依从性，鼓励自我监测血压，并

要求其提供家中或其他场所的血压测量值·查找继发性高血压原因

考虑转高血压专科诊治·鼓励自我监测血压并坚持药物治疗·若发现血压升高或出现不良反应应及时就诊·坚持定期复诊血压是否达标？否是是否现在是64页\一共有83页\编辑于星期三血压水平与心血管死亡的绝对危险Age-adjustedannual

incidenceofCVdeathper10001642-50%-75%现在是65页\一共有83页\编辑于星期三AHA《心脏疾病和卒中年统计数据》2013版报告：

美国心血管死亡近10年下降32.7%Circulation.2013;

127:

e6-e245心血管死亡脑卒中死亡在1999-2009年间，美国心血管死亡卒中导致的死亡大幅降低现在是66页\一共有83页\编辑于星期三美国血压控制率的最新数据——

NHANES2001-2010调查结果公布Circulation.2012;126:2105-2114.美国国家健康与营养调查NHANES2001-2010调查研究9320例年龄大于18岁的高血压患者高血压患者的血压控制率从研究初始（2001-2002年）的28.7%大幅上升至结束时（2009-2010年）的47.2%！现在是67页\一共有83页\编辑于星期三NHANESstudypopulation:9,320hypertensiveadults(≥18yrs)randomlyselectedfromU.S.populationSurveyedannually,reportedevery2yearsInterviews,physicalexaminationsandprescriptiondruguserecorded现在是68页\一共有83页\编辑于星期三TrendsinAnti-HTNMedicationuseandBPControlamongU.S.AdultswithHTNGuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.DrugClassesandTherapy2001–2002%2009–2010%PtrendDiuretics30.035.80.01    Monotherapy2.73.30.46    Polytherapy27.332.50.02

Thiazidediuretics22.427.60.02    Monotherapy1.6*2.50.09    Polytherapy20.825.10.04β-blockers20.331.9<0.01    Monotherapy4.65.90.28    Polytherapy15.725.9<0.01

CCBs19.220.90.65    Monotherapy5.53.70.05    Polytherapy13.717.20.14

ACEIs25.533.3<0.01    Monotherapy9.711.20.33    Polytherapy15.822.2<0.01

ARBs10.522.2<0.01    Monotherapy3.04.9<0.01    Polytherapy7.616.1<0.01*Estimateisunstable:therelativestandarderroris>30%.现在是69页\一共有83页\编辑于星期三Antihypertensivemedicationuseincreased

63.5%→77.3%(Ptrend<0.01)Useofmultipleagentsincreased

36.8%→47.7%(Ptrend<0.01)Hypertensioncontrolratesincreased

Overall28.7%→47.2%(Ptrend<0.01)

Ontreatment44.6%→60.3%(Ptrend<0.01)

Single-pillcombination44.2%→68.8%(Ptrend<0.001)

Multiple-pillcombination44.9%→59.3%(Ptrend<0.001)BPgoalachievement <130/80 <140/90

Nocomorbidities --- 69.5% WithCKD 43.7% 61.7% WithDiabetes 44.6% 67.0%TRENDSINANTI-HTNMEDICATIONUSEANDBPCONTROL2001-2010GuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.现在是70页\一共有83页\编辑于星期三Diuretics(particularlythiazides)arethemostcommonlyuseddrugclass,primarilyincombinations.ACEIsarethesecondmostcommonlyuseddrugclass.ACEIandARBusehasincreasedsignificantlyoverthelastdecade,bothoverallandincombinations.β-blockerusehasincreasedby65%overthelastdecade,primarilyincombinations.CCBusehasremainedconstantoverthelastdecade.SUMMARYGuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.现在是71页\一共有83页\编辑于星期三ToachieveBPgoals，Patientsoncombinationtherapyweremorelikelythanthoseonmonotherapy.+55%forsingle-pillcombinations;+26%formultiple-pillcombinations)SUMMARY(Continued)GuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.现在是72页\一共有83页\编辑于星期三TheclinicalepidemiologyofhypertensioninUA1988-2010prevalenceawaretreatedcontrolled/treatedcontrolledCirculation.2014;129:2052-2061现在是73页\一共有83页\编辑于星期三NumberandClassofBPMedicationsReportedByHypertensivePatientsThelargechangesinantihypertensivepharmacotherapy,especiallyinolderadults,implysignificantchangesovertimeinpatients’andtheirclinicians’perceptionsoftheimportanceofcontrollingsystolichypertension.Circulation.2014;129:2052-2061现在是74页\一共有83页\编辑于星期三优先推荐的可以接受的效果较差的ACE抑制剂+DB+DACE抑制剂+ARBACE抑制剂+CC

+DACE抑制剂+BARB

+D肾素抑制剂+DARB+BARB

+C肾素抑制剂+ARBnonDHPC+B利尿剂+保钾利尿剂中枢降压药+BASHPositionArticle

CombinationTherapyinHypertensionJAmSocHypertens2010;

4(1):42–50Recommendations

B=β阻滞剂；C=二氢吡啶类钙拮抗剂；non-DHPC=非二氢吡啶钙拮抗剂；D=利尿剂；现在是75页\一共有83页\编辑于星期三降压治疗策略的变迁无需治疗序贯治疗阶梯治疗联合治疗认为高血压可能是一种重要的代偿机制，不应该干预优化联合治疗1960-1970年代1970-1990年代1990-2010年代序贯治疗方案是采用不同降压机制药物先后轮换治疗，试图依据升压机制找出一种药物对具体患者进行针对性治疗阶梯治疗方案以一种固定的模式进行治疗，例如从噻嗪类利尿剂开始，逐步递增剂量或联合第二阶梯的药物联合治疗方案则采用不同降压机制的药物2种或3种，以合适的剂量进行不同组合强调起始联合治疗，及早血压控制达标，更大靶器官保护，带来更多临床获益2010-现今现在是76页\一共有83页\编辑于星期三血压达标率(％)(＜140/90mmHg)起始联合治疗阶梯治疗单药序贯治疗MouradJJ,etal.JHypertens.2004;22(12):2379-86治疗9个月的血压达标率STRATHE研究：一项为期9个月的随机双盲研究，入组533例单纯原发性高血压患者与单药序贯治疗和阶梯治疗相比

起始联合治疗血压达标率更高现在是77页\一共有83页\编辑于星期三血压达标(＜140/90mmHg)且未发生药物相关不良反应的患者比例(％)起始联合治疗阶梯治疗单药序贯治疗STRATHE研