胆管癌护理指引汇总

胆管癌护理指引相关知识点胆管癌定义肝门胆管癌(hilarcholangiocarcinomaHCCA)亦称肝门周围胆管癌（perihilarcholangiocarcinoma）或近端胆管癌（proximalcholangiocarcinoma）.美国癌症协会AJCC将HCCA界定为：发生于左右二级肝管汇合部至总肝管与胆囊管汇合部之间的癌肿。是指肝总管、左右肝管及其汇合部发生的恶性肿瘤，也称近端胆管癌或高位胆管癌【1】胆管癌的分类根据肿瘤生长部位分类1、肝内胆管癌2、肝外胆管癌病因胆管癌的病因至今尚不十分清楚，已发现与下列因素有关：1.胆道慢性炎症、感染因素长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础，因为临床上发现与胆管癌有联系的疾病均可导致胆管慢性炎症。胆汁中某些物质(如胆汁酸的代谢产物)长期对胆道黏膜的刺激，导致上皮不典型增生。2.胆管、胆囊结石20%～57%的胆管癌患者伴有胆结石，因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素。3.溃疡性结肠炎有报道，溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍。伴溃疡性结肠炎的胆管癌患者发病年龄较一般者早20～30年，平均为40～45岁，常有长期的结肠炎病史，病人门静脉系统的慢性菌血症可能是诱发胆管癌和PSC的原因，病变多波及全结肠，溃疡性结肠炎致胆道癌可能与慢性门静脉菌血症有关。4.胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症)先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识，先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5%～28%，胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早20～30年。尽管75%的胆管囊性畸形在婴儿期和儿童期出现症状，但就胆管癌的发生来说，有3/4的患者是成年期出现胆管囊性畸形症状者。关于胆管囊性畸形导致胆管癌变的机制，有人认为胰管汇入胆管的开口异常高时，会使胰液反流入胆管引起胆管上皮恶变。其他可能导致恶变的因素有胆汁淤滞、结石形成和囊腔内慢性炎症等。5.肝吸虫(中华分支睾吸虫)感染华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系，虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管，但也可寄生在肝外胆管，虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激，引起胆管黏膜增生，产生瘤样改变、癌变。6.胆道手术史胆管癌可发生在手术多年之后，可发生在不含结石的胆管，主要是慢性胆道感染导致上皮间变，常是在胆道内引流术后。7.放射性二氧化钍与钍有接触史的患者中，胆管癌的发病年龄较无钍接触史者早10年，其平均潜伏期为35年(接触钍后)，且较多发生在肝内胆管树的末梢。8.硬化性胆管炎恶变原发性硬化性胆管炎(PSC)病人患胆管癌的机会也高于一般人群，PSC亦与溃疡性结肠炎有关。9.乙型肝炎病毒感染国内部分胆管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染，二者之间是否有联系尚待进一步阐明。10.K-ras基因突变近年来分子生物学研究表明，胆管癌K-ras基因12密码子突变率达77.4%，说明K-ras基因突变在胆管癌的发生中可能起比较重要的作用。此外，可能与胰液反流、胆汁淤滞、结石形成、胆管良性肿瘤恶变、肝脏干细胞的肿瘤样分化有关。均可造成对胆管黏膜的慢性炎症刺激，进而诱发胆管癌。检查方法实验室检查总胆红素、直接胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标记物CA19-9可能升高，CEA、AFP可能正常。2、像学检查（1）首选超声检查，可见肝内胆管扩张或见胆管肿物；彩色多普勒超声检查可了解门静脉及肝动脉有无侵犯；内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌浸润深度的准确性分别达到82.8%和85%。在超声导引下还可行PTC检查，穿刺抽取胆汁作CEA、CA19-9、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。（2）ERCP对下段胆管癌诊断帮助较大，或术前放置内支架引流用。（3）CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋CT胆道成像和磁共振胆胰管成像（MRCP）将逐渐代替PTC及ERCP等侵入性检查。（4）核素显影扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。治疗方法胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，主要采取手术治疗，不同部位的胆管癌手术方法有所不同。胆管癌根治性切除手术原则上应争取作根治性切除，如不能做到根治性切除，有些病例姑息性切除也可获得较好的生存效果【2】。扩大根治术如肝右三叶切除，肝+胰十二指肠联合切除，临床上虽有成功的病例，因手术死亡率高，长期生存率低，争议较大。不能切除的胆管癌外科手术治疗减黄手术可选用经皮肝穿刺胆道置管引流（PTCD）或放置支架，经内镜鼻胆管引流或放置内支架，目的是引流胆汁，减轻黄疸。如病人不配合或操作失败，可开腹行左肝部分切除的Longmire手术，经圆韧带入路行左肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。中下端癌可行肝总管空肠吻合术等。胆汁内引流比置管外引流的病人生活质量为高【3】。胃空肠吻合术因肿瘤侵犯或压迫十二指肠造成消化道梗阻者，可行胃空肠吻合术恢复消化道畅通，改善病人生存质量。临床护理观察点（主要症状体征）评估发生机制护理措施黄疸（90%-98%病人出现）皮肤、黏膜黄染，逐渐加深，尿色变深，大便灰白，伴有消瘦、乏力、皮肤瘙痒甚至出现恶病质。与胆红素升高有关，胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染等因素。向患者解释原因及预防皮肤完整性受损的方法。每天用温水擦洗皮肤，勤换内衣，穿棉质内衣，保持皮肤清洁干燥，并剪短指甲或戴手指套，避免因搔抓而损伤皮肤。出现皮肤瘙痒时，可用湿毛巾轻轻擦拭，忌用碱性皂；可用0.1%新洁尔灭消除血瘢，必要时遵医嘱给予外用皮肤止痒药物【4】避免局部长期受压，定时翻身。遵医嘱给予退黄护肝药物。饮食以清淡为主，给予高碳水化合物、高维生素、低脂易消化的食物，鼓励病人多饮水，多吃水果，使大小便通畅以利退黄。给病人做好心理疏导工作，理解、关心和尊重病人，帮助病人建立战胜疾病的信心【5】。疼痛：右上腹疼痛或伴胀痛不适开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。采用疼痛评估表（数字评分法和脸谱评分法）进行评估，从病人的主观描述及客观表现中评估疼痛的程度、性质及病人对疼痛的体验反应，根据表格予以打分。与胆管梗阻、管腔内压力增高，癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关1、认同和理解患者对疼痛的反应,采用倾听、抚摸、安慰等方式使患者情绪稳定。2、观察疼痛的部位、形式、强度、性质、持续时间，并做好记录。减少疼痛刺激，取舒适卧位，采取减轻疼痛的方法，如按摩、热敷、分散病人注意力3、做好疼痛评分，遵医嘱给予镇痛解痉药物. 消化不良厌食、厌油腻、嗳气、胃纳不佳胆道恶性梗阻，胆汁淤滞，继发消化不良；恶性肿瘤患者伴有恶病质，自身消耗，继发性的负氮平衡，伴有严重的营养不良。选择易消化的食物，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等；多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，在进食时还要保持心情愉快；适当运动，劳逸结合，按时作息。发热以午后和晚上发热为主，常为恶性高热，一般＞39℃。恶性肿瘤导致胆道梗阻；毒素逐步吸收，产生毒血症状；癌细胞影响了人体调节体温的能力。监测患者体温及其他生命体征变化，如有异常情况，应立即告知医生。物理降温：体温达39℃以上，可以采取物理降温。可用50%酒精擦浴；或冷水、冰块、冰袋置于大血管、前额处。化学药物退热：遵医嘱给予退烧、消炎、止痛、抗菌的药物。补充营养和水分，鼓励患者多饮，补足大量水和电解质，进食者可遵医嘱给予静脉补液，以防发热大量出汗后的虚脱，并可解除病人的烦渴。及时擦干汗液并更衣以防感冒；应勤换内衣裤，加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，以防褥疮发生。做好心理护理，安抚病人，并向病人做好解释工作。胆囊肿大、肝大病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性；肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长可出现腹水或双下肢浮肿，晚期病人可并发肝肾综合征，出现尿少、无尿【6,7】胆管癌的患者肿瘤常浸润侵犯胆囊管或肝门部一级胆管，继发胆道梗阻保持积极的应对心态和坚持适当的运动锻炼。选择易消化、有营养、清淡的软食,注意少食多餐；要适当控制蛋白和脂肪的过多摄入，肝功能受到损害时,蛋白质的合成和代谢受限,若摄入过量,可因蛋白质代谢障碍,而产生过多的氨诱发肝昏迷。大量的脂肪由于肝功能障碍,胆汁分泌,排泄受阻不能吸收,从而引起脂肪泻【8,9】劳逸结合，作息规律，戒烟戒酒。加强与病人沟通，消除其悲观、焦虑不安的情绪，积极配合治疗。对并发肝肾综合征出现尿少、无尿患者严密监测每小时尿量及生命体征并做好记录，有异常应立即报告医生，必要时遵医嘱给予利尿药物。胆道感染可出现典型的胆管炎表现：右上腹疼痛、寒战高热、黄疸、甚至出现休克。胆道梗阻，胆汁淤滞，继发厌氧菌感染或革兰氏阴性杆菌感染常为大肠埃希菌，粪链球菌感染；恶性肿瘤坏死出血继发胆道感染；恶性肿瘤侵犯浸润胆管导致胆管的坏死破溃；恶性肿瘤侵犯浸润周围脏器如结肠、十二指肠，形成内瘘继发胆道感染。严密监测生命体征并及时做好记录。体温＞38.5℃者行物理降温或遵医嘱予药物降温，退热过程中及时擦干汗液，勤换内衣，及时添减衣物，避免受凉。鼓励患者饮水，若病情不容许应及时行静脉输液。保证输入量在2500-3000ml。及时遵医嘱给予抗生素。黄疸伴皮肤瘙痒患者向其解释原因及预防皮肤完整性受损的方法。每天用温水擦洗皮肤，并剪短指甲，避免因搔抓而损伤皮肤，必要时遵医嘱予以外用止痒药物。遵医嘱给予退黄护肝药物。对有疼痛患者协助取舒适卧位，采取减轻疼痛的方法，如按摩、热敷、分散病人注意力，遵医嘱给予镇痛解痉药物.备齐急救药物及器械，患者出现休克应积极配合医生进行抢救。术后并发症：（1）腹腔大出血观察患者腹腔引流液的量、性质及引流管周围皮肤有无渗血，患者有无腹痛、头晕、面色苍白、血压下降、脉搏增快等。腹腔引流鲜血＞200ml/h提示腹腔内有活动性出血一般术后24～48h出血多发生于合并肝叶切除及术中门静脉损伤者，亦见于胆肠吻合口出血及时发现后报告医生，严密监测生命体征，神志，尿量，监测CVP。嘱绝对卧床休息，立即上氧，并遵医嘱予以急查血常规，血气分析，交叉配血，快速建立静脉通道，积极补液，扩容，输注止血药物，必要时输血。积极联系麻醉科、ICU、手术室、临床输血科，做好围术期准备。做好转运手术室途中所需的急救器械药物准备。安排相关所需转运人员。做好护患间沟通解释工作，交待术前注意事项。（2）胆瘘腹腔引流管引流出胆汁样液体（一般腹腔引流液根据手术的不同而引流出淡红色或淡黄色渗液，如引出黄绿色的胆汁样液体，应考虑到胆漏胆管血供不良是胆瘘发生的重要因素。术后胆瘘主要发生于肝断面胆管瘘、胆肠吻合口处瘘等【10】1、严密观察病情，监测生命体征，腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征，及早发现及报告医生。2、应立即进行T型管造影，并在X光线下调整位置，将T型管回位，充分引流。3、注意引流管的护理（1）协助患者半卧位或低半卧位，以利有效引流及控制感染；（2）妥善固定引流管，防止脱出，在翻身、下床活动时尤应注意，同时注意引流袋不能高于切口平面，避免逆行感染；（3）正确并及时挤捏引流管，以保持引流通畅，腹腔引流管的长度应适宜，避免扭曲或折叠造成的引流不畅，致液体积聚腹腔继发感染；（4）注意观察并记录引流液的量、颜色、性状，有异常及时报告医生做相应处理，予引流管位置调整、生理盐水低压冲洗等；（5）注意严格无菌操作，每日更换引流袋，并注意严格无菌操作。4、术后胆瘘，经保守治疗一般可自愈，术后1～5d密切观察观察有无黄疸加重,发热、剧烈腹痛等胆汁性腹膜炎症状,及时对症处理【11】（3）肝肾综合征肝功能衰竭继发急性肾功能不全肝衰竭患者出现意识改变、黄疸、腹水加重、消化道出血，“水胆”，明显胆汁减少等表现【12】；急性肾功能不全患者出现自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，高钾血症，重度代谢性酸重度。肝功能衰竭多见于肝脏储备功能差的患者【13】；急性肾衰竭多继发于重度黄疸，常因有效循环血容量不足，交感神经兴奋、肾素血管紧张素系统活动增强、肾前列腺素减少，血栓素A2增加及内毒素血症所致。1、术后监测患者肝肾功能，严密观察病情：有无烦躁不安、嗜睡、黄疸加重等肝肾衰竭表现。2、严密观察每小时尿量、颜色并准确记录24h出入量。3、因术中时间长，出血、渗液丢失较多，术后易发生低血容量休克，要密切监测中心静脉压，及时调整液体输入量和速度，24h维持，确保液体能按时输入【14】。3、术后24h尿量少于1500ml且血压正常时，可遵医嘱予用呋塞米20mg静脉推注。4、做好护患间沟通解释工作，安抚患者及家属，取得信任，积极配合治疗。5、备齐急救药物及器械，患者出现肝性脑病昏迷时，积极配合医生进行抢救。（4）膈下脓肿术后如果患者出现高热不退，上腹部或右季肋部疼痛，引流管吸引的液体由血性变为淡黄色，然后呈脓性，同时出现全身中毒症状，如脉率加快、呼吸急促等症状，应考虑为膈下脓肿【16】应考虑可能是T型管侧孔局部堵塞移位，使胆汁引流不畅，胆汁漏入膈下，形成膈下脓肿【15】；术后腹腔感染、体位不当、术后引流不畅或抗生素的不合理使用等也可引起1、根据病情及时正确协助病人采取有效的半卧位：上半身抬高与床铺的水平面成45-60°角，两膝屈曲。经常巡视病房，半卧位姿势下滑时，随时调整，使病人处于舒适正确体位。2、耐心细致的向患者解说，使其认识到半卧位的必要性，消除不必要的顾虑和恐惧，增强病人的信赖感和安全感，以取得合作。3、密切观察体温变化，对发热者遵医嘱予以物理或物降温，及时添减衣物，保持皮肤清洁，干燥。4、根据病情遵医嘱正确合理的应用抗生素。5、保持引流管引流通畅，妥善固定，防止折叠脱出，并向患者及其家属做好宣教，了解保持通畅引流的重要性。（5）应激性溃疡出血黏膜溃疡出血，严重者可出现穿孔，呕血、大便有柏油样改变等症。其发病机制尚未完全明了，一般认为与高胆红素血症、高胆盐血症破坏胃黏膜屏障，减少胃黏膜血流有关【17】。1、密切监测生命体征并及时做好记录，观察患者有无呕血、大便有无柏油样改变，遵医嘱应用抗酸药物中和胃酸。2、如术后出现呕血考虑为应激性溃疡引起，遵医嘱给予止血、抑酸药治疗。3、遵医嘱积极纠正贫血，补充血容量，抗感染治疗，术后应用H2受体拮抗剂，一般保守治疗可治愈。4、加强与病人沟通，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。（6）成人呼吸窘迫综合征患者出现憋气、呼吸增快，有呼吸窘迫感，用一般的吸氧法得不到缓解，动脉血氧分压＜60mmHg(1mmHg=0．133kPa)由于高胆红素血症及合并内毒素血症，肺毛细血管损害，渗透性增加，易出现肺水肿，导致成人呼吸窘迫综合征严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度。给予持续吸氧，监测动脉血气分析值的变化。给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。经常查看鼻氧管有无堵塞或脱出，每8-12h更换鼻氧管1次。预测病人是否需要气管插管或使用呼吸机辅助呼吸，及时联系好麻醉科、呼吸治疗组并做好抢救准备。使用呼吸机辅助呼吸的患者应密切观察使用呼吸机的情况，并遵医嘱给予高浓度氧气吸入或使用呼气末正压呼吸（PEEP），并根据动脉血气分析值变化调节氧浓度【18】医护人员通过言行举止，一个微笑，触摸握手等传达我们的关怀，使病人感受到自己的存在，从而得到安慰和鼓励，树立战胜疾病的信心【19,20】。（7）肺部感染表现为畏寒、发热，体温38.5℃以上，伴咳嗽，及早拍胸片明确肺部感染的诊断1、麻醉影响：全身麻醉较其他麻醉对呼吸系统的影响最为明显，一些麻醉药和镇静药的使用，抑制患者呼吸中枢，咳嗽反射中枢，降低了排痰能力【22】。2、环境和空气的污染：空气中悬浮致病菌量增加，术后患者免疫功能下降，易引起肺部感染3、术后切口疼痛以致患者惧怕深呼吸和咳嗽咳痰，使分泌物积聚，导致呼吸功能严重不足，减少肺泡通气量，引起肺组织缺氧，肺泡塌陷，出现肺不张而致感染。4、其他原因：术前吸烟者；老年人伴有基础疾病者，机体免疫功能下降，易发生肺部感染；术前伴有慢性心肺疾患者，由于术后一些机械操作可致外源性的感染【23】1、如病情允许,尽可能取半卧位,鼓励患者早期下床活动,可刺激通气/灌注增加,促进分泌物的清除及氧合作用。如不能下床者,则应鼓励更换左、右两侧卧位,使肺泡轮流处于高位和低位,有利于支气管内分泌物的引流。护士应帮助、教育、督促患者及家属,取得支持和配合【21】。2、适当镇痛疼痛是造成术后早期呼吸不畅的重要原因,患者因惧痛而不愿深呼吸,长时间浅呼吸可造成痰液郁积,阻塞气道,适当镇痛可增加胸壁活动度,增加潮气量。但镇痛剂也有抑制呼吸的作用,故使用后应严密观察病人的呼吸频率及深度。3、加强呼吸道护理,采取“湿”、“翻”、“拍”、“咳”等综合措施：（1）湿:雾化吸入2次/d,生理盐水中可加入适量抗生素、化痰药如生理盐水加沐舒坦或庆大霉素、糜蛋白酶。吸入时嘱患者重复做深吸气,屏气5～10s后做深呼气动作,直到雾化液吸完。既可稀释痰液便于咳出,又起到局部治疗作用。(2)翻:每1～2h协助患者翻身,改变体位,可根据听诊或X光提示选择合适的体位.(3)拍：通过叩拍患者背部,间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落,由上而下,自边缘到中央,有节律地叩拍患者背部,同时嘱患者深呼吸.(4)咳:经过上述三项措施,痰液大多已从肺泡周围进入气道,此时一人用中指刺激患者天突穴引起咳嗽反射,另一人保护好腹部切口,让病人深吸一口气后再用力咳出,重复数次.4、严格消毒隔离措施：在各项治疗护理操作过程中严格执行无菌操作规程,认真洗手,降低医源性气道感染。5、保持病室空气清新,定时开窗通风,避免受凉;每项操作都应避免过多过久暴露病人身体;限制探视人员,减轻室内扬尘。健康宣教及出院指导1、嘱患者注意休息，劳逸结合，避免熬夜，劳累。2、进低脂易消化的饮食，减少脂肪及胆固醇的摄入，选择新鲜水果、蔬菜、瘦肉、豆制品，忌食肥肉、油煎炸、动物内脏及刺激性食品等，戒烟、酒，合理营养可以促进术后体力恢复。3、注意保持心情舒畅，适当加强户外活动，术后两三个月内，可进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复，提高机体抗病能力。4、对带T管出院的患者教会如何保护好T管，正常与异常胆汁的鉴别，讲明复查时间，遇到发热、腹痛、畏寒或T管脱出时需及时回院处理。带T管者如何自我护理一.T管夹管1.开始夹管时间：一般术后7—8天，逐步试夹T管（特殊情况除外，严格遵医嘱执行）2.试夹管方法：先夹5分钟，放开5分钟，重复3次，若无不适；夹半小时，放开5分钟，重复3次；若无不适，夹1小时，放开5分钟，重复3次，若无不适，夹2小时，放开5分钟，重复3次，若无不适，紧接着夹4h、6h、8h,若夹满8h若无不适，则整天夹管。如夹管时有腹痛、腹胀、发热等不适，请随时放开。夹管第一天晚上12时将管道放开，第二天早上8时开始夹管，夹管时间同前日，按小时逐步延长，第二天晚上12时开始试行完全整天夹管。二.术后拔管1.拔管时间：医生复诊后，一般在术后2个半-3个月。有合并症的除外（如结核、糖尿病患者时间可能延长）2.拔管体征：a病人无腹痛、发热，b黄疸消退，c血象、血清黄疸指数正常，d胆汁引流液位深黄色、黄色、墨绿色，e胆道造影或胆道镜证实，主要是胆管无狭窄、结石、异物、胆道通畅，f夹管试验无不适时，可考虑拔管。3.拔管方法:造影后引流管应开放24小时，使造影剂完全排出。24小时后根据情况决定拔管，拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞，1-2日内可自行闭合。三、T管出院注意事项1衣物：尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压；2.沐浴：采用淋浴，用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的机会。3.日常生活中避免提重物或过度活动，以免牵拉T管而致其脱出。4.在T管上标明记号，以便观察其是否脱出。5.引流管口每周换药1次，周围皮肤涂氧化锌软膏加以保护。6.若发现引流液异常或身体不适等，应及时就医。7.若出现腹痛，腹胀或者发热或巩膜黄染或其他任何不适，则应及时放开T管，并及时报告医生或护士。8.遵医嘱每周定时进行胆道冲洗一次，可用0.9%生理盐水100ml或甲硝唑100ml。9.管道及引流袋内的胆汁可能会氧化，颜色可变为墨绿色，请不要紧张。【参考文献】程军，李红伟，罗威，李霞。肝门胆管癌47例外科综合治疗分析。中国伤残医学，2012,20（6）:1673-6567【2】潘红，陈丽．肝门部胆管癌根治性切除63例术后护理体会［J］．齐鲁护理杂志，2006，12(24):2499－2500．【3】张海燕．45例肝门胆管癌术后的观察及护理［J］．四川肿瘤防治，2005，18(2):121－122．【4】周训平周厚秀.黄疸病人的护理护理实践与研究2008年第5卷第12期下半月版【5】冯湛华，陈良珠，冯华扬．心理干预泌尿系统肿瘤伴发焦虑抑郁的影响［J］．中国临床康复，2004，8（26）:5510-5511.【6】曾欣.肝硬化的处理[J].中华消化杂志,2005,25(3):757【7】高海燕,吴东波,王慧,等.肝硬化腹水并发多处溃疡1例的护理[J].中国误诊学杂志,2009,9(8):1950【8】徐佳.老年肝硬化失代偿期患者的饮食护理[J].湖南中医杂志,2006,22(6):62【9】霍翠华,唐红梅,陈曦,王景华,王晓芳肝硬化腹水并双下肢水肿破溃渗液1例的护理.现代中西医结合杂志2010年30期R442.5;;R575.2;;R4