哮喘的预防与处理策略

哮喘管理和预防的全球策略2010年修订版《哮喘管理和预防的全球策略》明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为：●无(或≤2次/周)日间症状●无日常活动和运动受限●无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒●无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗●肺功能正常或接近正常●无哮喘急性加重以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式现在是1页\一共有65页\编辑于星期二亚太地区和中国哮喘调查报告（中国）

27%至少每周一次影响睡眠

22%成人误工，49%儿童误学

33%近1年内去急诊，15%住院

68%在近1个月内活动时有哮喘症状

45%感到哮喘限制了活动

42%以上未作过肺功能亚太地区吸入皮质激素者占9%，中国只占6%AmJRespirCritCareMed2010,165:A489流行病学现在是2页\一共有65页\编辑于星期二严重哮喘36%中度哮喘31%轻度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,2010哮喘死亡与疾病严重度的关系现在是3页\一共有65页\编辑于星期二哮喘治疗的热点

治疗哮喘的目标—完全控制哮喘治疗的新概念—联合治疗现在是4页\一共有65页\编辑于星期二哮喘的定义气道的慢性炎症性疾患多种细胞和细胞组份参与慢性炎症导致气道高反应性的增加广泛、多变的可逆性气流受限反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解现在是5页\一共有65页\编辑于星期二哮喘病理生理学支气管高反应性平滑肌增生/

体积增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑现在是6页\一共有65页\编辑于星期二哮喘病理生理学Johnson.CurrAllergyClinImmunol2010气道炎症平滑肌功能障碍气道重塑沙美特罗LABA氟替卡松ICS支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚哮喘加重现在是7页\一共有65页\编辑于星期二正常哮喘加重时上皮细胞黏膜下层平滑肌气道腔现在是8页\一共有65页\编辑于星期二IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-GM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡现在是9页\一共有65页\编辑于星期二哮喘发病机制炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续现在是10页\一共有65页\编辑于星期二导致哮喘发作的因素变应原空气污染物呼吸道感染运动和通气过度气候改变二氧化硫食物添加剂、药物现在是11页\一共有65页\编辑于星期二导致哮喘发生的危险因素宿主因素

遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖现在是12页\一共有65页\编辑于星期二

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金字塔现在是13页\一共有65页\编辑于星期二气道炎症气道高反应气道重塑哮喘症状现在是14页\一共有65页\编辑于星期二哮喘病人正常人气道炎症现在是15页\一共有65页\编辑于星期二哮喘时的上皮损伤及基膜重塑哮喘正常现在是16页\一共有65页\编辑于星期二Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.2010.哮喘时的平滑肌肥大管腔上皮下基底膜平滑肌现在是17页\一共有65页\编辑于星期二上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.气道平滑肌

哮喘时的气道形态学改变现在是18页\一共有65页\编辑于星期二哮喘的诊断肺功能检查

诊断哮喘哮喘评价：气流受阻导致各种症状GlobalInitiativeforAsthma现在是19页\一共有65页\编辑于星期二诊断哮喘-症状症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽反复发作夜间加重季节性和家族史现在是20页\一共有65页\编辑于星期二咳嗽喘息呼吸困难

尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性胸闷呼吸时产生哮鸣音

尤其：间歇性或多变

活动后出现夜间发作?提示哮喘的核心症状现在是21页\一共有65页\编辑于星期二诊断哮喘-肺功能直接评价气流受限

-支气管舒张可逆试验

-峰值流速变异率间接评价气道高反应性

-气道激发试验

-运动激发的气道反应性（儿童）GlobalInitiativeforAsthma现在是22页\一共有65页\编辑于星期二哮喘评价-肺功能FEV1-%预计值PEFR-晨间和晚间值现在是23页\一共有65页\编辑于星期二气流受限的评价-峰值流速（PEFR）PEFR与FEV1相关性好日夜间变异率>20%，诊断哮喘的标准用于诊断职业性哮喘价格相对便宜GlobalInitiativeforAsthma(2009)现在是24页\一共有65页\编辑于星期二峰值流速（PEF）图GlobalInitiativeforAsthma(2010)60040020000123456时间(days)PEF(L)afterbdbeforebd

uncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)现在是25页\一共有65页\编辑于星期二哮喘的诊断家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原现在是26页\一共有65页\编辑于星期二诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML

（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%。符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。现在是27页\一共有65页\编辑于星期二支气管哮喘诊断流程图病史典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。症状可缓解有节律性波动规律不典型体检异常哮鸣音呼气相延长无异常发现肺功能通气功能PEF监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部疾病阳性变异率

正常阴性阳性阴性COPD？现在是28页\一共有65页\编辑于星期二诊断依据典型的临床表现喘鸣－－呼气相出现高调HI--HI声有以下病史夜间咳嗽反复喘鸣反复呼吸困难（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）症状常在夜间出现，病人被唤醒。平喘药物治疗有效除外其它疾病引起的喘息现在是29页\一共有65页\编辑于星期二诊断依据症状常因以下情况加剧上呼吸道病毒感染屋尘螨动物毛【包括羽毛】运动花粉气候变化情绪变化【大笑，大哭】化学气体现在是30页\一共有65页\编辑于星期二诊断依据呼吸生理性改变有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）现在是31页\一共有65页\编辑于星期二根据使用急救药物的次数病人的重新分布Nevilleetal.EurRespirJ201002,0004,0006,0008,00012410,000病人数BTSguidelinesstep未得到控制需要升级治疗的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日使用短效2-激动剂>2次表示病情未得到控制)现在是32页\一共有65页\编辑于星期二哮喘的分级持续有症状体力活动有限每天有症状影响活动和睡眠每周1次，但<每天1次频繁≥每周1次>每个月2次，但<每周1次60%预计值变异率>30%60-80%预计值变异率>30%80%预计值变异率20-30%治疗前哮喘病情严重程度分级症状夜间症状FEV1或峰流速重度持续（第4级）中度持续（第3级）轻度持续（第2级）间歇状态（第1级）<每周1次，发作间歇无症状GINA2010≤每个月2次80%预计值变异率<20%现在是33页\一共有65页\编辑于星期二重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇发作严重程度分级中度持续轻度持续间歇发作病人目前症状及肺功能原设定的治疗级别重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇发作严重程度分级中度持续轻度持续间歇发作病人目前症状及肺功能原设定的治疗级别哮喘病情严重程度分级诊断标准现在是34页\一共有65页\编辑于星期二哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况现在是35页\一共有65页\编辑于星期二临床哮喘严重度分级的注意事项白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要现在是36页\一共有65页\编辑于星期二哮喘治疗的热点治疗哮喘的目标—完全控制哮喘治疗新概念

--联合治疗

--单一吸纳器疗法现在是37页\一共有65页\编辑于星期二GINA控制哮喘的目的最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作无急诊就医需用最少量的(或不用)2激动剂活动不受限，包括一些运动PEF昼夜变异率<20%正常或接近正常的PEF最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA2010年)现在是38页\一共有65页\编辑于星期二完全控制哮喘加吸入长效ß2激动剂加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加抗白三烯药物传统认为：吸入低剂量激素+SABAGINA2010现在是39页\一共有65页\编辑于星期二达到哮喘控制的时间Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周无夜间症状PEFamFEV1气道高反应↓

不需使用短效2激动剂现在是40页\一共有65页\编辑于星期二哮喘治疗原则长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素现在是41页\一共有65页\编辑于星期二哮喘的药物治疗吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)其他口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素快速缓解用药长期控制用药全球哮喘防治创议(GINA2002年)现在是42页\一共有65页\编辑于星期二哮喘分级用药建议轻度持续重度持续中度持续舒利迭50/100bid-50/250bid舒利迭50/250bid间歇发作辅舒酮125必可酮®250或

1喷qd辅舒酮125必可酮®250或

1喷,bidICS+LABA万托林按需使用辅舒酮®125必可酮®250＋或

1-2喷,qd若控制不好，此建议仅供参考，具体详见GINA2002现在是43页\一共有65页\编辑于星期二一级二级三级四级降级治疗间断发作轻度持续中度持续严重持续

适级开始治疗哮喘控制至少

3个月降级治疗

哮喘长期治疗分级方案GlobalInitiativeforAsthma(2009)现在是44页\一共有65页\编辑于星期二哮喘治疗的热点

治疗哮喘的目标—完全控制哮喘治疗的新概念—联合治疗现在是45页\一共有65页\编辑于星期二ICS+LABA联合治疗的合理性平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎性介质释放炎症细胞的浸润/活化血管渗漏增加，粘膜水肿炎性介质释放上皮损伤增生基底膜增厚及结构细胞增殖哮喘症状/病情加重氟替卡松ICS

沙美特罗

LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol2010现在是46页\一共有65页\编辑于星期二b2激动剂增高细胞内cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有丝分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，从而加速糖皮质激素受体核转移b2激动剂b2-受体皮质激素GRE胞核类固醇反应基因mRNA蛋白质皮质激素受体热休克蛋白90MAPK蛋白激酶AcyclicAMP皮质激素与2-激动剂的相互作用现在是47页\一共有65页\编辑于星期二2010GINA推荐吸入皮质激素+长效β2激动剂吸入激素联合长效β2激动剂针对哮喘两大发病环节进行治疗，发挥协同作用，疗效更好，而激素用量减少，对长效β2激动剂的耐受降低。

沙美特罗和丙酸氟替卡松置入一个吸入装置，可方便病人使用，提高用药依从性。以同一装置吸入，药物可等比均匀地沉积于气道，更能发挥两者的协同作用，从而提高其药物疗效。现在是48页\一共有65页\编辑于星期二展望ICSLABA吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案现在是49页\一共有65页\编辑于星期二哮喘管理计划教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma建立个人诊治计划现在是50页\一共有65页\编辑于星期二哮喘管理的六个方面教育患者评估和监测严重程度避免接触危险因素建立长期医疗计划：成人和儿童建立急性发作的处理计划定期随访现在是51页\一共有65页\编辑于星期二长期治疗的目标达到并维持症状控制防止哮喘发作尽可能维持肺功能接近正常维持正常的活动水平，包括运动防止哮喘药物治疗的不良反应防止进展为不可逆的气流受限避免哮喘死亡现在是52页\一共有65页\编辑于星期二哮喘控制标准最少的(最好没有)慢性症状最少的(不经常)发作没有急诊最少的(最好没有)按需使用2受体激动剂没有活动限制(包括运动)昼夜PEF变异小于20%(接近)正常PEF最少的(或没有)药物治疗不良反应PEF：峰值呼气流速现在是53页\一共有65页\编辑于星期二哮喘管理六方面最有效的管理是通过除去致病原因预防呼吸道炎症大多数患者的哮喘可得到有效控制导致哮喘发作和死亡最主要的因素是诊断不足和治疗不当对所有的持续性哮喘，应主要抑制和逆转气道炎症，而不是单纯治疗急性支气管痉挛和症状现在是54页\一共有65页\编辑于星期二教育患者，和患者建立伙伴关系教育患者，在医务人员和患者间建立伙伴关系，并不断强化目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘哮喘干预计划等已证实可减少成人和儿童的哮喘发作医务人员和哮喘患者的沟通是改善患者顺应性的关键现在是55页\一共有65页\编辑于星期二教育患者，和患者建立伙伴关系不断教育让家庭成员参与提供有关哮喘的信息训练自我处理的技能强调医务人员、患者和患者家庭的伙伴关系现在是56页\一共有65页\编辑于星期二影响患者治疗顺应性的因素药物的使用使用吸入剂有困难药物剂型复杂害怕、或发生了不良反应费用患者/医生不理解、缺乏信息低估病情的严重程度对疾病的态度文化因素缺乏沟通现在是57页\一共有65页\编辑于星期二影响哮喘疗效的因素正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级轻度间隙轻度