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国家临床药师培训基地学员招生登记表基地名称：日期：年月日姓名性别出生日期职称请务必粘贴电子版照片身份证号选送医院申报专业通讯地址第一学历电子邮箱手机、电话学习经历（请从大学本科或专科开始填起，一直至最高学历；包括起止时间、毕业学校、专业、学位）工作简历（包括起止年月、工作单位、工作岗位）从事全职临床药师工作实践情况近五年发表论文、著作(论文名称、作者、期刊名称、期刊号、卷名、页码)选送医院意见：公章年月日接收培训基地意见：公章年月日

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