温州医科大学《内科学》哮喘

支气管哮喘温州医科大学附属第一医院王良兴精选课件邓丽君1953~1995因哮喘急性发作病逝泰国精选课件我们先来看一则案例实际上，几乎每一个接受过正规治疗的哮喘患者都知道随身携带急救药的重要性，如果这位小伙子身边有急救药，可能不至于送命《大连晚报》

2012-12-2126岁男子蒸桑拿哮喘发作没有带药导致身亡“快救救他，他哮喘发作了。”12月18日23时30分左右，一位满脸青紫的小伙子被众人架到市中心医院急诊室，当医生冲出来要全力抢救的时候，发现他早已经去世了。这位小伙子年仅26岁，英年早逝只因在蒸桑拿时哮喘发作，而没有随身携带哮喘急救药。精选课件由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬1770-1827精选课件我们再来看另一则案例

哮喘患者？最出色的运动员！谁能想到，贝克汉姆，这位超级球星竟然从小就是一名哮喘病患者为何哮喘患者贝克汉姆可以承受如此巨大运动量？这个简单的秘诀就是：始终坚持极为规律的药物治疗精选课件美国田径全能乔伊娜精选课件美国女影星沙朗司通精选课件定义是由多种细胞（如嗜酸性细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。精选课件

流行病学

哮喘是常见的慢性疾病全球有1.6亿哮喘患者我国有3000万哮喘患者哮喘的发病率和死亡率在升高我国哮喘患病率约为0.5-5%精选课件全球哮喘防治创议（GINA）精选课件病因多基因遗传有关受环境因素和遗传因素的双重影响环境因素包括吸入物食物气候妊娠感染药物运动精选课件发病机制变态反应气道炎症气道高反应神经机制精选课件变态反应T淋巴细胞抗原肥大细胞嗜碱粒细胞IgEIgE受体（FcεR1）IgE受体（FcεR1）IgEIgE释放多种活性物质平滑肌收缩粘液分泌增加血管通透性增高炎症细胞浸润精选课件变态反应速发型哮喘（IAR)：吸入变应原几乎同时发生，15～30分钟到达高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发型哮喘（LAR）：约6小时左右发病，持续时间长，可达数天。是慢性炎症反应的结果双相型哮喘（OAR)精选课件气道炎症气道慢性炎症是哮喘的本质表现为多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等在气道的浸润和聚集可分泌50多种炎症介质和25种以上的细胞因子，关系十分复杂(ET-1/MMP,AMs)精选课件气道高反应（AHR)气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应气道炎症是导致AHR的重要机制之一常有家族倾向，受遗传因素的影响为哮喘患者的共同病理生理特征长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出现AHR精选课件神经机制β肾上腺素受体功能低下迷走神经张力亢进α肾上腺素神经的反应性增加非肾上腺素非胆碱能（NANC)神经的作用（血管活性肠肽、NO;P物质、神经激肽）精选课件遗传易感个体环境因素炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘精选课件

症状肺功能受损气道高反应性

气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔精选课件病理早期无改变肉眼：肺膨胀、肺气肿、粘液栓镜下：肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润组织水肿气管平滑肌肌层肥厚精选课件哮喘的诊断病史和症状体格检查肺功能变应性检查精选课件症状发作性伴有弥漫性哮鸣音的呼气性呼吸困难咳嗽变异性哮喘运动性哮喘治疗后或自行缓解精选课件体检胸部呈过度通气状态广泛哮鸣音寂静胸（silentchest）严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动，发绀精选课件实验室检查血嗜酸性细胞增高痰涂片见较多嗜酸性细胞发作期FEV1、FEV1/FVC、MMER、PEF均减少支气管扩张剂可好转，缓解期可逐渐恢复严重发作PaO2降低，PaCO2正常或降低，呼碱、呼酸或合并代酸X线：发作期过度通气过敏原检查，IgE精选课件哮喘患者FEV1变化1时间(秒)2345FEV1容量正常哮喘患者（服用支气管扩张剂后）哮喘患者（服用支气管扩张剂前）精选课件支气管激发试验支气管舒张试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％精选课件诊断反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽发作时两肺可闻及散在或弥漫性、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状可经治疗或自行缓解除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽症状不典型者至少应有下列三项中的一项精选课件支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％精选课件哮喘的分期及病情严重程度分级急性发作期非急性发作期（慢性持续期）精选课件精选课件哮喘严重程度分级治疗前的严重程度分级症状夜间症状PEF第4级重度持续第3级中度持续第2级轻度持续第1级间歇发作持续活动受限每日发作，需每日使用b2激动剂³1次/周但<1次/天<1次/周发作间歇期无症状PEF正常经常>1次/周>2次/月£2次/月£60%预计值变异率>30%>60%-<80%预计值变异率>30%³80%预计值变异率20-30%³80%预计值变异率<20%只需具备某级的一个特点，即可将其列入该级之中精选课件哮喘的分级根据严重程度根据控制水平间歇性轻度持续中度持续重度持续控制部分控制未控制GINA2006GINA2002GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006精选课件哮喘临床控制无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006精选课件哮喘控制水平任意一周内出现1次†任意一周内出现部分控制哮喘的3种或3种以上特征<80%预计值或个人的最佳值（如已知）正常肺功能‡

(PEForFEV1)1次或1次以上/年*无恶化2次以上/周无(2次或2次以下/周)需缓解剂/急救治疗任何无夜间症状/夜间觉醒任何无活动受限2次以上/周无(2次或2次以下/周)日间症状未控制部分控制

(任意一周内满足任一标准)

控制(所有以下标准)特征任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006精选课件鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难：基础病、体位、粉红色泡沫样痰、左心扩大、奔马率、肺淤血COPD:先咳后喘、两肺呼吸音下降、肺气肿体征上气道阻塞（支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎）：喘鸣、吸气性呼吸困难，进行性加重变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）：棕褐色粘稠痰或咳出树枝状支气管管型、痰嗜酸细胞增高、痰查及曲菌、胸片可见游走性或固定性浸润病灶、CT可见近端支气管囊状或柱状扩张、GM阳性精选课件

典型哮喘CVA症状咳嗽、呼吸困难、喘息仅有咳嗽过敏性常见常见气道高反应性存在存在咳嗽反射敏感性正常或增加正常或增加对支气管扩张剂的反应反应良好反应良好对皮质激素的反应反应良好反应良好痰嗜酸粒细胞常见常见支气管组织嗜酸粒细胞一般一般气道平滑肌肥大细胞有有ChristopherE,etal.Chest2006;129;116-121精选课件并发症气胸、纵隔气肿肺不张慢支、肺气肿支气管扩张间质性肺炎、肺纤维化肺心病精选课件治疗脱离变应原药物治疗急性发作期的治疗非急性发作期的治疗哮喘的管理和教育精选课件

50-70年代对哮喘的认识

-气道平滑肌痉挛平滑肌收缩治疗策略支气管扩张剂解痉为主精选课件

80-90年代初对哮喘本质的认识

--气道慢性炎症上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道治疗策略短效2受体激动剂快速缓解症状吸入激素长期抗炎

提倡高剂量精选课件

目前认为哮喘的本质--

气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌收缩治疗策略：抗炎+解痉联合治疗精选课件精选课件激素与2受体激动剂之间的相互作用ß2-受体

激素对ß2-受体的作用

激素受体激素抗炎作用

ß2-激动剂对激素受体的作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用BarnesNice2001精选课件吸入激素与长效2激动剂的协同作用吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量吸入激素可以增加2受体数目，减少2受体下调精选课件

分二次吸入

精选课件两种药物分别通过两个吸入器吸入：

药物沉积在不同部位精选课件一次吸入精选课件通过一个吸入器：同时均匀的沉积在气道

精选课件精选课件Symbicort®信必可®

三种规格:Symbicort®Turbuhaler®160/4.5µgSymbicort®Turbuhaler®80/4.5µgSymbicort®Turbuhaler®

320/9µg布地奈德和福莫特罗在一个吸入装置内精选课件哮喘治疗的药物支气管舒张药Β2肾上腺受体激动剂茶碱类抗胆碱药抗炎药糖皮质激素色苷酸钠其它药物酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定白三烯拮抗剂：扎鲁司特、孟鲁司特精选课件Β2肾上腺受体激动剂短效、速效：沙丁胺醇、特布他林长效、速效：福莫特罗长效、慢效：沙美特罗是控制哮喘急性发作的首选药物长期应用可引起β2受体功能下调和气道反应性增高副作用：心悸、骨骼肌震颤精选课件精选课件Dowlingetal.AmJRespirCritCareMed.1997;155:327-336.ControlSalmeterol沙美特罗对呼吸道粘膜的保护作用ControlSalmeterol精选课件茶碱类(作用机制）抑制磷酸二酯酶，提高cAMP浓度拮抗腺苷受体刺激肾上腺分泌肾上腺素增强呼吸肌的收缩增强气道纤毛清除功能和抗炎精选课件茶碱类口服：6～10mg/kg，控释型200~600mg/d静注：首次剂量：4~6mg/kg，注射时间＞10分钟维持量：0.8～1.0mg/kg/h，≤1.0g副作用：胃肠道症状、心血管症状、抽搐安全浓度：6～15μg/ml慎用：发热，妊娠，小儿，老年，肝、心、肾功能障碍，甲亢减少用量：合用西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物时精选课件抗胆碱药阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性——支气管舒张适用于夜间哮喘及多痰者MDI，tid副作用少，口干、口苦商品：爱喘乐：溴化异丙托品，泰乌托品精选课件糖皮质激素抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞β2受体的敏感性减少微血管渗漏精选课件糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞

树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌

数量

(凋亡)细胞因子数量细胞因子数量糖皮质激素针对气道炎症反应的所有环节精选课件糖皮质激素（吸入）Beclomethasome、budesonide、fluticasoneMDI或干粉剂吸入200～600μg/d少数可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适剂量＞1mg/d长期使用可引起骨质疏松可联合长效β2激动剂或控释茶碱精选课件糖皮质激素治疗哮喘的首选药物口服剂：泼尼松、泼尼松龙大剂量、短疗程，30～40mg/d静脉：起效时间2～6小时琥珀酸氢化可的松100～400mg/d，地塞米松10～30mg/d，甲泼尼龙80～160mg/d精选课件色苷酸钠非糖皮质激素抗炎药物部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动和通气过度引起的气道收缩雾化吸入3.5～7mg，或干粉吸入20mg，tid少数可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹、孕妇慎用精选课件其它药物酮替酚（Ketotifen）、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定白三烯受体拮抗剂：Zafirlukast：20mgbidMontelukast：10mgqd胃肠道症状、少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高精选课件急性发作期的治疗（目的）尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症精选课件

非急性发作期的治疗精选课件哮喘教育环境控制五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激动剂低剂量ICS加长效2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂

按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低剂量ICS加缓释茶碱精选课件如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测如果已经至少3个月维持控制，考虑将治疗步骤降级最终确定达到维持控制的最低步骤和最低药物治疗剂量哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应及时调整治疗方案，以重新达到控制GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治疗方案的调整原则精选课件何时开始减量治疗？对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在3－4个月后才可能发挥最大作用对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长只有当哮喘达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑减量治疗精选课件减量治疗方案

当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制，并维持至少3个月时：最佳的减量方案是将激素剂量减少约50％，并继续使用长效β2受体激动剂(证据级别B)如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长效β2受体激动剂(证据级别D)。也可考虑将联合治疗减为每日一次。精选课件免疫治疗特异性（脱敏疗法）尘螨为主强调标准化，目前有安脱达、阿罗格产品调节TH1/TH2平衡，可以达到根治疗程3~5年非特异性卡介苗、转移因子等精选课件哮喘管理计划的六个部分教育病人与医生发展成伙伴关系尽可能应用肺功能评估和监测哮喘的症状的严重程度避免和控制哮喘的触发因素建立长期管理计划建立哮喘发作时的计划提供定期的随访精选课件哮喘病人教育的内容相信通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘。了解诱发哮喘的诱因。初步了解哮喘的本质和发病机制。熟悉哮喘发作先兆表现及处理方法。了解峰流速仪的使用，并鼓励记录哮喘日记。学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法精选课件哮喘病人教育的内容初步了解常用药物的作用特点、正确用法、不良反应及如何减少不良反应。正确掌握吸入方法。认识哮喘恶化的征象以及如何采取相应措施。知道何时去就诊或看急诊。了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用，掌握必要的心理调节技术。精选课件大多数患者可以通过药物治疗

实现哮喘治疗目标

GINA2006指出，大多数患者可以通过药物治疗实现哮喘的治疗目标，即达到并维持哮喘临床控制。GINA2006;GINA2002BatemanEDetal.AJRCCM2004GINA2002提出哮喘治疗目标GOAL研究证实：大多数患者使用药物治疗可以实现指南定义的哮喘控制目标（同时满足多项控制指标）GINA2006提出哮喘治疗目标是否可实现？可以实现!精选课件澳铁人三项运动员斯诺希尔没被哮喘击退的铁人

精选课件

谢谢

!精选课件哮喘的阶梯疗法减轻吸入β激动剂prn减轻吸入β激动剂prn吸入β激动剂prn减轻吸入β激动剂prn控制:每天一次给药必要时加长效支气管扩张剂控制:每天一次吸入激素必要时加长效支气管扩张剂Controller:每天吸入激素每天使用支气管扩张剂每日/隔日口服激素控制后，降级PEF:>80%PEF:60-80%PEF:<60%STEP1:IntermittentSTEP2:MildPersistentSTEP3:ModeratePersistentSTEP4:SeverePersistentStepdownOutcome:ControlofAsthmaOutcome:BestPossibleResultsPEF:60-80%精选课件哮喘阶梯疗法

第一级：间歇发作无需用药因症吸入短效

b2激动剂，但不超过1次/周

运动前吸入短效

b2激动剂、色甘酸盐或奈多罗米不断评价给药技术、顺从性和环境控制若不能控制则升级Reviewtreatmenteverythreemonths3个月无发作则降级治疗控制用药缓解用药精选课件每日用药:吸入糖皮质激素、色甘酸盐或奈多罗米或口服茶碱缓释剂如果需要，增加吸入糖皮质激素的量或加用长效支气管扩张剂因症吸入短效

b2激动剂，但不超过3~4次/天哮喘阶梯疗法

第二级：轻度持续ControllersRelievers不断评价给药技术、顺从性和环境控制若不能控制则升级Reviewtreatmenteverythreemonths3个月无发作则降级治疗精选课件每日用药:吸入糖皮质激素

(800-2000μg);长效支气管扩张剂:长效吸入性b2

激动剂或茶碱缓释剂ControllersRelievers哮喘阶梯疗法

第三级：中度持续不断评价给药技术、顺从性和环境控制若不能控制则升级Reviewtreatmenteverythreemonths3个月无发作则降级治疗因症吸入短效

b2激动剂，但不超过3~4次/天精选课件每日用药:吸入糖皮质激素

(800-2000μg或更高剂量);长效支气管扩张剂:长效吸入性b2

激动剂或茶碱缓释剂糖皮质激素口服制剂ControllersRelievers哮喘阶梯疗法

第四级：重度持续不断评价给药技术、顺从性和环境控制若不能控制则升级Reviewtreatmenteverythreemonths3个月无发作则降级治疗因症吸入短效

b2激动剂，但不超过3~4次/天精选课件

GINA方案中、重度哮喘病人的治疗ICS+LABA重度持续中度持续轻度持续轻度间歇按需使用速效2受体激动剂吸入激素(GINA2002)精选课件抗原未分化T细胞Th-0IL-12(-)Th-2应答IL-4,13IL-9,4IL-3IL-3,5;GMCSF哮喘发病机制树突状细胞Th-1应答（IFN-γ，淋巴毒素，IL-2）IL-12(+)细胞免疫和中性粒细胞性炎症IgE→肥大细胞→嗜碱细胞→嗜酸细胞炎症介质如组胺，前列腺素，白三烯，酶等气道高反应性气道阻塞哮喘症状（-）精选课件IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM