克罗恩病诊疗分析(初级)

克罗恩病1932年美国Crohn医生首先报告并命名1973年WHO将本病定名为Crohn’sDisease克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。CrohnBB,GinsbergL,OppenheimerGD.Regionalenteritis.Apathologicalandclinicalentity.JAMA.1932;99:1323现在是1页\一共有52页\编辑于星期三克罗恩病临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。现在是2页\一共有52页\编辑于星期三流行病学（Epidemiology）发病年龄多在15～30岁男性多见发病率欧美国家5/10万我国2/10万

现在是3页\一共有52页\编辑于星期三病理大体形态上①病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；②黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。

现在是4页\一共有52页\编辑于星期三病理组织学上①非干酪性肉芽肿②裂隙溃疡③肠壁各层炎症现在是5页\一共有52页\编辑于星期三临床表现消化系统表现1．腹痛

为最常见症状2．腹泻3．腹部包块4．瘘管形成5．肛门周围病变现在是6页\一共有52页\编辑于星期三临床表现全身表现1．发热2．营养障碍包括：贫血消瘦低蛋白血症维生素缺乏现在是7页\一共有52页\编辑于星期三临床表现肠外表现1.关节病2.皮肤结节性红斑坏疽性脓皮病3.眼部疾患葡萄膜炎虹膜睫状体炎4.肝病硬化性胆管炎5.肠道吸收不良的代谢性疾病肾结石胆结石代谢性骨病贫血等现在是8页\一共有52页\编辑于星期三并发症肠梗阻腹腔内脓肿瘘管及窦道形成出血穿孔肠腔狭窄癌变现在是9页\一共有52页\编辑于星期三实验室检查贫血血清白蛋白常有降低活动期血沉加快、C-反应蛋白升高抗酿酒酵母抗体ASCA抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA现在是10页\一共有52页\编辑于星期三影像学检查可见黏膜皱襞粗乱纵行性溃疡或裂沟鹅卵石征假息肉多发性狭窄或肠壁僵硬瘘管形成肠袢分离现在是11页\一共有52页\编辑于星期三结肠镜检查现在是12页\一共有52页\编辑于星期三活组织检查非干酪性肉芽肿现在是13页\一共有52页\编辑于星期三临床分型依疾病行为分型狭窄型（以肠腔狭窄所致的临床表现为主）穿通型（有瘘管形成）非狭窄非穿通型（炎症型）现在是14页\一共有52页\编辑于星期三临床分型依病变部位分型小肠型结肠型回结肠型现在是15页\一共有52页\编辑于星期三临床分型轻度：无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻中度：介于轻度与重度之间重度：明显腹痛、腹泻及全身症状及并发症现在是16页\一共有52页\编辑于星期三CD活动指数（CDAI）根据主要临床表现的程度及并发症计算CD活动指数（CDAI）用于疾病活动期与缓解期区分病情严重程度估计（轻、中、重度）和疗效评定现在是17页\一共有52页\编辑于星期三CD活动指数（CDAI）Harvey-Bradshow简化标准现在是18页\一共有52页\编辑于星期三BestCDAI现在是19页\一共有52页\编辑于星期三WHO推荐Crohn病诊断要点现在是20页\一共有52页\编辑于星期三诊断标准WHO推荐Crohn病诊断要点现在是21页\一共有52页\编辑于星期三鉴别诊断肠结核小肠恶性淋巴瘤溃疡性结肠炎急性阑尾炎其他现在是22页\一共有52页\编辑于星期三VS肠结核肠外结核病史临床表现少有瘘管、腹腔脓肿和肛门周围病变午后低热等全身症状内镜检查溃疡多为横行，浅表而不规则活检组织干酪样肉芽肿PPD结核菌素T细胞斑点实验现在是23页\一共有52页\编辑于星期三VS溃疡性结肠炎现在是24页\一共有52页\编辑于星期三治疗目的控制病情活动维持缓解防治并发症现在是25页\一共有52页\编辑于星期三治疗一般治疗药物治疗手术治疗现在是26页\一共有52页\编辑于星期三一般治疗必须戒烟。强调营养支持，一般给高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素。重症患者酌用要素饮食或全胃肠外营养，除营养支持外还有助诱导缓解。现在是27页\一共有52页\编辑于星期三一般治疗既往对炎症性肠病的治疗主要以5一氨基水杨酸(5一ASA)、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗为主，而忽略了对患者营养状态的关注；而且，由于药物治疗疗程较长并具有一定的不良反应，患者往往依从性欠佳，从而影响了患者的康复。对炎症性肠病患者而言，营养治疗是支持治疗及不可缺少的基本治疗。现在是28页\一共有52页\编辑于星期三肠外与肠内营养Parenteral&EnteralNutrition1．肠内营养治疗

肠内营养(EN)指通过经口摄食或管饲途径补充营养素的支持性治疗方法。研究表明，要素膳和非要素膳等肠内营养制剂均可通过改善肠道菌群环境和降低蛋白质和脂肪等大分子治病抗原的含量，达到减少肠道黏膜抗原暴露的目的。而且，营养液的直接营养作用有助于肠黏膜的修复；从而改善黏膜的完整性，防止蛋白质的丢失。

现在是29页\一共有52页\编辑于星期三肠内营养混悬液（TPF）【商品名】能全力【英文商品名】Nutrison

fibre【主要成分】水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。【性状】本品为灰白色至微黄棕色乳状混悬液，味微甜。现在是30页\一共有52页\编辑于星期三肠外与肠内营养Parenteral&EnteralNutrition全胃肠外营养(TPN)通过静脉途径供应患者所需的营养，包括足够的热量、氨基酸、维生素、电解质及微量元素，能使患者在不进食的状态下仍可获得良好的营养。同时，通过胃肠道外供应营养可使胃肠道得到充分休息，使呕吐、腹痛、腹泻症状迅速好转，使胃肠道的物理和化学刺激减少到最低限度，有利于炎症水肿消退、溃疡愈合及肠黏膜修复。在改善营养不良的同时又进一步促进肠黏膜的修复与再生。现在是31页\一共有52页\编辑于星期三药物治疗水杨酸制剂糖皮质激素免疫抑制剂生物治疗抗菌治疗现在是32页\一共有52页\编辑于星期三升阶梯治疗

(step-upapproach)是指在治疗初期，首选毒性最低的药物，若无效或产生不良反应，再改用其他治疗方案。通常的次序是，首选氨基水杨酸类，无效后选用糖皮质激素。激素抵抗或激素依赖时，再考虑加用免疫抑制剂。而生物治疗位于“金字塔”的顶端，通常是最后的选择。现在是33页\一共有52页\编辑于星期三降阶梯治疗

（top-downapproach）即对于新发的、诊断明确的病人，尽早使用当的最有效的治疗方案(生物治疗)，以期改变疾病的自然病程，减少病人对激素的依赖或抵抗，最终降低住院率和手术率。目前，降阶梯治疗的主要目标是避免激素及其不良反应，获得黏膜愈合，并改变疾病的自然病程。

现在是34页\一共有52页\编辑于星期三水杨酸制剂艾迪莎（ETIASA）现在是35页\一共有52页\编辑于星期三免疫抑制剂硫唑嘌呤（AZA）[商品名]依木兰[有效成分]6-巯基嘌呤（6-MP）现在是36页\一共有52页\编辑于星期三二线免疫抑制剂甲氨蝶呤（MTX）环孢素（CS）他克莫司（FK-506）现在是37页\一共有52页\编辑于星期三生物抑制剂应用生物抑制剂改善肠道微环境，恢复肠道正常菌群，下调免疫反应，以期达到控制肠道炎症及维持缓解的目的。现在是38页\一共有52页\编辑于星期三生物治疗从临床实用的角度较为公认的看法是基于Kirsener和Shorter的工作假说，即某些遗传决定因素使易感个体易于患病，在感染因子或腔内抗原的作用下刺激粘膜相关淋巴组织（MALT）引起上调的T淋巴细胞反应，由此激活各种细胞因子（CK）的网络，使局部组织发炎，并不断放大和持续，引起肠壁的损伤和相应的临床表现。现在是39页\一共有52页\编辑于星期三细胞因子（CK）促炎因子：IL-1、5、6、8、12、TNF-α、IFN-α抗炎因子：IL-4、10促炎因子单抗抗炎因子现在是40页\一共有52页\编辑于星期三TNF-αAdalimumabCDP571人源性IgG4单抗Infliximab人-鼠嵌合抗TNF-α的IgG1单抗现在是41页\一共有52页\编辑于星期三TNF-αInfliximab（英夫利西，IFX）[商品名]：Remicade,类克美国食品药品管理局(FDA)于1998年批准该制剂用于治疗传统药物治疗无效的中重度或合并瘘管的克罗恩病(CD)。英夫利昔单抗的使用已积累了10余年的经验。100mg/瓶以静脉给药（5mg/Kg），每8周重复给药1次。现在是42页\一共有52页\编辑于星期三Infliximab中重度活动性克罗恩病、瘘管性克罗恩病：(1)初始剂量：一次5mg/kg，第2周和第6周再分别给药1次。(2)维持剂量：一次5mg/kg，每隔8周1次。疗效不佳者，可将每次剂量增加到10mg/kg。现在是43页\一共有52页\编辑于星期三Infliximab禁忌症

(1)对本药或鼠源蛋白质过敏者。(2)有严重的临床活动性感染者。(3)中至重度充血性心力衰竭(NYHA分级为Ⅲ-Ⅳ级)者。现在是44页\一共有52页\编辑于星期三Infliximab增加感染的危险性包括机会感染、细胞内微生物(如结核分枝杆菌)感染、脓毒血症等严重感染增加患淋巴瘤（lymphoma）的风险故为了避免不良反应，应严格选择适应证，使用IFX治疗前应检查患者是否有肺炎、潜在的结核分枝杆菌、病毒性肝炎或其他病原感染。

现在是45页\一共有52页\编辑于星期三其他靶向治疗药物TNF抑制剂-沙利度胺核因子NF-kB抑制剂抗细胞粘附分子（ICAM-1）抗体那他珠单抗（natalizumab）现在是46页\一共有52页\编辑于星期三现在是47页\一共有52页\编辑于星期三现在是48页\一共有52页\编辑于星期三