大咯血的诊断与处理周妍

大咯血的诊断与处理周妍第1页，共31页，2023年，2月20日，星期四一概述：声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”（hemoptysis）。大咯血是指：一次咯血量超过100ml，或24h内血量超过600ml以上者。大咯血者所占比例不足5%，但死亡率却高达7%~32%，故应引起足够的重视。

第2页，共31页，2023年，2月20日，星期四常见病因及分类：肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：1.气管、支气管疾患；2.肺部疾患；3.心血管疾患；4.全身性疾患。大咯血的常见病因依次为：1.支气管扩张（约占30%）；2.肺癌（约占20%）；3.肺结核（约占15%~20%）。第3页，共31页，2023年，2月20日，星期四诊断支气管扩张反复咯血伴有慢性咳嗽，咳大量脓痰，早期可无异常体征。病情发展或继发感染时，病侧肺部可闻及固定性湿罗音。胸片上可显示沿支气管分支分布的卷发状阴影，或呈蜂窝状，甚至有液平面。有时可见肺叶或肺段不张支气管造影术可确诊。亦可行胸部CT检查。第4页，共31页，2023年，2月20日，星期四肺部肿瘤年青患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断;40岁以上男性吸烟患者,伴有声嘶、呛咳，体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能。可闻及单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变；反复发生在同一部位肺炎，特别是肺段肺炎。第5页，共31页，2023年，2月20日，星期四影像学可发现局限性肺气肿，肺段或肺叶不张，相通可疑狭窄，孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门阴影增深、增大；原有稳定性肺结核病灶，其他部位出现新病灶，抗结核治疗后病灶反而增大或形成空洞，痰结核菌阴性；不明原因的迁移性栓塞性下肢静脉炎。第6页，共31页，2023年，2月20日，星期四肺结核既往有结核病史，近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能；影象学上可见空洞壁较厚，其周围可见结核侵润卫星病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平；痰涂片和培养可找到结核菌；抗痨治疗有效。第7页，共31页，2023年，2月20日，星期四肺脓肿咯血伴发热、咳大量恶臭痰提示有肺脓肿；血象白细胞总数及中性粒细胞比例显著增高；X线片可见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平面；血、胸液、下呼吸道分泌物培养可作出病原学诊断。第8页，共31页，2023年，2月20日，星期四肺栓塞咯血伴有急性胸膜炎性胸痛；出现胸膜摩擦音或发现胸腔积液体征；肺动脉压力增高；血清LDH酶升高，PaO2降低，心电图有类似心梗的ST段和T波改变和/或类似急性肺心病的P波和QRS波形；X线显示斑片状侵润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏；肺动脉造影最具特异性。第9页，共31页，2023年，2月20日，星期四全身性疾病：如血液系统疾病，凝血机制障碍。此外，支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的罗音，全身症状多不严重。肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等；体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动静脉畸形。第10页，共31页，2023年，2月20日，星期四协助诊断的实验室检查血液学检查：炎症白细胞总数常增多，并有核左移。如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。痰液检查：通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。第11页，共31页，2023年，2月20日，星期四胸部X线检查：胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张；液平多见于肺脓疡；实质性病变多考虑肺部肿瘤。胸部CT是一项非侵袭性检查，一般应在咯血停止后进行，可发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面。国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%；特异性均为100%。第12页，共31页，2023年，2月20日，星期四支气管镜检查：对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，且前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。其依据是：1.早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位；2.可显著提高咯血病因诊断的正确率；3.为治疗方法的选择和实施提供依据（如外科手术，支气管动脉栓塞术等）；4.可直接对出血部位进行局部止血。咯血期间进行支气管镜检查具有一定的危险性。因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备。第13页，共31页，2023年，2月20日，星期四支气管造影：由于支气管造影检查的操作过程，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险。目前支气管造影主要用于：1.为证实局限性支气管扩张（包括隔离的肺叶）的存在；2.为排除行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变。第14页，共31页，2023年，2月20日，星期四血管造影:选择性支气管动脉造影：咯血病人的出血，绝大部分来自支气管动脉系统。选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。第15页，共31页，2023年，2月20日，星期四肺动脉造影：对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在做选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。同位素扫描：出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。第16页，共31页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断

上呼吸道出血与咯血的鉴别上呼吸道（包括口腔部位）的出血吸入后再行咯出易误诊为咯血。除病史治疗外，应仔细检查口腔和鼻咽部，包括鼻镜及间接喉镜，必要时请专科医生协助检查，并予以局部治疗。第17页，共31页，2023年，2月20日，星期四

呕血与咯血的鉴别项目咯血呕血病史肺结核、支气管消化性溃疡、肝硬化等扩张、肺癌等症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐血液性状鲜红色，泡沫状伴暗红色、伴有食有痰液，呈碱性物残渣、呈酸性演变大咯血后常持续痰呕血停止后无持续痰血，血数天，除非咽入但常有黑便甚至便血多量血液，否则少见黑便第18页，共31页，2023年，2月20日，星期四治疗（一）一般处理：绝对卧床休息，取患侧卧位，做好心理工作，消除病人的紧张情绪和恐惧心理。咯血期间尽可能减少不必要的搬动，以免颠簸加重出血，窒息致死。鼓励咳出滞留呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。第19页，共31页，2023年，2月20日，星期四精神过度紧张者可用小剂量镇静剂，如安定2.5mg，口服，每日2次，或10mg肌注。频发或剧烈咳嗽者可予镇咳药，如咳必清25mg，口服，每日3次必要时可予可待因15~30mg，口服。但对年老体弱者不宜服用镇咳药。肺功能不全者禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。第20页，共31页，2023年，2月20日，星期四（二）止血治疗1、药物治疗（1）垂体后叶素：直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用用法：垂体后叶素5~10u加入25%葡萄糖液20~40ml,缓慢静注(10~15min注完)或垂体后叶素10~20u加入5%葡萄糖液250~500ml,静滴,必要6~8h重复一次副作用：头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高禁忌症：高血压、冠心病、动脉硬化、肺心病、心衰及妊娠。第21页，共31页，2023年，2月20日，星期四（2）血管扩张剂：扩张肺血管，降低肺动脉压及肺压；同时肢体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内出血”的作用，造成肺动脉和支气管动脉压力降低达到止血目的。A、酚妥拉明：用法：10~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml，静滴，每日一次，连用5~7天副作用：体位性低血压及血压下降用药期间卧床休息对血容量不足者应补足血容量的基础上用药第22页，共31页，2023年，2月20日，星期四B、普鲁卡因：用法：50mg加入25%葡萄糖液20~40ml，静脉注射，每4~6h一次；或300~500mg加入5%葡萄糖液500ml中，静滴，每日一次。C、阿托品、654-2：阿托品1mg或654-210mg，肌注或皮下注射（3）一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用第23页，共31页，2023年，2月20日，星期四A、6-氨基己酸（EACA）及止血芳酸（PAMBA）：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。用法：EACA6.0g加入5%葡萄糖液250ml，静滴，每日2次；或PAMBA0.1~0.2g加入25%葡萄胎液20~40ml中，缓慢静注，每日2次；或PAMBA0.2g加入5%葡萄糖液250ml，静滴，每日1~2次。第24页，共31页，2023年，2月20日，星期四B、止血敏：增强血小板机能和粘合力，减少血管渗透性，达到止血效果用法：止血敏0.25g加入25%葡萄糖液40ml，静注，每日1~2次；或止血敏0.75g加入5%500ml中，静滴，每日1次。C、利止血：具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此增高用法：成人1.0~2.0Ku儿童0.3~0.5~1.0Ku静注或肌肉注射。此外，大咯血的辅助用药尚有安络血、维生素K1、鱼精蛋白、云南白药等。第25页，共31页，2023年，2月20日，星期四2、支气管镜在大咯血治疗中的应用适应症：对采取药物治疗效果不佳的顽固性大咯血者，应及时进行纤维支气管镜检查。目的：（1）明确出血部位；（2）清除气道内的陈血；（3）配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法有效的止血。借助支气管镜采用的止血措施有：支气管灌洗、局部用药、气囊填塞第26页，共31页，2023年，2月20日，星期四3、选择性支气管动脉栓塞术适用于双侧病变或多部位出血，心肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔或大血管者。4、放射治疗：不适合于手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗有效。第27页，共31页，2023年，2月20日，星期四（三）、手术治疗适应症：1、24小时咯血量超过1500或24小时内一次咯血量达500经内科治疗无止血趋势；2、反复大咯血有引起窒息先兆时；3、一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变（如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓疡等）第28页，共31页，2023年，2月20日，星期四禁忌症：1、两肺广泛的弥漫性病变（如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等）；2、全身情况差，心肺功能代偿不全；3、非原发性肺部病变所引起的咯血。全面手术时机多选择在咯血的间歇期。术前完善胸片、纤维支气管镜等检查，明确出血部位，评价心肺功能。第29页，共31页，2023年，2月20日，星期四（四