咳嗽的诊断与治疗

咳嗽的诊断与治疗一、咳嗽的生理病理基础咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经？咳嗽反射咳嗽中枢（延髓）受体声门、横膈及其他呼吸肌①各类刺激④咳嗽清除②传入③传出？刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑核喉声带肌支气管平滑肌

喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入

迷走N传出传出传出

膈N传出传出传出传出传出咳嗽过程图示声音千/秒空气体积声门下压力气流流速吸气相声门关闭呼气相(咳嗽发生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O咳嗽的保护性作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散病理性咳嗽发病机制咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强大脑皮层的控制性失衡（？）咳嗽病因的解剖学分类咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：

300mmHg以上的胸内压，

高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流速率；

收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）；

能量可达1-25焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%

咳嗽与不适二、咳嗽的咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥3周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性＜3周、亚急性3~8周、慢性＞8周。成人急性咳嗽的病因慢性咳嗽(顽咳)的定义咳嗽症状持续3周以上咳嗽是现有的唯一症状无咯血，少痰或无痰胸部放射影象无异常无反复呼吸道感染疾病史。慢性咳嗽美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师平均每个病人做过8.5次检查成人慢性咳嗽的病因支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 33%后鼻道分泌物下滴综合症（PNDS）28%嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)

10%~20%

慢性支气管炎及COPD 12%胃食管返流性疾病有症状（GERD） 10%无症状性（GERD）25%支气管扩张支气管肺癌(EBTB)弥漫性间质性肺病免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽94－95%单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%慢性咳嗽最常见的病因1981年Irwin慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER

慢性咳嗽常见病因分类

(胸片正常和未服ACEI药者）202534Mor?

212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期三、咳嗽的诊断与治疗Irwin1977：

通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法

（解剖学定位）系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）

咳嗽的诊断咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定70%~95%的咳嗽病因病因诊断及针对病因治疗有效率达到84%～98%诊断程序由几个部分组成①详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因；②胸部X线检查，为进一步检查提供线索；③如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察4周；④根据以上信息，选择进一步检查：一切正常：肺功能+支气管激发试验提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价还未确定病因：食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查了解患者：一般情况性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育）职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者了解患者：既往疾病史呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等消化系统疾病：肝炎、溃疡病泌尿系统疾病：肾炎等其它疾病：青光眼等病史询问（1）详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面：咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽的节律咳嗽的时间发作性特征及诱发因素体位影响伴随症状及全身状态咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）痰液的量痰液的颜色痰液的气味肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）病史询问（2）鼻窦摄片皮肤变应原试验呼气峰流速(PEF)日夜监测支气管扩张/激发试验纤维支气管镜检查诱导痰细胞学和生化学检查食道钡剂造影/食道下端24hpH测定非侵入性心脏检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查咳嗽病因的诊断将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合，对患者的咳嗽的病因作出正确诊断。慢性咳嗽病因诊断程序

(广州呼吸疾病研究所2004)询问病史体格检查X线胸片通气功能+BHR诱导痰CVA可疑诊断R/S其它EB鼻窦片鼻咽镜食道PH值纤支镜CT其它无效特异性治疗有效选择性检查明确诊断无效或部分缓解特异性治疗有效R/SGERAC其它病因诊断应遵循的原则重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；检查由简单到复杂；根据治疗反应确定咳嗽病因；治疗无效时再选择有关检查 。

合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！上呼吸道咳嗽综合征（UACS）

鼻后滴漏综合征

(PostNasalDripSyndrome)①

慢性咳嗽②鼻炎、鼻窦炎病史③鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感④检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况⑤鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦腔模糊，不清⑥治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素），咳嗽明显减轻哮喘时咳嗽发生机制

1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时PEF下降＞预计值20%即可发生咳嗽

2激动剂可缓解咳嗽2.炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。3.气道高反应： 气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常气道气道炎症咳嗽变异性哮喘（CVA）在儿童慢性咳嗽病因中占第一位是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效肺功能正常组胺或乙酰甲胆碱激发试验（＋）诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失可发展为典型支气管哮喘易误诊、漏诊典型哮喘与CVA的区别胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽②有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷)③24小时食道pH监测：咳嗽症状相关概率(SAP≥95％)或/和Demeestes总积分≥14.72④积极抗返流治疗有效

镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗镇咳药的分类镇咳药物中枢性镇咳药：直接作用于大脑内的“咳嗽中枢”，发挥镇咳作用外周性镇咳药：通过抑制咳嗽产生的外周环节，发挥镇咳作用非依赖性中枢性镇咳药：如右美沙芬依赖性中枢性镇咳药：如可待因祛痰药的分类祛痰药物粘液分泌促进药：增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液粘痰溶解药：直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液变稀刺激性祛痰药：如桉叶油恶心性祛痰药：如愈创木酚甘油醚祛痰药的分类（1）按照祛痰药的途径可分为以下两类：

粘液分泌促进