多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤第1页，共23页，2023年，2月20日，星期四概念多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。

骨髓内有异常浆细胞的增殖，引起骨骼破坏。血清中出现单克隆免疫球蛋白。尿中出现本周蛋白。最后导致贫血和肾损害。第2页，共23页，2023年，2月20日，星期四我国多发性骨髓瘤发病率在1/10万，发病年龄50-60岁

40岁以下少见男女比3:2第3页，共23页，2023年，2月20日，星期四多发性骨髓瘤病因病因不明确。有人认为骨髓瘤细胞起源于前B细胞或更早阶段。淋巴因子中白细胞介素-6是促进B细胞分化为浆细胞的调节因子。第4页，共23页，2023年，2月20日，星期四多发性骨髓瘤临床表现

1、骨骼的破坏：骨痛为最早期及主要症状。

2、血浆蛋白异常

1免疫力下降，感染为患者就诊原因和主要死因

2高粘滞综合征。第5页，共23页，2023年，2月20日，星期四3、肾功能损害：是本病重要表现之一。为仅次于感染的死因。4、贫血：正细胞正色素性贫血，少数合并白细胞减少和/或血小板减少。

5、出血倾向：以鼻出血牙龈出血为主

6、高钙血症和高尿酸血症：由于瘤细胞破裂，血中尿素水平升高。我国高钙血症发生率低典型表现包括有呕吐、厌食、意识模糊、多尿或便秘等症状。第6页，共23页，2023年，2月20日，星期四1、血象贫血常见，多正细胞，正色素。血沉显著增快晚期全细胞减少2、骨髓主要为浆细胞异常增生至少占有核细胞数的15%

鉴于散在分布最好压痛处或多部位穿刺第7页，共23页，2023年，2月20日，星期四3血液生化（1）异常球蛋白血症：血清异常球蛋白增多，正常免疫蛋白减少。（2）血钙，血磷：因骨质破坏出现高钙晚期肾功能减退出现血磷高，（3）尿和肾功能检查：90%蛋白尿，约半数尿中出现本周蛋白，血尿素氮和肌酐可以增高（4）血清碱性磷酸酶一般正常或轻度增加第8页，共23页，2023年，2月20日，星期四4、影像学检查

X线：骨质疏松，大小不等溶骨损害，病理骨折第9页，共23页，2023年，2月20日，星期四中国MM诊断标准

诊断：一、主要标准第1项+第2项二、1项主要标准+次要标准②③④中之一三、2项主要标准+次要标准①③④中之一四、次要标准①②+次要标准③④中之一。主要标准：①组织活检或骨髓涂片：浆细胞>30%，形态改变②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中本周蛋白>1g/24小时，并排除淀粉样变次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L,IgA<1.0g/L,IgG<6.0g/L第10页，共23页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断1、反应性浆细胞增多症2、骨转移性癌3、原发性巨球蛋白血症（Waldenström'smacroglobulinemia，WM）4、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）第11页，共23页，2023年，2月20日，星期四1、反应性浆细胞增多症①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、结核等；②浆细胞≤30%且无形态异常；③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-，而MM则为CD38+CD56+；④M蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段；⑤IgH基因克隆性重排阴性。第12页，共23页，2023年，2月20日，星期四2、骨转移癌的骨性病变①骨痛以静止及夜间明显；②血清碱性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加；④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶。第13页，共23页，2023年，2月20日，星期四骨转移癌的特点：1.三腺一肺：甲状腺、乳腺、前列腺2.溶骨性、成骨性、混合性溶骨性：钙↑磷↑成骨性：AKP↑(碱性磷酸酶)混合性；兼有第14页，共23页，2023年，2月20日，星期四骨转移癌的特点：溶骨性：多见，肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、膀胱癌、胃肠道癌成骨性：前列腺癌，少数肺、乳、鼻咽、膀胱第15页，共23页，2023年，2月20日，星期四1、无症状骨髓瘤患者予观察，每3月复查1次2、有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗3、年轻骨髓瘤患者（≤65岁）首选自体干细胞移植者，诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物4、老年骨髓瘤患者（>65岁）不建议移植治疗原则第16页，共23页，2023年，2月20日，星期四年龄≤65岁、适合自体干细胞移植者VAD±T、TD、BDPAD(万珂+阿霉素+地塞米松)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)BTD（万珂＋沙利度胺＋地塞米松）诱导治疗4疗程，达到PR或更好疗效者，进行干细胞动员采集。年龄>65岁，或不适合自体干细胞移植者血Cr≥176mmol者血Cr≤176mmol者VAD、TD、PAD、DVDMP、M2、MPV、MPT直到获得PR及以上疗效MM诱导治疗第17页，共23页，2023年，2月20日，星期四骨病的治疗1、使用口服或静脉的双膦酸盐药物：唑来膦酸，静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过2年。

2、长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术

3、剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗（1030Gy），在干细胞采集前，避免全身放疗第18页，共23页，2023年，2月20日，星期四高钙血症1、水化：日进液2000~3000ml；利尿：保持尿

1500ml/d以上2、双膦酸盐3、糖皮质激素和/或降钙素应用

第19页，共23页，2023年，2月20日，星期四肾功能不全1、水化利尿和有效化疗，部分病人肾功能可能恢复

2、有肾功能衰竭者，应积极透析

3、慎用非甾类消炎镇痛药

4、避免静脉肾盂造影第20页，共23页，2023年，2月20日，星期四其他感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者第21页，共23页，2023年，2月20日，星期四1557例多发性骨髓瘤误诊分布骨关节疾病620

骨质疏松90椎间盘突出74骨折71腰肌劳损67骨质增生67类风湿性关节炎54风湿性关节炎48肋软骨炎12骨结核41骨转移癌63骨肿瘤12退行性骨关节病21第22页，共23页，2023年，2月20日，星期四1557例多发性骨髓瘤误诊分布肾脏疾病244慢性肾炎164慢性肾功能不全68肾病综合症12血液病