心力衰竭的减负治疗措施胡健

心力衰竭的减负治疗措施胡健第1页/共36页心力衰竭的减负治疗措施第2页/共36页

压力负荷过重左室后负荷过重右室后负荷过重

容量负荷过重心脏瓣膜关闭不全先天性心血管病慢性贫血甲状腺功能亢进心力衰竭心脏负荷过重的常见类型第3页/共36页过度体力劳动或情绪激动治疗不当心律失常感染血容量增加原有心脏病加重增加心脏负荷的因素并发其他疾病第4页/共36页5

限制体力活动，但不应完全卧床；精神应激的心理和/或药物治疗；控制体重；限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/d；限制钠盐摄入：重度心衰患者需2g/d以下或无盐；轻度心衰患者4g/d以下。生活管理中的减负措施第5页/共36页心力衰竭

的药物减负治疗措施第6页/共36页减轻心脏前负荷、降低心室充盈压、缓解临床症状。增加心排血量：左室容量减低，心脏瓣膜功能改善，继发性二尖瓣返流减轻。心腔的半径减小，或肺充血缓解引起神经激素的激活减少以及引起的外周血管收缩减轻，降低室壁张力（后负荷减轻）。室壁张力减小，有助于减少心肌氧耗量，改善氧的供需平衡。利尿剂—减轻心脏负荷的基础用药第7页/共36页8慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂药物起始剂量（d）最大剂量（d）作用时间袢利尿剂丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次1-2次1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪

吲哒帕胺

美托拉宗250-500mg12.5-25mg25mg2.5mg2.5mg1-2次1次1-2次1次1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂阿米洛利螺内酯氨苯喋啶5mg12.5-25mg50-75mg

1次1次2次20mg50mg200mg24h2-3d7-9h第8页/共36页保钾利尿剂醛固酮拮抗剂心衰时醛固酮的不利作用钠潴留 钾、镁缺失心肌胶原增生心室肥厚心肌去甲肾上腺素释放内皮功能异常第9页/共36页RALES研究

1663例严重心衰病人，LVEF≤0.35。病人均使用ACEI、袢利尿剂，多数使用洋地黄治疗：随机使用安体舒通（25mgqd）或安慰剂观察终点：总死亡率随访时间：24个月试验提前结束NEnglJMed1999;341:709-717第10页/共36页27%醛固酮受体拮抗剂改善心力衰竭远期预后第11页/共36页12利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂，以减轻心脏负荷。利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。长期、恰当地使用ACEI及β受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。利尿剂—心衰减负治疗小结第12页/共36页神经体液机制异常激活导致的心衰恶化去甲肾上腺素血管紧张素Ⅱ病理生理改变：心肌肥厚纤维化、缺血、心律失常、心室重塑血流动力学异常：显著增加心脏的阻力负荷和/或容量负荷ACE抑制剂受体阻滞剂第13页/共36页AMI雷米普利疗效试验（AIRE）降低梗死后CHF患者死亡率入选患者:慢性心力衰竭随机、安慰剂对照研究雷米普利（2.5-5mgbid)／安慰剂HallAS,etal.Lancet1997;349:1493-7100908070600累积生存率（％）0 1 2 345随机化后时间（年）雷米普利(83of302)安慰剂(117of301)P=0.00236%ACE抑制剂改善慢性心衰患者的远期预后第14页/共36页ACEI治疗对左心室功能不全患者生存的作用临床试验

人群

n

研究的药物

入选EF

NYHA级别

平均持续时间

病死率降低（％）CONSENSUS

普通

253

依那普利/安慰剂

无

IV

188天

40

V－HeftII

美国男性退伍军人

804

依那普利/肼苯哒嗪－硝酸异山梨醇酯

£0.45

II－III

30个月

28

SOLVD

-治疗

普通

2569

依那普利

/安慰剂

£0.35

II－III

41个月

16

SOLVD

-预防

依那普利

/安慰剂

£0.35

I－II

37.4个月

8

SAVE

依那普利

/安慰剂

£0.40

I－II

42±1个月

19

第15页/共36页其他试验结果ACEI治疗对AMI心衰患者预后的影响第16页/共36页副作用：低血压、头晕和晕厥、味觉障碍、肾功能恶化、咳嗽和血管神经性水肿。ACEI治疗开始，剂量应逐渐向上滴定。在患者耐受的前提下，推荐用较大剂量ACEI。慢性心力衰竭同时合并轻中度肾功能不良的患者，仍可应用ACEI，定期复查肾功能、预防高血钾。ACE抑制剂应用的注意事项第17页/共36页18心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB药物起始剂量（d）最大剂量（d）ACEI

卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg2.5mg5-10mg2.5-5mg2mg5mg1.25-2.5mg1mg

3次2次1次1次1次2次1次1次50mg10-20mg40mg20-40mg8-16mg20mg10mg4mg

3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs坎地沙坦氯沙坦缬沙坦4-8mg25-50mg20-40mg1次1次2次32mg50-100mg160mg1次1次2次第18页/共36页ACE抑制剂治疗心力衰竭小结ACE抑制剂是慢性心力衰竭减负治疗的基石和首选药物。适用于所有左室收缩功能不全包括舒张功能不全（特别是高血压所致者），不论有无症状。慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，即ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者加用-受体阻滞剂。能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代。强调长期应用的远期效益。第19页/共36页β-受体阻滞剂治疗心衰的作用机制β-受体阻滞剂可逆转心力衰竭时的下列病理生理过程：交感神经活性过度增强，β-受体密度下调，导致阻力血管收缩，心率加快，促使心肌肥厚，儿茶酚胺活性增加。使心衰患者心肌β1受体密度下调，心肌收缩功能进一步受损。

交感神经活性过度增强，可激活RAS系统，产生不利作用。β-受体阻滞剂有一定的抗心律失常作用，且可改善舒张功能。β受体阻滞剂对血流动力学的影响，主要是通过减慢心率和降低收缩压，降低心率-血压双乘积，改善心肌耗氧量。

第20页/共36页受体阻滞剂改善慢性心衰远期预后研究543210036912151821心衰恶化程度随访期（月）安慰剂组美托洛尔组(MERIT-HF研究结果：心肌梗死后心衰恶化危险下降49%)49%P=0.0023第21页/共36页心衰病人应用β-受体阻滞剂

多中心临床试验中死亡率结果药物试验N(%)安慰剂N(%)β-阻滞剂pRR美多心安MDC21/189（11.1）23/194（11.8）0.69NAMERIT-HF217/2001(10.8)145/1990(7.3)0.00620.66(0.53-0.81)比索洛尔CIBIS-I67/321(20.9)53/320(16.5)0.22NACIBIS-II228/1320(17.3)156/1327(11.7)0.00010.66(0.54-0.81)卡维地洛ANZ26/207(12.5)20/208(9.7)NS0.76(0.42-1.36)US卡维地洛31/398(7.8)22/696(3.2)0.0010.35(0.20-0.61)合计590/4436(13.3)419/4735(8.8)0.00010.67(0.57-0.76)第22页/共36页β-受体阻滞剂

多中心临床试验中猝死的发生率

药物试验

N(%)

安慰剂

N(%)

β-阻滞剂

p

RR

美多心安

MDC

12/189（6.3）

18/194（9.3）

0.36

NA

MERIT-HF

132/2001（6.6）

79/1990（3.9）

0.0002

0.59（0.45-0.78）

比索洛尔

CIBIS-I17/321（5.3）

15/320（4.9）

NS

NA

CIBIS-II83/1320（6.3）

48/1327（3.6）

0.0011

0.56（0.39-0.80）

卡维地洛

ANZ

11/207（5.3）

10/208（4.8）

NS

0.90（0.38-2.11）

US卡维地洛

15/398（3.8）

12/696（1.7）

〈0.05

0.48（0.0-0.98）

合计

271/4436（6.1）

181/4735（3.8）

0.001

0.62（0.47-0.77）

第23页/共36页24肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量药物阻滞部位初始剂量目标剂量美托洛尔112.5～5mgQd200mgQd比索洛尔11.25mgQd10mgQd卡维地洛1、2、

13.125mgBid6.25～25mgBid第24页/共36页-受体阻滞剂的应用与注意事项

在利尿剂

、ACE抑制剂（洋地黄）的基础上使用。监测体重，防止水潴留。

选择具有脂溶性和α-受体阻滞作用而无内源性拟交感作用的β-受体阻滞剂。

从小剂量开始，逐渐加至靶剂量。

在病人能够耐受的基础上坚持长期治疗。病情恶化时，应采用利尿等其他治疗措施稳定病情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药。第25页/共36页扩张动脉、减轻心脏后负荷乌拉地尓多用于治疗高血压急症，也是治疗慢性心力衰竭的安全有效的理想血管扩张剂。我国有乌拉地尓治疗难治性心力衰竭取得良好疗效的报道。乌拉地尓注射剂25mg溶于生理盐水20ml中缓慢静注，必要时10～20min后重复；乌拉地尓注射剂50～100mg溶于250～500ml的液体中，持续静脉滴注，应用2～6天。血管扩张剂第26页/共36页扩张静脉、减轻心脏前负荷硝酸酯类药物

可作为治疗慢性心力衰竭的基本药物，尤其适用于缺血性心脏病、左室舒张末压升高的肺水肿。不宜用于慢性心力衰竭的长期治疗。硝酸甘油：起始量为5～10μg/min，每5～10min增加5～10μg，至20～50μg/min或异常的血流动力学改善为止。二硝酸异山梨醇注射剂：静脉滴注（或微量泵注射）的浓度＜5mg/h时，扩张静脉、减轻心脏前负荷并选择性扩张冠状动脉；浓度增大即表现出扩张大动脉、减轻心脏后负荷的作用，且随着剂量的递增而逐渐增强。第27页/共36页动、静脉双重扩张减轻心脏前、后负荷硝普钠高血压伴急性左心衰竭，疗效最显著；心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全导致的心力衰竭，可减少返流量，增加心排血量；在规范而正确的使用强心药物、利尿剂等治疗的基础上，仍不能控制的重度心力衰竭；慢性心力衰竭急性恶化；急性心肌梗死伴泵功能衰竭。用药方法：20μg/min开始静脉递增滴注，根据血压调整用量，直到产生疗效。第28页/共36页心力衰竭

的非药物减负治疗措施第29页/共36页血液超滤与腹膜超滤两种，前者在治疗CHF中更有效。主要适应证：经强化内科抗心衰治疗即经洋地黄、利尿剂，ACEI、新型正性肌力药物和ß受体阻滞剂等联合治疗心力衰竭仍不缓解，肺毛细血管楔嵌压仍在18mmHg以上；伴有重度顽固性水肿；稀释性低钠血症或合并肾功能不全而利尿剂治疗无效时。此法操作简便，不需复杂的监测设备，可在床边作紧急治疗。由于单纯超滤时血浆中小分子溶质的浓度不变，很少产生电解质紊乱。

体外超滤法第30页/共36页双心室起搏治疗适应证原发性、缺血性、扩张型心肌病患者，NYHA心功能分级III～IV级；左心室明显扩大：左心室舒张末期内径≥65mm；左心室收缩功能明显下降：LVEF≤0.35；完全性左束支