从指南到时间如何实施危重患者的营养支持(济宁)

从指南到实践

--危重患者如何实施营养支持山东省千佛山医院解建现在是1页\一共有45页\编辑于星期四RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.胃肠道是机体应激的中心，危重患者的高应激状态常引起胃肠道缺血，导致胃肠损伤或功能障碍；胃肠功能障碍在ICU的发病率高达60~70%。危重患者胃肠功能障碍发病率较高现在是2页\一共有45页\编辑于星期四胃肠道功能障碍严重威胁危重患者预后胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后。胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？GIF：胃肠功能障碍机械通气时间ICU住院时间GIFGIFNonGIFGIFNonGIF现在是3页\一共有45页\编辑于星期四肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一道防线胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有屏障功能细菌易位，肠源性感染增加内毒素增加，脓毒症；炎性介质吸收，全身性炎症反应；患者住院时间延长，死亡率增加。胃肠屏障功能被破坏现在是4页\一共有45页\编辑于星期四危重患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注1956201219811991Irving提出了“肠衰竭”的概念：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收。ESICM推荐用急性胃肠损伤（AGI），定义“胃肠道功能障碍”。2012仍然将肠功能局限于消化和吸收方面,而忽视了胃肠屏障功能。临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能。胃肠道功能与危重患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394Fleming和Remington认为“肠衰竭”：肠道功能下降到难以维持消化、吸收的最低需求。美国ATS与ACCP-SCCM建议用“肠功能障碍”代替“肠衰竭”，黎介寿院士定义“肠功能障碍”为“肠实质和/或功能损害,导致消化、吸收和/或粘膜屏障功能障碍”。现在是5页\一共有45页\编辑于星期四急性胃肠损伤（acutegastrointestinalinjury,AGI）是指由于危重患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。

AGI严重程度分级--AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）

--AGIⅡ级（胃肠道功能障碍）--AGIⅢ级（胃肠道功能衰竭）--AGIⅣ级（胃肠道功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）急性胃肠损伤重症患者胃肠道功能障碍推荐意见（ESICM

2012年）现在是6页\一共有45页\编辑于星期四腹部术后早期恶心、呕吐休克早期肠鸣音消失肠动力减弱胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点有风险因素，胃肠道功能受到影响定义基本原理临床表现AGIⅠ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394现在是7页\一共有45页\编辑于星期四胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压（IAH）I级（IAP=12~15mmHg）胃内容物或粪便中发现血存在喂养不耐受，肠内营养（EN）72小时未达到20kcal/kg/day目标AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质的需求定义基本原理临床表现AGIⅡ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394现在是8页\一共有45页\编辑于星期四对EN持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）亦无改善，导致MODS持续存在或恶化给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善定义基本原理临床表现AGIⅢ级定义及常见症状肠道扩张出现或加重IAH进展至Ⅱ级(IAP15~20mmHg)腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)治疗后EN不耐受持续存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394现在是9页\一共有45页\编辑于星期四肠道缺血坏死、导致低血容量性休克的胃肠道出血、需要积极减压的腹腔腹腔间隔室综合症（ACS）患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险定义基本原理临床表现AGIⅣ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394现在是10页\一共有45页\编辑于星期四AGIⅠ级的治疗及推荐意见分级症状治疗方法推荐总结AGIⅠ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险恶心、呕吐；肠鸣音消失、肠动力减弱及时预防术后恶心、呕吐；未预防或预防失效则需尽早开始止吐药物治疗，常用药物有地塞米松、胃复安；

建议损伤后24~48小时尽早给予肠内营养（1B）；尽可能减少损伤胃肠动力药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用（1C）。尽早给予肠内营养（1B）；尽可能减少损伤胃肠动力药物的使用（1C）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

现在是11页\一共有45页\编辑于星期四血清胃泌素浓度(ng/l)危重患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键；各国指南均推荐EN是危重患者营养支持的首选；危重患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN。胃肠道障碍患者应尽早开始ENZhongyongChen,ShiliangWang*,BinYu,AoLi.Burns.2007Sep;33(6):708-12.DoigGS,et.al.IntensiveCareMed.2009Dec;35(12):2018-27.研究OR(95%Cl)Kompan1999Kompan2004Nguyen2008Chuntrasakul1996Pupelis2001总计死亡风险利于早期EN利于对照组早期EN可显著降低患者死亡风险与肠外营养（PN）相比，EN可显著增加血清胃泌素浓度P＜0.05胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能，促进胃肠到上皮细胞增殖PNEN现在是12页\一共有45页\编辑于星期四早期EN可显著降低感染风险任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98P=0.036利于早期EN利于延迟EN早期EN引起任何感染风险明显低于延迟ENLewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42现在是13页\一共有45页\编辑于星期四早期营养支持与住院时间NutritionReview1996,54:111-121术后营养支持开始时间平均住院时间（天）2.1dP<0.05现在是14页\一共有45页\编辑于星期四早期EN刺激肠道免疫

保护淋巴组织

--全身免疫的50%；产生70～80%的免疫球蛋白

（3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量）；刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能。M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol32,No.4.July-Aug2008现在是15页\一共有45页\编辑于星期四ASPEN肠内营养指南:--早期EN（<12to24h）大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545总液体量的10%～25%（约500ml）就可以保护肠道功能（粘膜的完整性and肠道的通透性3,4）开始EN的时间比营养物质的量更加重要EN开始越早，应激反应越少EN营养开始的时间现在是16页\一共有45页\编辑于星期四Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～72h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN。胃动力异常1~2d小肠动力异常4~8h结肠动力异常3~5d严重应激状态下的消化道情况现在是17页\一共有45页\编辑于星期四181、纠正原发病、控制感染，尽快恢复胃肠道血液灌注。早期EN的基础--恢复胃肠道功能2、纠正水电、酸碱紊乱（尤其是低钾血症）。3、对胃肠动力差者应用胃肠动力药，如红霉素和胃复安等；对腹胀、便秘者应用大黄、灌肠、口服香油等。6、补充乳霉杆菌、双歧杆菌以及胃肠细胞营养剂。4、有手术指证者如机械性肠梗阻等应该考虑手术治疗。5、减少或停用损害消化道的药物，包括抗生素、阿片类和儿茶酚胺类药物及阿司匹林（粉碎）等。现在是18页\一共有45页\编辑于星期四消化道功能稳定后逐渐增加EN输注的速度和量2、速度--不能过快（起始速度<30ml/h，持续滴注）1、浓度--不能过高（开始可以用水）4、量--不能过大（起始200~400ml/d）3、温度--不能过低（稍高于入口温度）早期EN输注的具体要求现在是19页\一共有45页\编辑于星期四EN的输注方式对100例危重患者的病例报告研究表明，泵入较注射器推注显著降低腹泻、吸入性肺炎、恶心呕吐、堵管及低血糖的发生率（P<0.01）；推注、滴注和泵法三种方法所致的反流误吸的发生率分别为15%、6%、2.9%。医院营养支持现状2011重力滴注泵入空针推注8.1%输注方式61.2%30.7%8.1%护士进修杂志，2004,19（5）；413现代护理，2005,11（24）2106-2107现在是20页\一共有45页\编辑于星期四EN制剂的选择1、要素膳：--游离氨基酸：维沃；--短肽类：百普素、百普力2、非要素膳：--整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等；--含膳食纤维制剂：能全力、佳维体、瑞先等；--高能量制剂：能全力、瑞先等；--免疫增强制剂：瑞能等；--匀浆膳3、特殊膳食：

--糖尿病饮食—康全力、伊利佳、瑞代等预消化制剂现在是21页\一共有45页\编辑于星期四蛋白质肠道转运机制氨基酸氨基酸载体短肽载体在吸收之前必需再消化肠腔粘膜门静脉AndrassyRJ.1990AmericanDieteticAssociationMeeting,Oct16-18,Denver,Colorado

只有游离氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用；4肽以上要求患者有一定消化功能；肽链越长，对患者消化功能要求越高。

短肽制剂:2和3肽要素膳制剂:游离氨基酸4肽之上制剂现在是22页\一共有45页\编辑于星期四谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质，机体保持足够的谷氨酰胺可以达到如下目的：

--维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位（保证胃肠道屏障功能）；

--维持肠道的生理功能（保证胃肠道消化和吸收功能）；

--促进氮平衡与蛋白质合成；

--调节免疫功能。特殊营养物质--谷氨酰胺现在是23页\一共有45页\编辑于星期四膳食纤维的功能避免肠道粘膜萎缩；保护肠道正常菌群，抑制致病菌；防止便秘和腹泻；合成短链脂肪酸。特殊营养物质--膳食纤维现在是24页\一共有45页\编辑于星期四能全力肠内营养乳剂肠内营养合剂低聚果糖有无无菊粉有无无阿拉伯果胶有无无大豆多糖纤维有无或有无耐消化淀粉有无无纤维素有无无能全力含六种膳食纤维现在是25页\一共有45页\编辑于星期四AGIⅡ级的治疗及推荐意见⑴分级症状治疗推荐AGIⅡ级：胃肠功能障碍胃潴留不推荐常规使用促动力药物（1A）；尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度；不提倡常规给予幽门后营养（2D）。腹泻积极寻找并尽可能终止或纠正发病因素、减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方，加入可溶膳食纤维延长转运时间（1C）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394现在是26页\一共有45页\编辑于星期四AGIⅡ级的治疗及推荐意见⑵分级症状治疗推荐AGIⅡ级：胃肠功能障碍喂养不耐受限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物（1C）；控制IAP、常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN（2D）。IAH动态监测液体复苏，避免过度复苏（1C）；建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物（2D）；腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压（1C）；肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用（2C）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394现在是27页\一共有45页\编辑于星期四AGIⅡ级的治疗及推荐意见⑶分级总结AGIⅡ级：胃肠功能障碍IAH的治疗（1D）；恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药（1C）；开始或维持EN如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的EN（2D）；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养（2D）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394现在是28页\一共有45页\编辑于星期四EN输注途径的选择短期EN（＜4周）首选鼻胃管喂养（A）；不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（B）。长期EN（＞4周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术喂养（A）；对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠EN（C）。中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见,2006年5月现在是29页\一共有45页\编辑于星期四30误吸危险无鼻胃管有鼻空肠管或鼻十二指肠管经皮内镜下空肠置管、经皮内镜下胃造口时间>4周中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见,2006.5

EN输注途径的选择现在是30页\一共有45页\编辑于星期四对腹胀、IAH患者可以通过抽吸胃内容物来判断胃肠道功能：如抽吸量<100ml/次，胃肠道功能很好或喂饲量不够；如抽吸量<200ml/次，消化道功能很好；如抽吸量>200ml/次，胃肠道功能不好或喂饲量过大，应该减少喂饲量；如抽吸量>400ml/次，停喂饲并行胃减压或考虑幽门后营养。消化道功能的监测现在是31页\一共有45页\编辑于星期四鼻胃管喂养期间的胃十二指肠反流接受机械通气的ICU患者

之前喂养期间

胃内pH2.1+1.22.3+1.8p=0.013胆汁酸浓度3921446p=0.01葡萄糖59164p=0.006

AfterDiveetal1999.IntCareMed.26:274现在是32页\一共有45页\编辑于星期四十二指肠喂养对胰腺外分泌的影响基线十二指肠喂养脂肪酶Ku/h49.0+9.2508.0+184.0*胰蛋白酶U/h134+22471+73淀粉酶Ku/h9.6+6.633.2+13.86h研究（n=13）,整蛋白配方*p<0.05**p<0.0001AfterKaushiketalpancreas2005;31:353-359现在是33页\一共有45页\编辑于星期四空肠喂养对胰腺外分泌的影响基线空肠喂养脂肪酶Ku/h49.0+9.247.5+10.7胰蛋白酶U/h134+22119+16淀粉酶Ku/h9.6+6.627.0+6.3屈氏韧带远端40~60cm，预消化配方（n=9）AfterKaushiketalPancreas2005;31:353-359现在是34页\一共有45页\编辑于星期四减少使用镇静、镇痛药物--避免损伤胃肠动力NguyenNQ,et.IntensiveCareMed.2008Mar;34(3):454-60.注：图中横线代表平均胃排空时间胃排空时间t1/2(min)吗啡和咪达唑仑(n=20)对照组(n=16)*P＜0.01一项纳入36名危重患者的回顾性研究，旨在评估阿片类及镇静药物对胃肠动力的影响。研究表明，吗啡等阿片类及镇静药物可损伤胃动力，显著延长胃排空时间。现在是35页\一共有45页\编辑于星期四合理应用促动力药--提高喂养不

耐受患者喂养成功率RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.喂养成功率(%)联合治疗胃复安红霉素治疗时间(天)研究表明，胃复安和红霉素可增加危重患者的喂养成功率，两者连用可显著提高疗效。现在是36页\一共有45页\编辑于星期四分级症状治疗方法推荐AGIⅢ级：胃肠功能衰竭消化道麻痹尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素（1C）；由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用（1D）；由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用（2B）；促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施（1D）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

AGIⅢ级的治疗及推荐意见⑴现在是37页\一共有45页\编辑于星期四分级症状治疗方法推荐AGIⅢ级：胃肠功能衰竭肠道扩张除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效（1D）；结肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明（2B）；结肠直径超过10cm、保守治疗24~48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压（1C）；保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗（1D）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

AGIⅢ级的治疗及推荐意见⑵现在是38页\一共有45页\编辑于星期四AGIⅢ级的治疗及推荐意见⑶分级总结AGIⅢ级：胃肠功能衰竭监测和处理IAH（1D）；排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物（1C）；需常规尝试性给予少量的EN（2D）；EN不足时避免过早给予（住ICU前7天）PN（2B）。ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394现在是39页\一共有45页\编辑于星期四欧洲ENPEN指南指出，EN不足时应尽快开始PN。美国ASPEN指南指出，EN不足时，至少1周内应避免PN补充。各国指南及权威研究均推荐当EN不足时，可以联合PN，但加入PN的时机目前仍在争论中。EN不足可考虑联合PN“指南之争”《柳叶刀》的一篇文章中指出ICU重症病人在住院第4天给予PN可降低院内感染率，提示当EN无法提供充足热量时，可以尽快开始PN。《criticalcare》的另一篇文章表明第1周内EN可以完全满足患者需求，过早的PN不会带来任何临床获益，甚至增加病死率。“最新研究”KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-