新生儿颅内病变

新生儿颅内病变2010-8-2新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指由于各种围生期因素引起的新生儿缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。HIE是新生儿期危险最大的常见病之一，常引起新生儿死亡和神经系统的发育障碍。我国每年出生的新生儿约有7-10%（140-200万）发生新生儿窒息，其中约1/3死亡，约30万左右的窒息儿因为缺氧缺血性脑病遗留永久性脑损害如脑瘫、癫痫、智力低下、视听障碍等临床后遗症，导致不同程度的残疾，给个人、家庭、社会带来沉重的精神负担和经济负担。【发病因素】

主要包括母亲因素、分娩因素、胎儿因素、新生儿因素等。

广东地区新生儿窒息发生率为9.85%。产前心脏病、贫血、流产次数、剖宫产次数、胎位及先露因素、催产素、胎头吸引、第二产程延长、胎膜早破、羊水污染、早产、脐带绕颈等12个因素为新生儿窒息发病的危险因素。怀孕次数、接近分娩的最后一次产检以及较高的产检医院及分娩医院、产检次数、羊水量等6个因素为新生儿窒息发病的保

护因素。广东地区新生儿缺血缺氧性脑病发病率为0.92%。心脏病、贫血、流产次数、胎位因素、催产素、胎头吸引、胎膜早破、产前胎心、羊水污染、出生体重增加、5分钟APgar评分、出生皮肤颜色、出生呼吸、出生心跳、1分钟APgar评分、出生肌张力、刺激后哭声、出生时反射、第一天神智异常等19个因素为HIE发病主要的危险因素。怀孕次数、接近分娩的一次产检以及较高等级的产检医院等3个因素为HIE发病主要的保护因素。广东省2003-01-01至2005-12-31的缺氧缺血性脑病及新生儿窒息流行病学研究【病理】

由于新生儿胎龄的差别、缺氧缺血持续时间、程度、部位等不同等因素造成新生儿HIE病理改变多种多样。

HIE的病理改变包括选择性神经元坏死，基底核大理石样变，旁矢状区脑损伤，局灶性或多灶性脑梗死，脑室周围白质软化。足月儿以大脑皮质选择性神经元坏死、旁矢状区脑损伤和基底核区坏死较多见，早产儿以脑室周围白质软化（periventricular

leukomalacia，PVL）较多见。颅内出血是HIE最常见的并发症，足月儿多为脑实质内出血及蛛网膜下腔出血，早产儿多为室管膜下出血及脑室内。

临床诊断依据⑴有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现，如胎动明显减少，胎心变慢<100次/分，胎粪污染羊水呈Ⅲ度以上混浊⑵出生时有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar评分1分钟≤3分，5分钟≤6分；经抢救10分钟后始有自主呼吸；需用气管内插管正压呼吸2分钟以上。⑶生后12小时内：意识障碍，如过度兴奋(肢体颤抖、睁眼时间长、凝视等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变，如张力减弱、松软；原始反射异常，如拥抱反射过分活跃减弱或消失，吸吮反射、减弱或消失。⑷病情较重时可有惊厥或频繁发作惊厥，因脑水肿出现囱门张力增高。⑸重症病例可出现脑干症状，如呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭，瞳孔缩小或扩大，对光反应迟钝，甚至消失，部分患儿出现眼球震颤。⑹HIE应注意与产伤性颅内出血区别，并需除外宫内感染性脑炎和中枢神经系统先天畸形。影像检查B超：无创、价廉、简便易行且有利于床边多次动态复查，具有实用的临床应用价值。B超可良好显示脑室系统的形态和大小，脑室旁的结构也显示得很好，其可显示HIE早期的脑水肿、脑室内及脑室旁出血，HIE晚期的脑软化灶及脑萎缩；但对远离脑室系统的脑实质内的水肿、出血、软化灶及蛛网膜下腔出血显示不好。CT：扫描速度快，设备普及，价格相对便宜，对HIE的脑水肿、急性期脑出血、蛛网膜下腔出血显示良好且较MRI好。但是其有一定辐射性。对HIE患儿小范围水肿和中后颅窝病变显示不如MRI；不能显示白质髓鞘发育情况；用CT值评估HIE程度不可靠，尤其是轻度HIE；对亚急性及慢性颅内出血不如MRI；对胼胝体发育异常、旁矢状区损伤等显示不佳；MRI：成像序列丰富，能弥补CT的不足且MRI检查图像更清晰、可靠，能清晰显示颅内的结构和HIE的脑内损伤，还可从分子水平研究HIE的脑损伤，并且能观察颅脑的发育，对HIE的诊断价值极高。其检查安全，但是设备昂贵、检查时间长。CT表现(1)CT扫描时要测定脑实质的CT值，正常足月儿脑白质CT值在20Hu以上，≤18Hu为低密度。(2)要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象，即在早产儿的额-枕区和足月儿的额区呈现低密度为正常表现。(3)双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄，甚至消失，提示存在脑水肿。(4)双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高，提示存在基底神经节和丘脑损伤，常与脑水肿并存。(5)在脑动脉分布区见脑组织密度降低，提示存在大动脉及其分支的梗死，常见边缘区（分水岭）脑梗死。(6)在脑室周围，尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密度区，提示脑室周围白质软化，常伴有脑室内出血，早产儿多见。⑺合并颅内出血（以蛛网膜下腔出血和脑实质出血多见，少数可见脑室内和室管膜下出血）。⑻CT以脑实质内低密度分布范围对HIE的分度：①轻度：散在局灶低密度灶分布在两个脑叶内；②中度：低密度灶超过两个脑叶，脑灰白质分界不清；③重度：广泛性弥漫性脑白质低密度，灰白质界线消失，但基底核、小脑尚为正常密度。

注意：CT分度与临床不能完全一致；中重度者常伴颅内出血。CT对HIE诊断的价值①明确HIE病变部位和范围，确定有无颅内出血和出血类型；②一般以脑白质内低密度的范围将HIE从CT角度分为轻、中、重三度，但是其与临床并不完全一致，且易受主观因素影响，一般中重度HIE与出临床一致性较好；③基底节区密度减低时提示重度HIE，往往预后不良；④应用低密度来判断HIE程度时，要结合孕周，对早产儿不能轻易用低密度来判定就是脑损害，要到纠正年龄为40周时才能用CT值来评估脑实质内低密度影；一般认为早产儿脑室周额枕区和足月儿额区低密度为正常表现。胎龄32+1周，临床诊断轻度HIE早产儿，生后2天的CT情况：A-D图脑白质CT值约12.29-14.79Hu。

各脑叶均可见形态学改变呈蘑菇状、近圆状、云絮状，灰白质交界部分模糊。

胎龄37周，临床诊断重度HIE，生后3天，左上图示双侧大脑半球密度降低，皮髓质分界不清，双基底节区、丘脑、小脑呈相对高密度，即反转征；右上图为10日复查，脑白质密度普遍降低更明显，颅内见多发出血MRI表现⑴旁矢状区脑损伤：发生于大脑皮质和皮质下白质，是足月新生儿缺氧缺血性损伤主要形式。发生原因与旁矢状区血管解剖特点（大脑前、中、后动脉的“分水岭区”）、压力被动型脑循环有关。T1WI于皮质及其深部迂曲条状、点状高信号，T2WI不明显，代表大脑皮层选择性神经元坏死及缺血后再灌注损伤；严重者形成软化灶。⑵深部脑白质损伤：脑室周围异常信号及脑室周围白质软化；⑶基底节和背侧丘脑的改变：①T1WI基底节、背侧丘脑不均匀高信号，常两侧同时受累；T2WI改变不明显②T1WI内囊后肢高信号消失（正常内囊后肢已髓鞘化，T1WI内囊后肢呈高信号，由于水肿或缺血，内囊后肢呈相对低信号），内囊后肢高信号减低、不对称、模糊或消失是提示HIE预后不良的早期准确征象；⑷脑肿胀及脑水肿：HIE一周内才可观察到。

⑸颅内出血⑹脑梗死⑺脑干、小脑损伤：足月儿多限于神经元，而早产儿的脑干损伤可非常严重甚至形成囊腔；小脑也特别易受缺氧缺血损伤。

矢状T1WI见中央前后回及顶枕区沿脑回走行的点状及迂曲条状高信号双侧脑室旁长T1长T2信号双侧丘脑、双基底节区见对称性短T1短T2高信号，内囊后肢高信号消失；双侧脑室枕角积血李露毛毛双侧侧脑室室管膜下小点状出血灶，双侧侧脑室内出血⑻急性缺氧缺血所致脑梗死及广泛脑损伤均可在DWI中表现为高信号。DWI可观察细胞毒性水肿期，主要反映HIE早期病理改变，较常规MRI能更早发现缺氧缺血所致的脑损伤。但是DWI对HIE亚急性期的显示不如常规MRI，故一般主张DWI的检查时间应在出生后数小时至一周为宜。患儿孕38周，出生后频发呼吸暂停，图A为T1WI，双侧脑室旁深部白质见多发稍高信号，图B为T2WI，病变不明显，图C为弥散成像，病灶呈高信号，提示为早期改变⑼氢质子磁共振波谱（1H-MRS）

1H-MRS可有利于缺氧缺血性脑病病情程度及其预后的判定。HIE时，乳酸峰出现，重度者NAA降低，Cr降低。1H-MRS对缺氧缺血的反应较MRI更敏感，出现异常改变更早。

A图为T1WI，双侧豆状核、背侧丘脑见高信号；B图为波谱，兴趣区内见NAA降低，并检测到很高的乳酸峰综上所述，HIE的主要检查手段应为MRI和B超，MRI为首选检查方法，各医院可依据自己的医疗条件选择最适合的检查方法。胆红素脑病【概述】

胆红素脑病是指新生儿期胆红素通过血脑屏障进入大脑，引起中枢神经系统某些核团黄染、损伤综合征的神经征。其是新生儿期病理性黄疸的重要并发症，严重威胁新生儿的生命与健康，死亡率很高。临床可分为急性、慢性胆红素脑病。核黄胆最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情况，在临床上核黄胆和急、慢性胆红素脑病常混为一谈。2004年美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南作了界定，规定急性胆红素脑病主要指生后1周内胆红素神经毒性引起的症状，而核黄胆则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害。

生理性黄疸与病理性黄疸的界定由于新生儿生理性黄疸（50-60%的足月儿、80%的早产儿有短暂的生理性黄疸）程度受许多因素影响，不仅有个体差异，也与种族、地区遗传、性别、喂养方式有关，故难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点。传统的生理性黄疸诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素(UCB)增加在一定范围内，即UCB足月儿≤205.2μmol/L(15.0mg/L)。国内新生儿生理性黄疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿≤220.6μmol/L(12.9mg/L)，早产儿≤255μmol/L(15.0mg/L)，沿用北美曾使用的老的标准。近年来，国内外大量的资料显示，割裂患儿出生时间和健康状态，单纯沿用胆红素≤205~255μmol/L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用。我国2001年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出新生儿血清总胆红素（TSB）水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。①在某些情况下，低于现行生理性黄疸标准,也有形成胆红素脑病的可能，而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。②新生儿生后血脑脊液屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,胎龄及日龄越小，出生体质量越低,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的预标准应为随胎龄、日龄和出生体质量而变化的多条动态曲线。国内在对生理性和病理性黄疸的认识方面已与国外同步。国外Bhutani对2840名胎龄≥36周、体质量>2000g,或胎龄>35周、体质量>2500g的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制危险分区图,将新生儿胆红素水平分为高危、高中危、低中危、低危4个区，高危区发生严重高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加。

临床表现新生儿表现为皮肤黄染、嗜睡、不肯吃奶、尖叫、烦躁，甚抽搐等症状，严重者可引起死亡；幸存者常常留下不同程度的神经系统后遗症，表现为智力低下、语言障碍、手足徐动症、牙齿发育不良、眼睛运动障碍、听觉障碍等。【病理】

游离胆红素通过血脑屏障，与脑细胞结合，其最容易沉积在基底核，少量沉积在大脑皮层和白质。最常见的是苍白球。非结合胆红素对苍白球的这种选择性侵犯的原因，现在还是未知的。可能与之电生理活动及其本身的内在易损性有关。还可侵犯丘脑下核群、海马、丘脑、尾状核、小脑的绒球、蚓部、延髓的小橄榄核等。也有文献报道侵犯白质，如脑室旁的梗死。慢性期可见苍白球、下丘脑核、海马等的损伤，这是由于间接胆红素是脂溶性的，其与富含磷脂的脑组织有亲和力，进入脑组织后，使其细胞内线粒体氧化磷酸化的偶联作用脱节，脑细胞的能量产生抑制，从而使脑组织受损。

影像检查MRI为首选检查，CT价值有限。MRI表现⑴双苍白球对称性T1WI

高信号，T2WI

未见明显异常信号。这是急性胆红素脑病典型改变，这种信号的出现机制尚不清楚，可能是急性期星形胶质细胞反应，胆红素在神经细胞的沉积或胆红素对神经细胞质膜的破坏引起。有学者认为这种急性期的Tl高信号只是一种瞬态现象，大约在1一3周后消失，与疾病长期预后无必然联系。慢性期复查若双苍白球T2WI

未见明显异常信号，提示预后良好。⑵双苍白球对称性T2WI

高信号，这这种信号的改变机制与神经元丧失、胶质增生、脱髓鞘有关，是胆红素引起不可逆性损伤的反应；⑶DWI

苍白球区未见高信号，原因是胆红素脑病时其主要病理形式为神经元凋亡，对受损组织内水分子扩散的影响不明显。Falcao和Watchko

等研究其病理分子机制为Ca2+内流增多激发蛋白水解酶活性增加导致神经元凋亡、坏死。⑷氢质子磁共振波谱（1H-MRS）其对胆红素脑病的研究处于初级阶段，目前多为探索性研究，缺乏大样本的研究结论。有研究表明，急性胆红素脑病苍白球区谷氨酸和谷氨酰胺显著增高，胆碱显著降低，而乳酸和NAA改变不明显，也说明胆红素神经毒性损伤是由于兴奋性氨基酸参与的神经元凋亡，而非急性能量代谢障碍导致的细胞毒性水肿。

急性胆红素脑病患儿，出生后7天MRI检查，图AT1WI中双苍白球见对称性高信号；图B异常信号改变不明显AB同一患儿，5月后MRI复查，图AT1WI中双苍白球异常信号改变不明显；图B双苍白球见对称性高信号新生儿颅内出血颅内出血是新生儿期常见的严重脑损伤，死亡率高，存活也常有神经系统后遗症。其主要原因与围生期缺氧缺血、早产、产伤等有关。按发生时间可以是产前、产时及产后。按部位分为：脑室周围-脑室内出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血、混合型出血。

因产科技术的提高，产伤所致颅内出血已少见，早产儿及缺氧缺血引起的出血已成为新生儿颅内出血的主要病理类型。HIE所致脑室内出血晚发性维生素K缺乏症致颅内出血晚发性维生素K缺乏症又名迟发性维生素K缺乏症、获得性低凝血酶原血症。最早由Repopart1946年首先描述。其是婴儿出血性疾病死亡的主要原因之一，早期诊断可降低死亡率和致残率。本文目的是综述晚发性维生素K缺乏症致颅内出血，以提高对其认识。【发病原因】

维生素K是肝内生成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子所必需的辅酶，维生素