关节置换术后康复

关节置换术后康复第一节人工全髋关节置换术后康复治疗2020/11/32一、概述人工关节置换外科和康复医学取得成就自20世纪60年代以来的发展人工全髋、关节置换技术已经被肯定术后康复治疗技术也获得肯定术后康复治疗的基础和临床研究方面更高要求2020/11/33二、临床特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点

1.髋关节的骨骼韧带结构：髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节髋关节由股骨头、髋臼和股骨颈组成下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子，股骨头为2/3球状体髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头髋臼通过股骨头向股骨颈传导的应力大小和作用力的方向2020/11/34二、临床特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点2.髋关节周围肌肉群：(1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、耻骨肌组成股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、长收肌、短收肌、大收肌、骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌组成协助肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌、臀中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔内肌(3)大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌组成阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌2020/11/35二、临床特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点2.髋关节周围肌肉群：(4)大腿内收肌群：主要由大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、骨薄肌组成辅助肌有臀大肌、股四头肌、股二头肌、闭孔内肌、闭孔外肌、半腱肌、半膜肌、髂肌、腰大肌(5)大腿内旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及阔筋膜张肌组成(6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、臀大肌、缝匠肌、耻骨肌、股方肌、股二头肌长头、髂腰肌等2020/11/36二、临床特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点

3.髋关节正常关节活动度屈曲0～125°，伸展0～15°内收、外展各0～45°内旋、外旋各0～45°4.股骨头负重区此区为几何扇形体，中心夹角约65°，股骨头重心位于此半球状头的几何中心处

2020/11/37二、临床特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点5.前倾角

股骨颈轴与额状面形成一个锐角，称为前倾角是股骨干两个重要的角度关系之一前倾角测量：α＝sin-1(P/0.4D)，P为X线平片上的钢丝环最大直径（D）和在直径的1/5处垂直线与弧相交两点间的距离前倾角增大---外翻

2020/11/38二、临床特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点6.颈干角或内倾角成人正常颈干角范围110°~140°，平均为127°大于正常为髋外翻，此时股骨头所承受的压力增加小于正常为髋内翻，此时股骨头、颈部的压力分布正好与髋外翻相反7.股骨距是股骨干后内侧皮质的延伸位于股骨颈与股骨干连接部的后内方是直立负重时压应力最大的部位2020/11/39（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点8.髋关节力学：（1）双足站立时，髋关节支撑人体的头、躯干和上肢，占人体重量的62%，其重心在两股骨头中心连线中点。每侧髋关节支持人体重量的31%，应力垂直作用在髋关节上。（2）单足站立负重负重一侧髋关节支持头、躯干、双上肢和对侧下肢约为体重的81%该重心通过负重足与地面垂直。但重量中心偏离髋关节，使骨盆倾斜二、临床特点2020/11/310（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点8.髋关节力学：（3）步行时单腿负重两侧髋关节交替支撑头、躯干、双上肢和摆动的对侧下肢受加速度产生的惯性力矩作用股骨内收，股骨头受到三维空间合力的作用跑步过程中髋关节承受的压力是1/3～5倍于体重的重量股骨头和髋臼之间的不均衡股骨头和髋臼之间的压力增加每一次跨步髋关节的平均活动范围大约是40°～50°（30°～40°屈曲和5°～10°伸展）

二、临床特点2020/11/311二、临床特点（二）人工全髋关节固定方式1.骨水泥是固定

骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体用于老年患者和合并骨质疏松者2.非骨水泥固定表面多为金属多孔结构长入组织的面积很有限适合>65岁的患者2020/11/312二、临床特点（三）髋关节置换术后常见并发症1.术后脱位

关节既往有手术史手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失假体之间撞击手术入路、假体位置放置不当关节周围软组织张力差术后康复治疗或活动时下肢体位不当2020/11/313二、临床特点（三）髋关节置换术后常见并发症1.术后脱位

人工假体脱位处理整复后反复脱位或整复失败者，考虑重新手术固定假体位置无错误，可麻醉下手法复位髋关节固定在屈曲20°、外展20°~30°位后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位前方不稳定则放置在内旋位术后避免过度内收屈髋的动作如有关节不稳定者，延长外固定时间2020/11/314二、临床特点（三）髋关节置换术后常见并发症2.深静脉血栓形成是术后最严重的并发症最致命的是继发肺栓塞40%~60％的病人可以发生深静脉血栓骨水泥比非骨水泥者发生率高全麻较局麻的患者发生率高2020/11/315二、临床特点（三）髋关节置换术后常见并发症2.深静脉血栓形成深静脉血栓形成因素：血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关节骨折史长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长长期卧床体弱下肢活动明显受限损伤增加血管间接损伤2020/11/316二、临床特点（三）髋关节置换术后常见并发症3.疼痛术后能明显缓解髋疼痛术后几个月疼痛常见关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大腿前内侧正方髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高2020/11/317二、临床特点（三）髋关节置换术后常见并发症4.假体松动

假体松动是关节置换术远期失败的主要原因。1.髋关节假体松动分为三期：

早期5年以内中期5～10年远期10年以上2020/11/318二、临床特点（三）髋关节置换术后常见并发症4.假体松动假体松动的相关因素

①机械因素

假体-骨或骨水泥、骨界面的微动假体磨损假体对周围应力的遮挡作用假体与骨界面间出现>150μm，抑制骨的生长微动<28μm，不影响骨组织向假体表层的长入②体重或负重：体重>80kg有不利影响③手术原因：假体植入位置不当④骨溶解：磨损产生颗粒物质诱发生物反应⑤年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质疏松、手术创伤等2020/11/319二、临床特点（三）髋关节置换术后常见并发症5.异位骨化

发生率在5%～81%1)异位骨化两个主要特征①发病为多因素起源

②形成广泛骨化2)髋关节异位骨化分级髋关节X线正位上骨化分为4级:Ⅰ级：髋关节周围组织内骨岛形成Ⅱ级：从骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力对位骨表面至少1cmⅢ级：髋关节周围发生弥漫性骨化Ⅳ级：股骨和骨盆之间发生桥梁状连续性骨化，出现骨性强直2020/11/320二、临床特点（三）髋关节置换术后常见并发症5.异位骨化3)导致异位骨化的危险因素①性别：男性是女性的2倍②高发病强直性脊柱炎、类风湿性关节炎③手术：软组织损伤和出血2020/11/321三、

康复评定（一）功能评定1.体格检查

术前评定做髋关节功能的局部检查脊柱与关节形态、关节活动范围神经肌肉运动情况2.Harris髋关节评分表（1969）Charnley髋关节功能评分（1972）改良Aubigne-Postel临床评估标准视觉评估（VAS）2020/11/322三、

康复评定（一）功能评定3.肌力评定测试肌肉或肌群对抗重力或外在阻力完成运动的能力神经系统功能:注意肢体有无神经功能障碍2020/11/323三、

康复评定（二）X线诊断双侧髋关节的骨盆正位片患髋蛙式位片与健侧进行对比观察髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和骶髂关节2020/11/324三、

康复评定（三）CT和MRI检查骨赘和剥脱骨碎片骨质改变MRI轴位像补充矢状位、冠状位和三维影像不足双侧对比游离体关节积液2020/11/325三、

康复评定（四）核素骨扫描（ECT）ECT反映骨的代谢股骨头缺血性坏死、感染、骨关节炎应力骨折、肿瘤和营养不良性骨病2020/11/326四、康复治疗（一）术前康复教育术前心理准备康复注意事项、正确转移训练要点正确使用助行器\拐杖使用方法关节活动度训练髋部肌肉,股四头肌和膕绳肌的肌力练习深呼吸和咳嗽训练2020/11/327四、康复治疗（二）康复治疗目的是通过功能训练防止组织粘连与挛缩恢复正常关节活动范围恢复关节周围肌群的力量重建髋关节的稳定性2020/11/328四、康复治疗（三）术后康复治疗分4阶段⑴早期保护期训练阶段：术后0~2周⑵中期保护期阶段：术后3~12周⑶肌力强化训练阶段：术后3~6月⑷运动功能训练阶段：>3~6月2020/11/329四、康复治疗术后0～1周（1）康复治疗目标控制疼痛和出血减轻水肿，保护创伤部位防止下肢深静脉血栓和关节粘连维持关节活动度（2）基本方法：①疼痛控制②髋部冰袋冷敷③体位摆放

髋关节外展30°（3）注意事项健侧卧位

患侧髋膝关节伸屈角度为0°～90°防止髋内收、屈曲，防止髋脱位2020/11/330四、康复治疗术后0～1周（4）康复程序术后第1天：床旁运动训练1）一般训练①呼吸训练②踝泵运动2）肌力训练

①下肢肌力训练②上肢肌力练习③患侧髋关节外展20°~30°,每次保持5~15ｍｉｎ

3）关节活动度训练

①髋关节伸直训练②髋关节屈曲训练4）负重训练

①骨水泥固定型假体负重②非骨水泥固定型假体负重③大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周5）步行训练6）卧坐位、坐站位训练2020/11/331四、康复治疗术后第2周⑴康复治疗目标

改善关节活动度减少疼痛和水肿⑵基本方法1）肌力训练：等长收缩、直腿抬高、角度小于30°2）关节活动度训练：被动屈髋：角度为30°~60°3）负重、步行训练：①骨水泥固定型假

部分负重②非骨水泥固定型假体2020/11/332术后第3周⑴康复治疗目标增强肌力，保持ROM本体感觉训练，步态训练增加生活活动能力⑵基本方法

1）肌力训练：患侧股四头肌等长收缩、等张收缩加强髋关节外展肌群肌力2）关节活动度训练：加强髋、膝关节活动度髋关节外旋及内收功能3）负重、步行训练：①平衡杠内少量负重站立②扶双拐练习行走4）开始本体感觉训练四、康复治疗2020/11/333四、康复治疗术后第4周（>4周以后）（1）康复治疗目标：以增强肌力为主，提高患侧负重能力，加强本体感觉训练，髋关节控制训练改善步态（2）基本方法1）肌力训练：增加抗阻力的主动关节运动2）关节活动度训练：站立下主动屈髋,角度小于90°3）负重、步行训练：骨水泥固定者可以完全负重，非骨水泥固定者>6周2020/11/334四、康复治疗（四）注意事项：1.正确的翻身方法：向术侧翻身伸直术侧髋关节向健侧翻身伸直术侧髋,两腿之间夹软枕正确的下床健腿先离床并使足部着地

患肢外展屈髋离床2020/11/335四、康复治疗（四）注意事项：2.正确的穿袜方法伸直健侧膝关节,术侧髋关节外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动

3.正确的上下楼梯法上楼时健侧先上下楼时术侧先下2020/11/336四、康复治疗（四）注意事项：4.拐杖的使用骨水泥固定型假体

术后用双拐4~6周，然后改用健侧单拐3～4周非骨水泥固定型假体

双拐8周后改用健侧单拐4周2020/11/337四、康复治疗（四）注意事项：患者需要注意以下问题：术后3个月内防止髋关节屈曲>90º

卧位时保持双下肢外展位

不要交叉双腿，不将患腿放在另外腿上

保持身体不会前屈，髋关节屈曲不>90º卫生间的坐便器必要时应加高不要下蹲取物不要在短时间超强度训练，不可以髋关节承受反复冲击性运动2020/11/338第二节

人工全膝关节置换术后康复2020/11/339一、概述2020/11/340一、概述2020/11/341二、临床特点2020/11/342（一）膝关节的稳定机制：两种1.膝关节的静力性稳定结韧带，关节囊，半月板等2.膝关节的动力性稳定结构膝关节周围肌肉3.力学问题2020/11/343（二）人工膝关节遵守三项原则

固定：保护股骨近端(1)胫骨近端面积减少，强度随之下降(2)保护胫骨近端防止假体松动运动学因素：保持关节力线磨损因素：耐磨损及破裂，延长假体使用寿命2020/11/344（三）手术适应证

严重的关节疼痛、不稳、畸形正常生活活动严重障碍保守治疗无效膝部各种炎症性关节炎

包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、charcot关节炎少数创伤性关节炎胫骨高位截骨术失败后骨性关节炎骨结核严重原发性或继发性骨软骨坏死性疾病2020/11/345（四）手术禁忌症

膝关节周围肌肉瘫痪严重屈膝挛缩畸形(>60°)严重骨质疏松严重肌力减退关节不稳定局部感染2020/11/346三、康复评定2020/11/347三、康复评定2020/11/348膝关节置换术并发症

血栓形成及栓塞伤口愈合与感染关节稳定性分析神经损伤假体及半脱位假体松动假体磨损假体变形及断裂2020/11/349四、康复治疗

2020/11/3502020/11/351康复程序术前康复训练关节活动度的最大程度改善指导患者使用步行器或拐杖深呼吸和咳嗽技巧的训练进行患肢肌力训练指导肥胖患者减肥2020/11/352术后康复训练第Ⅰ阶段（术后1天~1周）康复目标控制疼痛、肿胀、预防感染和血栓形成，促进伤口正常愈合基础治疗：深呼吸和咳谈训练下肢穿弹力袜抬高肢体患膝冰敷基础治疗踝泵运动肢体循环治疗仪镇痛措施物理治疗康复训练重点负重训练关节活动度训练肌力训练2020/11/353术后康复训练第Ⅱ阶段(术后1~2周)康复目标重点巡练关节活动度不负重状态下的主动运动恢复股四头肌和膕绳肌肌力独立完成日常生活活动基础治疗：继续控制疼痛与水肿防止深静脉血栓训练物理治疗控制疼痛和肿胀冷敷康复训练重点负重训练关节活动度训练肌力训练本体感觉训练2020/11/354第Ⅲ阶段(术后2~4周)康复目标控制肿胀保持关节活动范围增加肌力负重站立行走训练关节本体感觉训练基础治疗运动后局部冷敷继续控制在肿胀物理治疗康复训练重点负重训练：扶拐或助行器部分或完全负重关节活动度训练：逐渐达到完全伸直与屈曲肌力训练：多角度下肢肌力训练本体感觉训练术后康复训练2020/11/355第Ⅳ阶段(术后2~4周)康复目标恢复正常关节活动度恢复患肢负重能力步态、平衡功能训练基础治疗继续上述运动训练项目物理治疗肌力器械训练康复训练重点负重训练：静态自行车、步行器步态训练关节活动度训练肌力训练负荷训练本体感觉训练术后康复训练2020/11/356第Ⅴ阶段（术后6~12周）康复目标继续增强膝关节肌力保持正常关节ROM加强肌肉功能改善膝部稳定性功能性控制生活自理能力基础治疗继续上述训练项目有针对性地选用物理治疗项目康复训练重点负重训练关节活动度训练肌力训练维持性康复训练术后康复训练2020/11/357物理治疗冷疗法毫米波疗法经皮神经电刺激疗法光疗法蜡疗2020/11/358注意事项1.闭式引流2.伤口愈合情况3.防止深静脉血栓形成4.负重问题5.关节不稳6.假体松动7.假体屈曲限值2020/11/359第三节

人工肩关节置换术后康复一、概述一、概述二、临床特点（一）解剖特点

肩关节是人体活动范围最大、最不稳定的关节三个关节两个结合部肩关节的特殊解剖结构肩盂关节的解剖特点肩关节的稳定性三个关节盂肱关节胸锁关节肩锁关节两个接合部肩胛胸廓间接合部喙突肩峰下接合部一个较大的肱骨与较小的肩胛盂所组成肩关节的关节活动度比任何关节活动度均大肱骨的特点是肱骨干的倾斜度（inclination）平均为130°（114°~147°）由于肩胛骨的位置关系，肱骨头必须向后转，才能与肩盂相吻合构成关节，肱骨头的平均后转度为17.9°。肱骨髓腔的中线（肱骨假体干中线）与肱骨头最高边缘的交点为关键点（criticalpoint），与指导假体插入位置有关主要取决于肩关节周围软组织特别是肩袖肌肉的完整性肩袖及肩周韧带受损，会导致肩关节不稳定肩关节由于解剖学和动力学方面的特殊性和复杂性，使其康复训练方面也有很大不同（二）人工肩关节分为三型

并发症发生率约为14%，最常见的并发症：假体松动肩关节不稳定肩袖损伤假体周围骨折

异位骨化

神经损伤感染三角肌损伤若重建位置不正确，将导致肩袖肌肉张力紊乱，导致撞击征早期康复要注意不损伤缝合的肩袖外伤是发生异位骨化的重要因素反复手法复位延迟的手术治疗肱骨近端骨折肩关节脱位严重软组织损伤术前注意增强体质，提高抗感染能力，及时防治原发病灶术前作好皮肤准备及抗生素的应用严格执行消毒隔离制度，杜绝医院性感染的发生术中严格无菌操作术后加强观察，预防并发症的发生假体松动是全肩关节置换术后最常见的并发症，也是翻修的主要原因X线片上的诊断依据是：假体下沉或周围透亮区完整，并且超过2mm。通常X线片上松动较普遍，而临床松动相对较少关节盂假体的松动与疼痛相关，而肱骨假体松动与疼痛无关盂假体松动发生率高于肱骨假体假体松动随时间延长而呈进行性发展术后改变和影响关节表面的对合性三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用关节囊、盂唇结构以及骨性结构的互相作用上方不稳定---三角肌的强力收缩与肩袖肌肉力量不平衡下方不稳定---假体体置入过深而导致肱骨长度减少，三角肌力弱前方不稳定---假体后倾不足，肩胛下肌重建后断裂或者三角肌前方部分功能丧失后方不稳定---假体后倾过大，软组织张力不平衡，以及关节盂磨损（三）人工全肩关节置换术的并发症三、康复评定三、康复评定三、康复评定三、康复评定三、康复评定三、康复评定三、康复评定

四、康复治疗术后康复治疗方案选择关键假体的正确植入平衡肩周软组织张力和维持肩稳定肩袖止点重建

四、康复治疗早期康复提高关节活动度减缓肌肉萎缩防止关节粘连早期康复治疗的实施须强调骨折损伤的类型及程度具体手术方案大小结节重建的稳定性是否重建肩袖组织密切注意观察患者心肺功能的改变循序渐进第Ⅰ阶段

术后0～3周制动阶段第Ⅳ阶段术后12～24周运动功能恢复阶段第Ⅱ阶段

术后3～6周保护性被动/助动训练阶段第Ⅲ阶段

术后6～12周功能恢复阶段康复程序第Ⅰ阶段

术后0～3周制动阶段康复目标：控制水肿、止痛，保护修复重建的组织支具关节活动度训练术后第1天开始患侧肘关节、腕关节及手指关节主动屈伸肩关节松弛和无张力的状态下的钟摆运动不引起疼痛仰卧位的被动前屈上举及外旋运动，逐渐加大肩关节运动幅度合并有肩袖损伤应注意避免外展和外旋运动应限制在：前屈<120º，外旋<30º