儿科病史讲解

儿科病史讲解上

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金

医

院

病

历

记

录（首页）

病史＃2（入院记录）科别____________病房及床号____________门诊号码___________住院号码________

1.姓名______2.男、女3.年龄___4.出生年月_______________5.籍贯___省市______县________6.民族_____________7.公费、劳保、医保、自费8.儿童情况：学生、幼托机构、散居9.家长姓名__________2020/11/42

10.家长工作单位地址________________电话__________11.居住地址________________________电话__________12.急、门诊入院日期及时间：_____年_____月_____日_____时_____分13.急、门诊拟入院臆断（照抄）________14.填写病历医师签名____________15.入院后48小时_______________诊断意见___________________主治医师签名________________

2020/11/43

主诉：1.病人就诊时的主要症状和体征的概括、包括时间、性质、部位及程度等内容，简明扼要能与诊断相呼应2.避免使用诊断学名词3.<20个字2020/11/44

（一）包括八项内容1.起病情况与患病时间2.病因与诱因3.主要症状特点4.病情的演变5.伴随症状6.与本病有鉴别意义的阴性症状7.诊疗经过8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。

（二）一般情况、神志、饮食、二便

2020/11/45

注：新生儿病史新生儿（指出生后到28天前）可以从出生史写起。个人史和既往史见现病史既往史：既往体质、曾患疾病。应注明具体日期、病情、诊疗及转归等情况、传染病史、药物应用史、过敏史、手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况

2020/11/46过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度

重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等2020/11/47

系统回顾：应按格式的顺序撰写、标题清楚不可颠倒，应先写明阳性症状，后写阴性症状。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。

注：<3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。2020/11/48

个人史：出生史：胎产次、足月（是、否）孕周、分娩方式（顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引）、出生体重、Apgar’s评分、其它

喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养添加辅食、目前饮食

2020/11/49

生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况预防接种史

家族史：父亲职业、年龄、健康状况母亲职业、年龄、健康状况母孕期情况是否有近亲婚配、有家族性、遗传性疾病史2020/11/410

体格检查

T.P.R.BP、头围、胸围、身长、体重

一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌

皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性

浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小、质地、活动度、压痛2020/11/411

头部及其器官：头颅头皮、毛发、前囟、后囟、

二岁以下测头围眼眼睑、眼球、巩膜、角膜、结膜耳外形、外耳道畸形、乳突压痛、外耳道分泌物鼻外观畸形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻腔分泌物2020/11/412

口唇色、唇周紫绀、口腔粘膜、牙龈红肿、龋齿、牙列咽、扁桃体肿大、有无充血渗出。其它

颈部：外形是否软、抵抗、强直、气管位置、甲状腺、颈静脉、其它

2020/11/413

胸部：胸廓外形、肋间隙、肋串珠、肋膈沟、肋外翻、皮下气肿、胸骨压痛、二岁以下测胸围

心脏：望诊：心前区隆起、心尖搏动范围

触诊：心尖搏动位置、抬举感、震颤、2020/11/414

叩诊：心浊音界如图

右Cm肋间左Cm

IIIIIIVV

|Cm|三岁以内左心界，新生儿心尖搏动位置

听诊：HR、节律、心音、杂音、

部位、性质、传导、其它

2020/11/415

肺脏：望诊：呼吸次数、节律、三凹征

触诊：触觉语颤两侧是否对称、胸膜摩擦感

叩诊：清音、浊音、鼓音、过清音、

听诊：呼吸音、干罗音、湿罗音、性质、部位、胸膜摩擦音

2020/11/416

周围血管征：毛细血管搏动、股动脉枪击音、水冲脉、足背动脉搏动

腹部：望诊：外形（平坦、凹陷、膨隆）脐、腹壁静脉、腹式呼吸运动、蠕动波、肠型，新生儿描写脐部情况

2020/11/417

触诊：腹肌紧张度、压痛部位、性质、反跳痛肝、脾、腹部肿块

叩诊：移动性浊音、肾区叩痛、肝区叩痛听诊：肠鸣音、其它

2020/11/418

肛门、外生殖器：肛门、尿道口、睾丸、外阴、其它

脊柱四肢：畸形、四肢肌张力、活动度下肢浮肿

神经反射：生理反射膝反射、腹壁反射、提睾反射2020/11/419

病理反射巴氏征、克氏征、布氏征、其它

注：1.<3岁可以不测血压2.<3岁只要叩出左缘最大心界

3.体检描述注意点1）按格式次序准确记录各项内容2）不能遗漏与疾病有关的重要体征及有鉴别意义的阴性体征2020/11/420

辅助检查外院及本院化验

病史小结1.患者、性别、年龄、因何入院2.简史：3.体格检查：4.辅助检查：2020/11/421

初步诊断1.主要诊断2.次要疾病或伴发疾病

注：诊断用语规范，诊断主次排列恰当，诊断明确者写出病因、解剖、病理、功能等全面诊断。2020/11/422

诊断依据根据全面的病史分析、体格检查、辅助检查，作出正确诊断后写出主要的诊断依据和次要诊断依据。

鉴别诊断根据病史分析、体检和实验室检查写出哪些与诊断相符合和不符合的疾病。并需要做哪些检查才能确诊和排除，依次写出可能诊断的疾病、待排或排除的疾病。2020/11/423

治疗计划

注：诊疗计划应及时、具体、针对性（而非公式化）

病史供给者：病史可靠程度：病史记录者：书写日期：年、月、日2020/11/424

大病史书写注意点

1、勿忘填写门诊卡号。

2、年龄：精确到月，新生儿精确到天，必要时精确到小时、分钟。

3、已入学的填写校名。

4、门、