儿科学-新生儿缺血缺氧性

儿科学-新生儿缺血缺氧性

新生儿缺血缺氧性脑病Ｈyporic-ischemicencephalopathy

（HIE)是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧，脑血流减少或暂停而导致的胎儿和新生儿脑损伤。是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

2020/11/32淮河临床学院围生期窒息—是最主要的病因出生后心、肺部疾患及严重贫血病因缺氧是核心2020/11/33淮河临床学院脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制2020/11/34淮河临床学院缺氧时血流动力学改变

非重要器官血供减少保证心脑血液供应血液出现代偿性重新分配

部分型或慢性缺血缺氧2020/11/35淮河临床学院

缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑脑血流改变2020/11/36淮河临床学院大脑大动脉分布2020/11/37淮河临床学院

缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤2020/11/38淮河临床学院脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤2020/11/39淮河临床学院

选择性易损区（selectivevulnerability)

足月儿

早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区2020/11/310淮河临床学院矢状旁区损伤图解2020/11/311淮河临床学院缺氧时脑的能量代谢脑是代谢最旺盛器官，其氧耗占全身氧耗量的50%，而葡萄糖是人脑的唯一能量来源，脑本身糖原储备很少，有氧代谢时１分子葡萄糖产生38分子ATP,无氧酵解时1分子葡萄糖产生2分子ATP,及大量的乳酸和CO2,最终因能量衰竭诱发导致脑细胞死亡的瀑布样反应.2020/11/312淮河临床学院脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性2020/11/313淮河临床学院细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿2020/11/314淮河临床学院Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏2020/11/315淮河临床学院ATP

ADP

AMP

腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca２+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

2020/11/316淮河临床学院Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性2020/11/317淮河临床学院病理学改变

病变的范围和分布主要取决于损伤时脑的成熟度,严重程度和持续时间.HIBD有四种类型

1两侧大脑半球损伤

2基底节,丘脑和脑干损伤(足月儿多见)

3脑室周围白质软化

4脑室周围室管膜下/脑室内出血(早产儿多见)2020/11/318淮河临床学院取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间足月儿脑水肿—早期主要的病理改变选择性神经元死亡及脑梗塞大脑半球脑皮质（呈层状坏死）、基底节、丘脑、海马、脑干和小脑半球后期→软化、多囊性变或瘢痕形成脑出血—脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血病理学改变2020/11/319淮河临床学院早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）2020/11/320淮河临床学院脑室周围白质软化（PVL）2020/11/321淮河临床学院临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度2020/11/322淮河临床学院意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥可有肌震挛常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无有明显瞳孔改变扩大缩小不对称反射迟钝前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张脑电图正常低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电位病程及预后兴奋症状在72小症状在多在2周消失，病死率高，数天或数周死时内消失，预后好。可能有后遗症。亡存活者症状可持续数。周，多有后遗症

分度

轻度中度重度

HIE临床分度2020/11/323淮河临床学院正常新生儿2020/11/324淮河临床学院窒息新生儿2020/11/325淮河临床学院窒息新生儿2020/11/326淮河临床学院辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶B超CT扫描核磁共振脑电图2020/11/327淮河临床学院血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）正常值<10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶(NSE)正常值<10U/L，脑组织受损时升高血清酶学检查2020/11/328淮河临床学院头颅B超

头颅脑超声检查

对脑室及其周围病变具有特异性。对矢状旁区损伤不敏感。普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿。脑室周围高回声区，可能为脑室周围白质软化，散在高回声区，提示散在脑实质出血，局限性高回声区，提示该部位有缺血性改变。

2020/11/329淮河临床学院无创价廉床边操作动态随访较高特异性

PVH-IVH、PVL及囊性病变头颅B超2020/11/330淮河临床学院左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑水肿2020/11/331淮河临床学院头颅B超冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑水肿2020/11/332淮河临床学院头颅B超脑水肿图1生后24h图2生后7d图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰

→脑水肿消失2020/11/333淮河临床学院头颅B超后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化脑室周围白质软化2020/11/334淮河临床学院了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后4～7天CT扫描2020/11/335淮河临床学院CT扫描弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿（箭头）

2020/11/336淮河临床学院头颅MRI具有脑CT的各种优点，对脑灰质、白质的分辨率高，能够发现髓鞘形成是否异常。清晰显示颅后窝及脑干等部位病变，对矢状旁区损伤尤为敏感。无放射线损伤。2020/11/337淮河临床学院丘脑异常高信号，示大理石样基底节（黄箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（绿箭头）重度HIE（生后3月）头颅MRI2020/11/338淮河临床学院头颅MRI重度HIET2WIT1WI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号2020/11/339淮河临床学院头颅MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）

额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（黄箭头）侧脑室后角周围多发白质软化灶（红箭头）2020/11/340淮河临床学院客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断

脑电图2020/11/341淮河临床学院诊断及诊断标准根据围生期窒息史和神经系统表现，结合影像学检查可以作出诊断。诊断标准1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的病史和宫内窘迫表现或在分娩时有窒息史。2、出生时Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分。3、出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时以上。4、排除由其他原因引起的抽搐和脑损伤。2020/11/342淮河临床学院鉴别诊断应与电解质紊乱、颅内出血和产伤所致的抽搐，以及先天性病毒感染，遗传代谢疾病及寄生虫感染等疾病引起的神经系统症状进行鉴别。2020/11/343淮河临床学院治疗原则

增加脑血流控制和消除脑水肿对抗缺氧缺血性瀑布反应恢复缺氧缺血区尚存活的神经元功能2020/11/344淮河临床学院支持治疗维持良好的通气功能维持脑和全身良好的血液灌注维持血糖在正常高值控制惊厥治疗脑水肿其它治疗2020/11/345淮河临床学院维持良好的通气功能

—支持疗法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持治疗2020/11/346淮河临床学院维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺2～5µɡ/（kg·min）可同时加用多巴酚丁胺2020/11/347淮河临床学院维持血糖在正常高值—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为每分钟6～8mg／（kg·min）监测血糖，维持血糖在4.16～5.55mmol/L根据血糖值调整输糖速率2020/11/348淮河临床学院控制惊厥苯巴比妥

首选负荷量20mg/kg，15~30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12~24小时后给维持量，每日3~5mg/kg苯妥英钠

肝功能不良者用安定

顽固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛

50mg/kg灌肠2020/11/349淮河临床学院治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超过60~80ml/kg颅内压增高首选呋塞米

每次1mg/kg严重者用甘露醇

每次0.25～0.5g/kg，静注每4～6小时1次，连用3～5日一般不主张用糖皮质激素2020/11/350淮河临床学院亚低温治疗

疗效已经肯定发病6小时内开始治疗，持续48~72小时。2020/11/3