代谢疾病与营养疾病糖尿病

代谢疾病与营养疾病糖尿病第1页，共58页，2023年，2月20日，星期三概念

糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷而引起，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢异常。第2页，共58页，2023年，2月20日，星期三糖尿病(DiabetesmellitusDM)：是由于体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿、而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状

第3页，共58页，2023年，2月20日，星期三一、世界糖尿病流行现状与趋势

糖尿病(DM)主要是2型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加

DM的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因；美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元第4页，共58页，2023年，2月20日，星期三二、中国糖尿病流行现状

1型糖尿病发病率特点:—世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低；—中国是世界上发病率最低的国家之一，1996年T1DM发病率为0.57/10万，全国约为300万；—中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少，约占糖尿病总人数的5%左右—T1DM发病率有一定地域性和季节性特点第5页，共58页，2023年，2月20日，星期三[分型]分为四大类：

1型糖尿病

2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病第6页，共58页，2023年，2月20日，星期三

一、1型糖尿病(T1DM胰岛素依赖型糖尿病）)有两种亚型。

(一)免疫介导l型糖尿病包括以前所称IDDM、Ⅰ型或青少年发病糖尿病病因：胰腺B细胞发生自身免疫反应性损伤。标志：胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶自身抗体酪氨酸磷酸酶自身抗体伴随其他自身免疫病第7页，共58页，2023年，2月20日，星期三临床特点：青少年发病者成年发病者起病急发展缓慢“三多一少”症状明显症状隐匿易发生酮症酸中毒感染或应激下可发生胰岛素绝对分泌不足必须依赖胰岛素治疗存在自身抗体第8页，共58页，2023年，2月20日，星期三(二)特发性1型糖尿病特点：有明显家族史起病早发病初可有酮症依赖于胰岛素治疗无自身免疫反应证据第9页，共58页，2023年，2月20日，星期三二、2型糖尿病(T2DM非胰岛素依赖型糖尿病)包括以前称为NIDDM、Ⅱ型或称年发病糖尿病特点：可发生于任何年龄，多见于成年人，尤其肥胖患者起病缓慢病因：胰岛素抵抗或胰岛素分泌缺陷不需依赖胰岛素治疗“三多一少”症状较轻或不明显很少发生酮症酸中毒第10页，共58页，2023年，2月20日，星期三三、其他特殊类型的糖尿病

B细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌病药品或化学品所致糖尿病感染不常见的免疫介导的糖尿病其他第11页，共58页，2023年，2月20日，星期三四、妊娠期糖尿病(GDM)

妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM

第12页，共58页，2023年，2月20日，星期三糖尿病的分型与临床分期

分期类型正常血糖

高血糖正常葡萄糖耐量葡萄糖调节受损不需用胰岛素需用胰岛素控制高血糖需用胰岛素维持生命1型2型其他特殊类型妊娠期糖尿病第13页，共58页，2023年，2月20日，星期三[病因及发病机制]

一、1型糖尿病㈠遗传学易感性㈡启动自身免疫反应（病毒感染）㈢自身免疫异常循环中出现自身抗体：胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶自身抗体㈣进行性胰岛B细胞功能丧失㈤临床糖尿病㈥胰岛B细胞完全破坏第14页，共58页，2023年，2月20日，星期三二、2型糖尿病㈠遗传易感性㈡环境因素㈢胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷胰岛素抵抗是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。胰岛素分泌异常㈣IGT和IFG

糖耐量减低糖尿病前期空腹血糖调解受损，非糖尿病性空腹血糖增高㈤临床糖尿病第15页，共58页，2023年，2月20日，星期三[病理生理]葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三脂减少，脂肪合成减少。脂蛋白脂酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化利用能力时，大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。第16页，共58页，2023年，2月20日，星期三[临床表现]一、代谢紊乱症状群

“三多一少”

二、并发症和(或)伴发病三、反应性低血糖四、其他①因各种疾病需手术治疗，在围手术期化验发现高血糖。②并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。第17页，共58页，2023年，2月20日，星期三[并发症]一、急性并发症1．糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷)2．感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎和巴氏腺炎糖尿病合并肺结核尿路感染第18页，共58页，2023年，2月20日，星期三二、慢性并发症㈠大血管病变：动脉粥样硬化主动脉冠状动脉冠心病脑动脉缺血性或出血性脑血管病肾动脉肾动脉硬化肢体外周动脉肢体动脉硬化第19页，共58页，2023年，2月20日，星期三㈡微血管病变⒈糖尿病肾病病理类型：结节性肾小球硬化型病变弥漫性肾小球硬化型病变渗出性病变肾损害分期：Ⅰ期：糖尿病初期

Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚

Ⅲ期：早期肾病

Ⅳ期：临床肾病

Ⅴ期：尿毒症第20页，共58页，2023年，2月20日，星期三⒉糖尿病视网膜病变按眼底改变的分期：背景性视网膜病变

Ⅰ微血管瘤，出血

Ⅱ微血管瘤，出血并有硬性渗出

Ⅲ出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变

Ⅳ新生血管形成，玻璃体出血

Ⅴ机化物增生

Ⅵ继发性视网膜脱离，失明第21页，共58页，2023年，2月20日，星期三⒊神经病变

周围神经病变最常见运动神经脑神经自主神经⒋眼部病变⒌糖尿病足：

定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏第22页，共58页，2023年，2月20日，星期三[实验室检查及其他检查]血糖尿糖葡萄糖耐量试验（OGTT）血浆糖化血红蛋白及血浆糖化白蛋白血浆胰岛素水平测定第23页，共58页，2023年，2月20日，星期三鉴别诊断其他原因所致的尿糖阳性药物对糖耐量的影响继发性糖尿病第24页，共58页，2023年，2月20日，星期三

糖尿病的治疗第25页，共58页，2023年，2月20日，星期三糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素综合性的治疗

—饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗

—降糖、降压、降尿酸、调脂、改变不良生活习惯第26页，共58页，2023年，2月20日，星期三生活方式的干预——饮食治疗

饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重。第27页，共58页，2023年，2月20日，星期三㈠制定总热量理想体重（kg）=升高（cm）-105成人每日每公斤理想体重给与热量：休息状态：25~30kcal

轻体力劳动：30~35kcal

中度体力劳动：35~40kcal

重体力劳动：40kcal以上热量分配：25—30%脂肪

55—65%碳水化合物＜15%蛋白质合理分配限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人，200ml啤酒的热量相当于25g主食。第28页，共58页，2023年，2月20日，星期三

运动治疗运动的益处

—加强心血管系统的功能和整体感觉

—改善胰岛素的敏感性

—改善血压和血脂运动治疗的原则

—适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动

—每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等第29页，共58页，2023年，2月20日，星期三糖尿病的治疗—口服降糖药（1）促胰岛素分泌剂：包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平双胍类药物：主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用

第30页，共58页，2023年，2月20日，星期三糖尿病的治疗—口服降糖药（2）α-糖苷酶抑制剂；延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮类药物：属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用

第31页，共58页，2023年，2月20日，星期三口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病

----经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗第32页，共58页，2023年，2月20日，星期三营养与糖尿病第33页，共58页，2023年，2月20日，星期三糖尿病(DiabetesmellitusDM)：是由于体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿、而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状

第34页，共58页，2023年，2月20日，星期三一、糖尿病的流行病学（一）患病率中国预防医学科学院1998年在（中国糖尿病流行特点研究）中报道，糖尿病标化患病率为3.21%，耐糖量降低的标化患病率为4.76%。糖尿病发病正呈增高趋势，目前在农村地区的患病率比城市的增长速度更快。

第35页，共58页，2023年，2月20日，星期三（二）糖尿病的危险因素1、饮食因素

能量、脂肪摄入过多，膳食纤维、维生素、矿物质摄入过少。2、生理病理因素。3、社会环境因素。4、遗传因素。

第36页，共58页，2023年，2月20日，星期三二、糖尿病诊断和分型（一）诊断标准＊有糖尿病症状

任意一次血糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。空腹至少8h后血糖浓度≥126mg/dl（7.0mmol/l)或者＊OGTT

2小时的血糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/l)第37页，共58页，2023年，2月20日，星期三（二）分型根据美国糖尿病协会1997年提出的糖尿病分型标准，糖尿病可分为：1、Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）2、Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）3、其他型糖尿病。第38页，共58页，2023年，2月20日，星期三（三）营养因素对糖尿病的影响1、能量：饮食过多而不节制，能量过剩，引起肥胖是糖尿病诱发的主要原因之一。

热能的摄入量过多易导致肥胖，肥大的脂肪细胞对胰岛素的反应缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰岛素抵抗）；而为了维持葡萄糖在体内的稳态，胰脏必须分泌更多的胰岛素，造成了高胰岛素血症。

第39页，共58页，2023年，2月20日，星期三2、碳水化合物

食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响。每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：

食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积血糖指数=

等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×100第40页，共58页，2023年，2月20日，星期三

低血糖指数的食物(指数<55，以葡萄糖数量是100为基数)，能够使血糖缓慢但有规律地升高。糖分在肌体内扩散的速度是逐步的，渐进的，因而能够保证持续的能量供给。低血糖指数的食物：

面条、通心粉、黑米粥、大麦粥、玉米面粥、玉米糁粥、粉条、藕粉、魔芋、豆腐及豆类食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠萝外大部分水果第41页，共58页，2023年，2月20日，星期三高血糖指数食品(指数>70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高富强粉馒头88、白面包87高血糖指数食品还会导致胰岛素大量分泌。位于55-70之间的血糖指数被称为血糖指数适度。第42页，共58页，2023年，2月20日，星期三血糖指数小于55的食物食物GI食物GI

樱桃22±0果糖23±1

李子24±0柚子25±0

红小扁豆26±4四季豆27±5

全脂奶粉27±7鲜桃28±0

绿小扁豆30±4干杏31±1

脱脂奶粉32±5苹果36±2

梨36±3柑43±4

乳糖46±3猕猴桃52±6

香蕉53±6荞麦54±4

第43页，共58页，2023年，2月20日，星期三血糖指数大于55的食物食物GI食物GI芒果55±6葡萄干64±11甜菜64±16黑麦粉面包65±2

蔗糖65±4菠萝66±7

全麦面包69±2大麦粉69±5

白面包70±0小米71±10

胡萝卜71±22西瓜72±13

蜂蜜73±15南瓜75±90

葡萄糖97±3麦芽糖105±12

第44页，共58页，2023年，2月20日，星期三3、脂肪

膳食中的过多的能量物质均以甘油三脂储存在体内的脂肪细胞内，并引起肥胖，进而诱发糖尿病。第45页，共58页，2023年，2月20日，星期三4、蛋白质、矿物质目前并未发现蛋白质与糖尿病发病有直接的关系，但是，参与能量代谢三大物质是相互关联，相互影响的，碳水化合物代谢紊乱，必然会导致蛋白质代谢的变化。第46页，共58页，2023年，2月20日，星期三（四）糖尿病的营养防治1.维持持理想的代谢值，包括:

=血糖值

=血脂肪值

=血壓2.預防和治疗糖尿病慢性合并症。3.健康饮食选择和运动，改善健康。4.依个人状况和文化差异，以及尊重个人之改变意愿，调整其营养需求。第47页，共58页，2023年，2月20日，星期三糖尿病常见的饮食治疗1、精确计算法2、固定主食法2、食品交换法。粗略计算方法,但它的优点是可以根据等热量的食物,在蛋白、脂肪、碳水化合物含量差不多情况下,进行食品交换，避免摄入食物太固定化，使营养更加平衡，并能增加生活乐趣。第48页，共58页，2023年，2月20日，星期三一、精确计算法

根据体重、体型、体力劳动强度总热能

蛋白质脂肪20%～35%

碳水化合物50%～65%15%～20%

分配到各餐

配餐第49页，共58页，2023年，2月20日，星期三1、每日所需的总热量（1）确定标准体重及体型（2）根据体型决定能量供给量第50页，共58页，2023年，2月20日，星期三体型的判断标准标准体重（kg）=身高（cm）

105

正常体型——=标准体重+/20%标准体重消瘦体型——<标准体重

20%标准体重肥胖体型——>标准体重+20%标准体重第51页，共58页，2023年，2月20日，星期三热能供给量标准(kcal/kg.bw)(MJ)体型肥胖正常体重消瘦卧床休息15

（0.062）15~20(0.062~0.083)20~25(0.083~0.104)轻体