胎盘植入诊治指南(草案)陈敦金教授

1.关于诊断：超声仍是目前推荐诊断方法胎盘植入诊断：1.第三产程未见胎盘剥离2.胎盘与子宫肌壁无空隙

3.影像学4.手术中发现胎盘植入子宫肌层或穿透5.病理学检查发现

ObstetGynecol2004;104:531–6第一页，共38页。J.Obstet.Gynaecol.Res.33,5:606–611减少出血量第二页，共38页。分娩前诊断分娩前未诊断PGestationalage(wk)33.9+/-1.134.7+/-1.2.34Estimatedbloodloss(mL)2,344+/-1.72951+/-1.8.053UnitsofPRBCs4.7+/-2.26.9+/-1.8.02MaternalICUadmission43(72)22(65).49Maternalhospitaldays7.4+/-1.85.5+/-1.6.01SurgicalcomplicationsBladder14(23)3(9.8)Ureter5(8)1(3.2)Bowel01(3.2).10ObstetGynecol,2010;115:65–69减少输血量、缩短ICU住院时间第三页，共38页。分娩前诊断分娩前未诊断PBirthweight(g)24007432745+/-1156.84NICUadmission50(86)19(60).005NICULOS(d)9.8+/-2.56.3+/-3.5.13HospitalLOS(d)10.7+/-1.96.9+/-2.10.006Antenatalsterids34(65)5(16)<0.001ObstetGynecol,2010;115:65–69缩短新生儿ICU住院天数第四页，共38页。1.早孕期超声阳性发现（高危指标）（1）孕囊着床与子宫下段（2）胎盘血管血流紊乱（3）胚胎种植于子宫切口部位2.中孕期影像学检查发现（1）胎盘血管血流紊乱，（2）子宫肌壁与胎盘间隙消失，（3）子宫浆膜-膀胱界面不清晰（4）绒毛侵入子宫肌层、膀胱，（5）子宫壁厚度小于1mm，（6）子宫肌壁结构紊乱第五页，共38页。研究方法n敏感性%特异性%阳性预测%阴性预测%超声Esakoffetal10889.5916898Shihetaarshaketal45377966598Dwyeretal3293717492Chouetal8082.496.887.595.3Wongetal6689988998Limetal1367507540Total92286.494.273.897.3MRIWarshaketal268810010082Dwyeretal3280656779Limetal13787587.560Total71848085.777.8JUltrasoundMed2013;32:1345–1350第六页，共38页。超声各指标临床诊断价值第七页，共38页。患者手术前诊断胎盘植入类型膀胱侵入手术中证实术中出血其他外科干预A+穿透++1400-B+穿透++500-C+穿透++450-D+穿透++1600-IntJOb&Gystetrics，2012；117：191–194分娩前诊断.手术中干预后患者结局第八页，共38页。2.关于剖宫产：手术切口个体化选择（腹部竖切口、尽量避开胎盘的子宫切开）第九页，共38页。胎盘阔韧带、膀胱侵入UROLOGY，2012，80:e13–e14第十页，共38页。

子宫底切开子宫下段切口

子宫底切开子宫下段切口子宫底切开：CS时间延长、但CS+子宫切除时间无区别

产后出血量明显减少J.Ob&GyRes.2013，39,（1）:91–95第十一页，共38页。3.关于预防并发症：手术前输尿管支架---减少尿道损伤第十二页，共38页。76例患者临床结局计划剖宫产子宫切除，放置输尿管支架可降低并发症发生率BJOG2009;116:648–654第十三页，共38页。4.关于胎盘原位保留：指征:1.有保留生育机能要求2.无致命性产后出血3.有随访条件第十四页，共38页。手剥胎盘（n=13例）胎盘原位保留（n=20例）PHysterectomy11(84.6)3(15.0).001Transfusionpatients12(92.3)16(80.0).63Redbloodcells(mL)3,230+/-2,1701,560+/-1,646.01Freshfrozenplasma(mL)2,238+/-1,415330+/-836.001Disseminatedintravascularcoagulation5(38.5)1(5.0).02Transfertointensivecareunit7(53.8)6(30.0).27Durationofstayinintensivecareunit(d)2.422.62.160.75.57Postpartumsepsis03(15.0).26保守治疗方法：抗生素使用10天，加强子宫收缩，感染指标监测Obstet&Gynecol，2004;104:531–536第十五页，共38页。保守治疗患者逐年上升保守治疗第十六页，共38页。保守治疗出现并发症（167例）ObstetGynecol2010;115:526–34胎盘原位保留有20-30%远期并发症，有指征的胎盘原位保留是降低产后出血措施第十七页，共38页。5.胎盘原位保留治疗效果判断：----HCG是有效监测指标吗？第十八页，共38页。产后处理：缩宫素、麦角新碱、预防感染病例1：产后63天出血、感染，子宫切除病例2：产后93天胎盘排出病例3：产后35天胎盘排出以往有采用MTX治疗患者，但现在认为效果不明显HCG不能预测疗效第十九页，共38页。J.Ob&GyRes.2011，37（8）:1112–1116J.Ob&GyRes.2010，26（2）:81–87子宫血流指数不能预测预后第二十页，共38页。栓塞3个月后低回声团块第二十一页，共38页。1年后排出胎盘，中华产科急救电子杂志，2013第二十二页，共38页。6.分娩中减少出血方法较多----血管栓塞应权衡利弊预防性栓塞.手术后栓塞？第二十三页，共38页。预防性置管，增加胎儿窘迫、新生儿窒息发生率第二十四页，共38页。胎儿窘迫原因分析1.置管过程中时间延长2.血管痉挛等因素IntJObstetricAnesthesia(2011)20,282–287良好置管技术置管+手术室第二十五页，共38页。栓塞失败因素：胎盘植入血红蛋白降低PT延长低纤维蛋白原大量输血IntJOb&Gy,2012,117:119–123第二十六页，共38页。7.产后出血处理手术暴露-低体温出血输血补液凝血功能障碍严重贫血-酸中毒

出血量止血方法评价第二十七页，共38页。

经子宫后路子宫切除损伤控制性手术膀胱植入第二十八页，共38页。8.胎盘植入患者管理：条件、团队配合与培训

A（通道）/B（呼吸）/C（循环）/D（药物）/E（评价）/F（胎儿）管理思路第二十九页，共38页。胎盘植入患者产后出血处理产科医师+团队麻醉科医师ICU医师药物止血方法控制性低血压生体体征机械止血方法液体复苏器官功能维持介入-非开腹手术止血方法生命体征监测外科手术止血方法救治成功率高经验（三有）：

人员有一定资质与技能

有救治场所

有设备30第三十页，共38页。

maternaladmissiontointensivecareunitformorethan24hours,transfusionof4ormoreunitsofpackedredbloodcells,coagulopathy,ureteralinjury,ortheneedforreoperationwithin24hoursObstetGynecol2011;117:331–337第三十一页，共38页。延迟子宫切除----未发生严重出血患者有条件的延迟子宫切除第三十二页，共38页。广州医科大学附属第三医院产科患者安全确认表胎盘植入------瘢痕子宫------产后出血------子痫前期------肩难产--------接收转诊患者确认每周快速反应团队成员确认第三十三页，共38页。病史小结孕龄足月（）早产（）促胎肺成熟完成（）血型和抗体筛查前次CS次数1（）2（）3（）4（）其他子宫手术无（）有（）：今后的生育意愿无（）有（）：产前出血次数无（）有（次数：）超声检查MR提示植入胎盘内异质性回声胎盘定位：前壁后壁

肌层中断或膀胱隆起脐带插入部定位子宫下段胎盘厚度子宫-胎盘边界缺失陷窝

膀胱子宫界限胎盘突出膀胱多普勒怀疑植入胎盘植入患者分娩前准备第三十四页，共38页。术前会诊：麻醉化验：血常规泌尿外科凝血功能妇瘤科备血（填成份和量）放射介入科手术计划新生儿科手术通知单OR确认医疗文件*术前取血术前髂血管置管输尿管支架自体血贮备/等容稀释子宫切除准备、宫腔纱条药物（氨甲环酸、前列腺素类药物）*包括：《授权委托书》，《剖宫产同意书》，《输血治疗同意书》