康复医学中的应用

康复医学中的应用第1页/共95页MOTOmed来源：MOTO：motor-------------发动机、电机Med：medicine,medical---医药，医疗So：MOTOmed---电机支持的医疗设备第2页/共95页影响肌力的主要因素传统观念肌肉横截面运动神经元募集肌肉收缩的杠杆作用肌肉收缩初长度肌肉纤维类型（走向）但是新近的研究提出新的分类方法和思路。第3页/共95页影响肌力的主要因素-新观念肌肉因素肌肉横截面肌纤维类型神经因素运动学习和募集抑制性反射理想化现象力学因素力量-速度关系正性和负性做工小范围僵硬肌纤维走向和附着长度-张力关系杠杆作用力的传递弹性储备和恢复第4页/共95页运动学习和募集Motorlearningandrecruitment肌力训练后短期内就可以造成力量增加。而此时肌肉横截面并没有特殊的变化。研究提示这一时期的改变主要是通过中枢运动再学习的途径，促进运动神经元募集增加，协调性收缩能力改善，从而提高肌力。第5页/共95页抑制性反射

（Inhibitoryreflexes）抑制性反射是一种保护性反射。疼痛时肌力往往降低，就是抑制性反射的作用。去除抑制性反射的诱因，就可以增加肌力。抑制性反射是肌梭内牵张感受器传入冲动介导。第6页/共95页抑制性反射通过不抗阻或者非力量性训练，而获得力量提高的重要机制，就是降低抑制性反射的作用。另一个现象是，在靶肌肉训练时先让拮抗肌尽量收缩，然后突然放松，进行主缩肌的收缩，可以通过降低保护性反射的机理，获得更大的肌力。第7页/共95页肌力的理想化现象Optimalphenomena同样做功和能量消耗的前提下，骑车的频率有明显的个体差异，步行速度和步长也有差异，即不同个体肌肉运动理想化现象康复训练时应该充分考虑，采用最合理的训练方案，同时应该将理想日常活动的模式定位在最省力（理想化）的基础上。第8页/共95页运动控制模型传统运动控制模型：反射模型、等级模型、闭环与开环系统模型

现代运动控制模型：多系统模型。第9页/共95页一、反射模型的核心思想：反射是运动的基本单位，人体运动是各种反射的总和或整合的结果。最简单的反射是腱反射，较复杂的反射(如莫勒反射、屈肌退缩反射、非对称紧张性颈反射、紧张性迷路反射、联合反应、调整反应、平衡反应等)活动见于新生儿和中枢神经系统损伤患者。第10页/共95页该模型主张者试图将复杂的运动行为用简单的反射或反射行为加以解释，强调运动的外周型中枢控制即依赖感觉输入来控制运动的反应。许多实验研究和临床观察显示出反射模型的局限性。脊髓横断的猫虽然丧失感觉输入，但仍然显示出协调的运动；下肢严重感觉缺失的患者仅表现出轻度的协调运动障碍，这些现象说明感觉输入并不是所有类型的运动行为所必须的。第11页/共95页反射模型不能解释或说明快速运动是如何发生的，新的运动技能是如何学习的，环境背景与运动反应变化之间的关系。因此，运动控制的反射模型自身存在着明显的局限性，并不能解释所有的运动控制现象。第12页/共95页二、运动控制的等级模型

通过自上而下的中枢性方式控制运动，即大脑皮质、脑干和脊髓按照高、中、低水平由上一级水平对下一级水平依次进行控制。运动控制的等级模型强调中枢性运动控制的观点即中枢神经系统通过运动程序管理正常运动。所谓运动程序是指在运动开始之前即已编好的、不受外周反馈影响的一整套关于肌肉运动的命令。第13页/共95页

运动控制的等级模型高水平大脑（随意运动控制）

中等水平

低水平（反射运动控制）↓

控制结果的行为表现

输入指令输出大脑小脑基底节脑干脊髓肌肉骨骼系统运动控制器效应器运动第14页/共95页三、闭环控制模型原理：是系统被控对象的输出量直接或间接地反馈到输入端控制器，影响控制器的输出，形成一个或多个闭合回路。为了实现闭环控制，必须对输出量进行测量，并将测量的结果反馈到输入端，与输入量相减得到偏差，再由偏差产生直接控制作用消除偏差。闭环控制系统是一个伺服系统，即通过对输出反应结果的精确跟踪与监测，将动作、状态或信息调整到最精确、最准确的水平。第15页/共95页主张运动的学习者在控制、调节和产生行为的过程中扮演主动和主要的角色患者在治疗过程中应积极主动地参鼓励患者利用外周感觉反馈以获得更好的随意控制。闭环控制模型的观点第16页/共95页执行控制器命令各种运动参数（方向、速度）肌肉活动运动错误纠正错误检测反馈

运动控制的闭环系统结构第17页/共95页四、开环控制模型开环控制系统是指被控对象的输出(被控制量)对控制器的输出没有影响。在这种控制系统中，不依赖于将被控制量送回控制器，因而不形成任何闭环回路。在人体的运动控制中该模型系统中的运动命令包括所有与产生运动有关的必要信息，神经元以链条的方式在一个方向上进行单向联系。第18页/共95页开环控制系统不依赖感觉反馈指导运动，而是按照已预先编制的固定运动模式进行；由于不利用反馈信息且不需要跟踪错误，因此各种运动参数在运动中不发生调整性变化。开环控制模型见于已熟练掌握的技巧(能)运动、预见性姿势调整和快速运动中。执行控制器命令各种运动参数(方向速度等)肌肉激活运动第19页/共95页在快速运动(如棒球手击球或弹钢琴)中，由于速度太快而没有时间利用感觉反馈信息对运动输出进行监测、调整和和修正。开环控制模型在概念上与等级模型一致。第20页/共95页大多数功能性活动任务通过开环和闭环运动模式相结合来实现。在分工上，开环控制系统用于产生运动，闭环控制系统则对运动进行调节。但是，这些信息加工的模型仅仅能部分描述和解释人体运动行为，并未完全反映感觉和运动系统多方面相互影响的复杂性。无论经典理论还是信息加工理论都不能解释、说明正常运动的变化性。第21页/共95页(五)多系统控制模型

多系统控制模型是20世纪60年代末问世、近30多年不断充实和完善的现代理论体系。该模型体现出运动控制是一个动态、多系统分配控制的模式，而不是一个单向等级控制模式的观点，强调个体与其所在环境(背景)之间相互作用的密切关系。多系统控制模型的理论表明运动行为是个体多个系统与特定任务和环境条件相互作用的结果。因此，与反射等级模型比较，运动控制的系统模型是一个更具有相互作用或多层交织结构特征的模型，它更强调环境的作用。第22页/共95页神经系统内部通过上行、下行以及横向联系，子系统之间形成一个相互重叠的环形网络而相互作用和相互影响。与传统的运动控制概念即较高级中枢控制较低级中枢完全不同。在多系统模型中，神经系统的闭环与开环系统合作并利用反馈和前馈控制达到任务目标。当个体试图达到一个目的时，中枢神经系统与个体和环境系统相互作用(体育)。第23页/共95页从力学角度分析，有许多肌肉以外的力量如重力或惯性决定肌肉收缩的程度，如肌肉抗重力收缩所付出的力要大于去除重力收缩所需要的力（离心性收缩）。生理学因素也影响肌肉的收缩状态。

当较高级中枢下传某一肌肉收缩的指令时，低、中级中枢通过接受外周感觉反馈来修正该指令。因此，该指令对肌肉的影响将取决于当时的背景环境和低、中级中枢的影响程度，高级中枢或指令与肌肉之间并没有一对一的关系。许多关节都可以屈曲、伸展或旋转，这些选择使得运动控制变得十分复杂第24页/共95页Bernstein认为在协调运动中，对运动的这种多自由度需要加以控制。他认为中枢神经系统不可能解决运动自由度问题，协调性结构则是解决自由度问题的一个办法。这一协调性结构就是多组肌群，它们通常跨多个关节并被作为一个功能单位一起工作。第25页/共95页在协调运动中，在没有高级中枢的参与下，知觉信息具有调整协调性结构的作用，姿势和运动根据知觉信息的变化而进行调整。

知觉信息的形成是多次反复练习的结果第26页/共95页27行走训练新模式的作用：动物实验

切断猫和猴的下段脊髓，保存其节段性输入，经踩车训练，可恢复行走功能提示行走功能恢复取决于感觉输入在腰骶部脊髓中存在中枢模式发生器（CentralPatternGenerators，CPG）感觉输入（被动行走）激活了CPG脊髓步行发生器SSG横断脊髓第27页/共95页28中枢模式发生器(CPG)环路屈肌群伸肌群第28页/共95页29治疗作用：基础理论长时程增强（longtermpotentiation,LTP）Hebb(1949)在实验中发现反复刺激突触前神经元后，在突触后神经元上记录到的电位会增大，且会维持相当长的时间提出频繁的突触联系会加强神经元之间的联系突触的提到是用进废退（useitorloseit）结论保持最大运动量的步行训练有可能恢复步行功能重复下肢的行走动作！第29页/共95页30治疗作用：人体证明人体可能也存在CPG减重步行训练的疗效大部分不完全脊髓损伤患者都有步行的潜力在人不完全性颈或胸髓损伤时，也可见无自主活动的下肢有EMG活动出现行走功能有恢复的可能性可能与存在中枢模式发器有关第30页/共95页MOTOmed适应症神经系统和神经肌肉方面的疾病：多发性硬化、脑中风、脊髓损伤（截瘫、四肢瘫痪）颅脑损伤、大脑性麻痹、帕金森综合症第31页/共95页神经系统疾病小儿麻痹症,急性骨髓灰白质炎四肢麻痹痉挛瘫痪、肌肉残疾、身体虚弱四肢乏力、痉挛、关节僵硬、力量和协调性下降、行走能力受损等第32页/共95页MOTOmed治疗目标减轻/减少痉挛使身体变得更灵活在突发痉挛和一般僵硬情况下放松肌肉第33页/共95页MOTOmed治疗目标重新发现残余肌肉力量：不明显的或者不足以完成一个完整的运动/活动的残余肌肉力量，能被重新发现和应用。第34页/共95页MOTOmed治疗目标消除缺乏运动的后果：循环问题（下肢冰冷）关节僵硬肌肉挛缩消化问题排便问题骨质疏松下肢水肿第35页/共95页MOTOmed治疗目标改善/提高行走能力：增强和维持行走所需要的基本要求--耐力与力量减少残存的肌肉僵硬，提高行走的姿势和信心第36页/共95页MOTOmed治疗目标增强心理健康感觉：进行有规律的训练，做些力能所及的事情，对身心健康有积极的影响。第37页/共95页MOTOmedMOTOmed三种运动方式第38页/共95页电机驱动的被动训练

上下肢通过电机实现运动：

1、这种被动训练有着积极的作用，特别对于痉挛性瘫痪的四肢，或作为身体治疗前的准备工作。

2、四肢肌肉得以放松，高肌张力会自我调节并逐渐减轻。第39页/共95页第40页/共95页发动机协助的助力训练

-----ServoCycling1、MOTOmedServoCycling功能可使患者甚至用非常小的肌肉力量也能够积极地做循环训练（在电机的协助下）。

2、很多时候，患者运用残余肌肉力量，通过电机和特殊软件，就能够加快运动训练。

3、患者在康复过程中可以早些开始运用和增强那些即使最微弱的肌肉力量。第41页/共95页主动训练1、这种模式就像测力计，通过自身肌肉力量进行有阻力的主动训练。

2、这种阻力是可以调整的，阻力变化齿轮很细致。

3、显示屏幕会反馈当前的积极训练情况（近似地用watt瓦特表示）第42页/共95页热身与放松

在主动训练之前、主动训练过程中或结束后，被动训练能够非常有效地放松肌肉、热身。第43页/共95页第44页/共95页第45页/共95页第46页/共95页第47页/共95页第48页/共95页letto第49页/共95页第50页/共95页治疗现状临床对于整个欧洲的主要临床和康复机构及世界各种协会，MOTOmed是治疗神经紊乱的重要一部分，几乎德国所有的临床和康复机构都在使用MOTOmed来补充、辅助康复专家的治疗。第51页/共95页治疗现状家庭医生和治疗专家

除了康复专家治疗之外，MOTOmed能使患者在家里通过日常自身训练对整个治疗进程起到积极的影响，达到治疗成功。因此，如果你要咨询医生或治疗专家，为了保证达到各种治疗途径的最佳融合，我们将会告知医生或治疗专家MOTOmed治疗的可能性。第52页/共95页治疗现状医疗保险

从1988年，德国医疗保险已经涵盖了MOTOmed治疗.对于神经性病人，日常在家MOTOmed治疗已成为标准模式。过去的这些年，越来越多国家的医疗保险认可了MOTOmed。第53页/共95页谢谢大家！第54页/共95页

低强度激光在临床的应用第一节低强度激光的治疗作用低强度激光是指激光作用于生物体后，不引起生物组织的不可逆的损伤，只引起一系列的生化改变，调节肌体功能达到治病效果。激光的生物效应：热、光化、压强、电磁、生物刺激作用。组织温度：＜0.1－0.5ｏC第55页/共95页低强度激光的治疗作用影响肌体的免疫功能，起到双向调节的作用，可增强白细胞的吞噬功能，抑制细菌生长，促进红细胞合成，加强肠绒毛运动，促进毛发生长，加速伤口和溃疡愈合，促进骨折骨痂生长，加速损伤神经组织的修复，增强肾上腺功能，增强蛋白质的活性。第56页/共95页低强度激光的治疗范围1、神经系统（激活、再生）中枢神经、周围神经、植物神经2、心血管（改善循环、血粘度）3、调节免疫（增强）4、加速伤口愈合5、加速骨折愈合6、消炎止痛第57页/共95页低强度激光的治疗范围7、促进植皮瓣成活8、对肝胆的影响9、对肺脾胃的影响10、调节内分泌第58页/共95页第一章绪论

外科与妇产科护理学教研室王爱华第59页/共95页一、课程简介

识别（Identification）：问诊、查体、化验、特检…

分析（Analysis)：

医学基础知识，临床思维的方法程序，综合分析，形成护理诊断。评估（Assessment）－识别、判断识别？诊断？第60页/共95页健康评估（HealthAssessment）：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。

第61页/共95页健康评估的重要性打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁入门、基础、桥梁、工具……第62页/共95页二、健康评估的起源和发展（一）健康评估的起源1、南丁格尔（FlorenceNightingale

）★评估为“对疾病的观察”，强调护理观察的重要性★护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力★强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性★评估病人的生活环境★评估需要收集、分析、解释资料第63页/共95页2、70年代美国重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；大部分学士学位课程使用医疗的模式培养学生健康评估能力收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具第64页/共95页3、护理工作的转变概念护士工作场所护士的工作内容保障人类健康疾病护理家庭社区社会医院整体全方位的护理

执行医嘱护理技术操作躯体护理第65页/共95页1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？3、实行医学模式的体格检查是否可行？

讨论健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一第66页/共95页（二）健康评估的发展1、护理程序的发展20世纪50年代美国LydialHall第一次提出了护理程序的概念；1967年护理程序分评估、计划、实施、评价四部分以后护理程序迅速发展，评估又分为评估和诊断两部分评估、诊断、计划、实施、评价第67页/共95页Black确定以Maslow的人的需要论作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：①评估是护理程序的第一步；②评估是一个系统地、有目的护患互动过程；③护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；④评估过程包括收集资料和临床判断。

如何系统评估个体的护理需要？第68页/共95页20世纪60～70年代，产生了很多护理模式，①明确护理的实质内容并将其视为独立学科；②对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学；

Orem自理模式Roy适应模式第69页/共95页2、“护理诊断运动”目的：对“病人的护理需要”、“护理问题”或“病人问题”进行正式分类和命名；利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的护理诊断（NursingDiagnosis）。护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点第70页/共95页1973年美国护士会（AmericanNursingAssociation,ANA）出版《护理实践标准》，将护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中使用;1973年成立美国护理诊断分类小组（NationalConferenceGroupforClassificationofNursingDiagnoses）；1982年成立北美护理诊断协会（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）；护理诊断的发展第71页/共95页护理诊断分类系统使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括与护理诊断相关的指标与信息，从而有助于确立护理诊断。

第72页/共95页4、功能性健康型态分类模式功能性健康型态分类模式(functionalhealthpatterns

FHPs)是Gordon于1987年提出的，带有明显的护理特征的收集和组织资料的框架。FHPs模式涉及人类健康和功能11各方面：第73页/共95页①健康感知与健康管理（healthperceptionandhealthmanagement）:对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；②营养和代谢（nutritionandmetabolism）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；③排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素第74页/共95页④活动与运动(activityandexercise)：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；⑤睡眠与休息（sleepandrest）：睡眠、休息和放松的模式；⑥认知与感知(cognitionandperception)：神经系统的感知功能与脑的认知功能；⑦自我概念(self-concept)：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等第75页/共95页⑧角色与关系(rolesandrelationships)：个体在生活中的角色及与他人关系的性质；⑨性与生殖（sexualityandreproduction）：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；⑩压力与压力应对（copingandstresstolerance）：个体对压力的感知及处理方式；价值与信念（valuesandbeliefs）：个体的价值观和信仰。11第76页/共95页健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念性与生殖排泄睡眠与休息认知与感知自我概念压力与压力应对角色与关系活动与运动病人“以病人为中心”的整体评估观念第77页/共95页病人家族史月经史一般项目婚姻史个人史主诉现病史既往史系统回顾医疗诊断的问诊模式第78页/共95页

二、健康评估的内容主观资料（subjectivedata）：通过与服务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、感觉的、想到的、只有本人能描述出的。客观资料（objectivedata）：通过观察或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的资料。感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等第79页/共95页（一）问诊１、问诊（interview;inquiry）:护士通过对被评估对象或家属的系统询问和交谈获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。２、症状（symptom）:个体患病时对机体功能异常和病理变化的的主观感觉，这些主观感觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过问诊获得。

①采集病史的主要手段；②护士必须掌握的基本功；③疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查．第80页/共95页３、问诊和护理的关系通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应，对形成护理诊断、指导临床护理监测起主导作用；对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理问题的能力。第81页/共95页（二）体格检查１、体格检查（Physicalexamination）：是护士运用自己的感觉器官或借助简便的检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要方法。２、体征（signs）是通过体格检查发现的异常征象。视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊第82页/共95页３、注意点①以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技术性；②正确娴熟的操作才能获得正确的结果；③需要经过反复实践才能掌握。第83页/共95页（三）实验室检查（laboratoryexamination）通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官功能状态等资料，再结合临床进行分析的检查方法。①护士亲自采集标本②协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断第84页/共95页（四）心电图检（electrocardiogram,ECG）１、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。２、用途用于心脏