处方点评实践系列讲座课件

处方点评实践系列讲座2010年6月22日合肥感慨卫生部出台《处方点评管理规范（试行）》，是利国利民的大好事，从上而下，从下而上的创造性、与时俱进的举措。对医院的要求：第三条：处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。第二十二条各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。对医务人员的要求：第二十三条医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。我院自2007年处方管理办法出台后，进一步加强了处方点评，并着重研究点评的规范性、标准化、效率性和人性化。一、某种药物的处方点评

我院现有的克拉霉素口服制剂有进口普通片（250mg/片×8片/盒）和国产缓释片（500mg/片×7片/盒）。它们的剂型不同，用法用量也有明显区别。为了促进克拉霉素临床应用的合理性，我们对2006年11~12月门诊患者的克拉霉素处方进行了回顾性点评。该处方点评为制定克拉霉素合理用药制度提供了重要参考。

相关成果论文1：周权，郑水根，颜小锋等.综合性医院门诊患者克拉霉素的处方点评.中国医院药学杂志，2008，28(1):70-72.论文2：ZhouQ,ZhuLL,YanXF,etal.Drugutilizationofclarithromycinforgastrointestinaldiseasetreatment.WorldJGastroenterol,2008,14(39):6065-6071.（SCI收录）专题报告2009年中国药学会巡回演讲，西安讲稿“克拉霉素的临床药理学与治疗学进展”。提纲1.一般介绍2.克拉霉素的耐药性及对策3.克拉霉素的相互作用4.克拉霉素不同剂型产品与临床治疗5.克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨6.克拉霉素为基础的Hp根除方案与遗传药理学大环内酯类抗生素分类按化学结构分：①14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素；②15环：阿奇霉素③16环：麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。下划线的品种属于第二代大环内酯类，其特点包括：对胃酸的稳定性增加（无需做成肠溶制剂），生物利用度高组织中浓度高有良好的抗生素后效应（PAE）半衰期延长，给药次数减少胃肠道副作用减少临床适应证有所扩大大环内酯类的抗菌机制及特点1.属于快速抑菌剂，与细菌核糖体5OS亚基结合，抑制其蛋白合成而产生抗菌作用。2.抗菌特点：从PK/PD分类属于时间依赖性抗生素。克拉霉素、罗红霉素：细菌暴露于MIC以上药物浓度的时间（T>MIC）占给药间隔的百分比对临床治疗效果有相关性，一般T>MIC应50%。阿奇霉素：PK/PD参数为AUC/MIC，阿奇霉素的给药总量决定其临床疗效，因此3d方案与5d方案在疗效上并无差异。对于革兰氏阳性球菌，大环内酯类显示较明显的PAE。克拉霉素对金葡菌的PAE可达2.36～3.48h;对链球菌的PAE为1.0～5.8h。克拉霉素的药动学口服吸收快，绝对生物利用度为50%。多剂量无蓄积。食物对克拉霉素的药动学无影响。对组织和细胞内穿透力强，在扁桃体、鼻粘膜和皮肤中的浓度可达同期血药浓度的2-6倍。消除半衰期为2.6-4小时。药物在细胞内与细胞外的比例为16:4。克拉霉素的体内行为与肾功能有关，与年龄无关。轻度肾功能不全者、轻度至中度肝功能不全者、老年人无需调整用药剂量。克拉仙（中国）1．下呼吸道感染（如支气管炎、肺炎）；

2．上呼吸道感染（如咽炎、窦炎）；

3．皮肤及软组织感染（如毛囊炎、蜂窝组织炎、丹毒）；

4．由鸟型分支杆菌或细胞内分支杆菌引起的局部或弥散性感染。由海龟分支杆菌、意外分支杆菌或堪萨斯分支杆菌引起的局部感染。

5．克拉霉素适用于CD4淋巴细胞数小于或等于100/mm3的HIV感染的病人预防由弥散性鸟型分支杆菌引起的混合感染。

6．存在胃酸抑制剂时，克拉霉素也适用于根除幽门螺杆菌，从而减少十二指肠溃疡的复发。

7．牙源性感染

BIAXIN®(美国)1.化脓性链球菌引起的咽炎和扁桃体炎；2.急性上颌窦炎(流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌引起)；3.慢性支气管炎急性发作（流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌引起）；4.社区获得性肺炎（流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、沙眼衣原体、肺炎支原体引起）5.不复杂的皮肤及软组织感染（金葡菌、化脓性链球菌引起）6.由鸟型分支杆菌或细胞内分支杆菌引起的弥散性感染。7.克拉霉素为基础的Hp根除治疗。克拉霉素缓释片的适应证－适用于对其敏感的致病菌引起的感染克拉霉素缓释片（BIAXINXLfilmtablets）2008年说明书更新：急性上颌窦炎(流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌引起)；慢性支气管炎急性发作（流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌引起）；社区获得性肺炎（流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、沙眼衣原体、肺炎支原体引起）明确提及：用于其他适应证（BIAXIN速释制剂能用的感染）的疗效和安全性尚无建立。克拉霉素缓释片（国产）说明书：1.下呼吸道感染：如支气管炎、肺炎；2.上呼吸道感染：如咽炎、窦炎等；3.皮肤及软组织的轻中度感染：如毛囊炎、蜂窝组织炎、丹毒等。清除幽门螺杆菌感染的推荐剂量为：三联用药：克拉霉素500mg

bid，兰索拉唑30mgbid（奥美拉唑20mg

bid）和阿莫西林1000mg

bid治疗7~10天。二联用药：克拉霉素500mg

tid和奥美拉唑40mgqd治疗14天后，再奥美拉唑每日20mg或40mg治疗14天；克拉霉素500mg

tid合用兰索拉唑每天60mg治疗14天，为使溃疡完全治愈，需再服胃酸抑制剂。

克拉霉素的用法用量－以Klacid®（克拉仙说明书）为例克拉霉素的ADR克拉霉素耐受性较好。成人最常见的不良反应：胃肠不适，如消化不良（2％）、腹痛（2%）、恶心（3%）和腹泻（3%），其它不良反应包括头痛（2%）、味觉异常（3%）和肝酶短暂升高（＜1%）。克拉霉素的禁忌证有大环内酯类抗生素过敏史者禁用克拉霉素。

克拉霉素禁止与下列药物合用：阿司咪唑、西沙必利、特非那丁(Klacid®说明书中的禁忌证）、麦角胺和二氢麦角胺（BIAXIN®产品的禁忌证中包括)对于缓释制剂（0.5g规格），因为不能瓣开使用，因此，禁用于肌酐清除率小于30ml/min的患者。阿司咪唑、西沙必利和特非那丁具有潜在的心脏毒性，血药浓度显著增高时可引起Q-T间期延长，甚至发生尖端扭转样室性心律失常。麦角胺类血药浓度过高，可发生急性麦角毒性，症状是严重的末梢血管痉挛和感觉迟钝。克拉霉素可严重抑制这些药物经CYP3A4的代谢。克拉霉素vsβ-内酰胺类药物青霉素类药物用药前必须要有皮肤过敏试验，克拉霉素无需。β内酰胺类药物对不典型病原体无效，而克拉霉素有效。β-内酰胺酶的产生不影响克拉霉素的活性。一代头孢对厌氧菌、组织穿透力差、对肾脏有一定的毒性。而克拉霉素对部分厌氧菌如脆弱拟杆菌、消化链球菌、痤疮丙酸杆菌等也有抑制作用，组织穿透力强，对肾脏毒性小。三代头孢主要侧重于G-菌，与克拉霉素抗菌谱相差较大。克拉霉素＋口服三代头孢对于某些感染是适宜的。例如克拉霉素联合头孢克肟治疗儿童肺炎（医学理论与实践，2007）。克拉霉素＋阿莫西林是Hp根除一线治疗方案的组成。克拉霉素的耐药性23SrRNA基因第2142和第2143位A→G点突变可导致药物与核糖体结合的亲和力下降。中国人群中以A2143G占主导地位。胃镜活检组织快速检测克拉霉素耐药。应注意克拉霉素和其它大环内酯类药物的交叉耐药性Hp对克拉霉素的耐药与患者先前的大环内酯类用药史有关。建议：制定含克拉霉素的Hp根除方案前，应先询问大环内酯类用药史（SaadRJ,etal.Clin

GastroenterolHepatol,2008）克拉霉素的耐药性若Hp对克拉霉素耐药，怎么办？增加克拉霉素的剂量并不能克服Hp产生的耐药性（IshiokaH,Digestion2007）；雷尼替丁枸橼酸铋有助于克服Hp对克拉霉素的耐药性。多中心、随机临床研究证实：在十二指肠溃疡患者中，雷尼替丁枸橼酸铋/克拉霉素联用比奥美拉唑/克拉霉素联用有益。克拉霉素敏感菌株和耐药菌株感染患者的Hp根除率：奥美拉唑联用组有显著差异；雷尼替丁枸橼酸铋联用组无差异（MégraudF,

Helicobacter,2000）。克拉霉素的耐药性若Hp对克拉霉素耐药，怎么办？④除补救疗法外，疗程延长一线治疗：奥美拉唑20mg、阿莫西林1g和克拉霉素500mgbid

×7d。疗程后4周检测Hp根除情况。一线治疗失败的患者：四联疗法×7d（奥美拉唑20mgbid、铋制剂120mgqd、四环素500mgqd、甲硝唑400mgtid）：根除率75%。上述一线方案再治疗2周：根除率80%。上述一线方案再治疗1周：根除率33%。BRESLINL,etal.AlimentPharmacol

Ther,2001.克拉霉素有关的相互作用克拉霉素只有在pH≥4时，才发挥对Hp的杀灭作用。因此，用于Hp感染必须要合用抑酸剂。克拉霉素与PPI兰索拉唑－克拉霉素：并用兰索拉唑、阿莫西林和克拉霉素后，兰索拉唑的血清Cmax增加，14-OH-克拉霉素的Cmax也显著增加。埃索美拉唑－克拉霉素：埃索美拉唑镁40mg、克拉霉素500mgbid、阿莫西林1000mgbid联用7d后，埃索美拉唑的平均稳态AUC

和Cmax增加70%和18％。雷贝拉唑－克拉霉素：雷贝拉唑、阿莫西林和克拉霉素三联治疗，雷贝拉唑、14-OH-克拉霉素的AUC和Cmax增加，尽管克拉霉素未显著受影响。克拉霉素对泮托拉唑的药动学并无显著影响。用于Hp感染治疗时

克拉霉素的联用合并用药克拉霉素PPI奥美拉唑23兰索拉唑74泮托拉唑96埃索美拉唑镁26雷贝拉唑44抗菌药阿莫西林101呋喃唑酮71左氧氟沙星69替硝唑13阿莫西林克拉维酸钾5甲硝唑2274名胃肠疾病患者ZhouQ，etal.WJG,2008.HP对抗菌药的耐药性我国Hp对不同抗生素的耐药率分别为:甲硝唑50%~100%(平均75.6%)，克拉霉素0~40%(平均27.6%)，阿莫西林0~2.7%（2008年胡伏莲，中国医学论坛报）浙江省：甲硝唑、阿莫西林、庆大霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、克拉霉素6种抗菌药中，甲硝唑的耐药率最高，达99.32％，左氧氟沙星最低（达0.51％）。克拉霉素为18.1%～39.4％，呋喃唑酮21.35%（医学研究杂志，2007；浙江预防医学，2008）。第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007年庐山共识）：一线治疗方案均bid，疗程7d或10d(对于耐药严重的地区，可考虑适当延长至14d。但不要超过14d)。2.克拉霉素耐药率＜15%～20%时，首选考虑PPI+C+A/M；甲硝唑耐药＜40%时，首选考虑PPI+M+C/A。3.为提高Hp根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案。4.Hp对甲硝唑和克拉霉素耐药，可选择呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)。可作为初次治疗方案的选择。PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg和泮托拉唑40mg。RBC：雷尼替丁枸橼酸铋350mg。三联四联克拉霉素三联方案：PPI（标准剂量，Bid）+克拉霉素（500mgBid）+阿莫西林（1gBid）组成的方案MaastrichtIII2007共识（GuT,2007）指出：三联方案14天疗程比7天更有效，多项研究荟萃分析显示Hp根除率高出12%（95%CI，7％-17%）

新进展大环内酯类＋β-内酰胺类（或氟喹诺酮类）是否合适？近年来大环内酯类快速抑菌剂与β-内酰胺类繁殖期杀菌剂联合用疗效降低的观点受到质疑。许多证据表明，二者联用在治疗严重的或难治性感染时效果良好，而且可作为社区获得性肺炎的初步经验性治疗。加替沙星＋克拉霉素治疗铜绿假单胞菌感染、非淋菌性尿道炎及混合感染效果明确。克拉霉素联合左氧氟沙星治疗女性生殖道支原体衣原体感染效果明确。合用能①扩展抗菌谱；②大环内酯类（14环和15环有，16环无）对一些细菌的生物被膜有破坏作用，能促进β-内酰胺类或沙星透过生物被膜而有利于发挥抗菌作用。程书权等．世界临床药物,2005.魏广.实用医学杂志,2005.吕晓萍等.中华医院感染学杂志.2006.祝敏芳等.中国临床医学，2003一些临床和动物实验发现联合应用克拉霉素和其他杀菌剂(如环丙沙星，头孢他啶，美洛培南等)可有效治疗由铜绿假单胞菌生物被膜感染的疾病。而且，所用的剂量远低于MIC，所以可能是克拉霉素抑制了细菌生物被膜的形成，增加了杀菌剂的渗透。对于多药耐药的铜绿假单胞菌感染，也可考虑用克拉霉素（或阿奇霉素）＋妥布霉素治疗。克拉霉素相关的药动学相互作用克拉霉素是强CYP3A4抑制剂。机制：不可逆性抑制作用，也称机制依赖性抑制作用，是由CYP介导生成的具反应活性的代谢物引起。与P450-MI络合物（Metabolite-intermediatecomplex）形成有关。红霉素也是CYP3A4的不可逆抑制剂。罗红霉素和阿奇霉素对CYP3A4几乎无抑制作用。常见CYP3A4底物利多卡因，普罗帕酮，奎尼丁，氯吡格雷，西地那非，洛伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，二氢吡啶类钙拮抗剂，阿司咪唑，特非那定，氯雷他定西沙必利，莫沙必利，多潘立酮环孢素，他克莫司咪达唑仑，阿普唑仑，三唑仑，卡马西平，丁螺环酮，麦角类药物、美沙酮，喹硫平蛋白酶抑制剂多柔比星，紫杉醇，长春新碱，他莫昔芬雌二醇，西布曲明，可的松，甲泼尼龙，瑞格列奈，睾酮，非那甾胺，地塞米松克拉霉素对CYP3A4的抑制作用具有剂量依赖性例如，克拉霉素（200mg或400mgbid）、阿莫西林（750mgbid）和兰索拉唑（30mgbid）三联一周疗法治疗Hp相关的消化性溃疡时，200mg和400mg剂量下CYP3A4活性分别下降39%和68%。克拉霉素剂量增加，对CYP3A4抑制作用增加，相互作用的程度也增加。

克拉霉素是P-糖蛋白（P-gp）的强抑制剂

常见的P-gp底物β受体阻断药布尼洛尔，塞利洛尔，他林洛尔抗病毒药茚地那韦，利托那韦，沙奎那韦，奈非那韦强心苷地高辛免疫抑制药环孢素，他克莫司，雷帕霉素HMG-CoA还原酶抑制剂洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀抗菌药物红霉素，左氧氟沙星，利福平，司帕沙星抗癌药长春新碱，多柔比星，米托蒽醌，长春碱，放线菌素D，柔红霉素，依托泊苷，丝裂霉素C，紫杉醇，表柔比星其他药物吗啡，苯妥英，多潘立酮，地塞米松，西咪替丁，奎尼丁，维拉帕米，非索非那定，银杏黄酮，芦丁硫酸酯基于P-gp抑制机制的相互作用往往会使其底物的疗效增加，生物利用度提高，但要注意毒性可能增加。【相互作用举例】地高辛是P-gp底物，当地高辛与克拉霉素、罗红霉素等P-gp抑制剂合用时，地高辛吸收增加，血药浓度增加50%~300%。地高辛口服后，部分经肠道迟缓真杆菌还原代谢为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛苷元，克拉霉素通过抑制肠道细菌的转化作用增加地高辛的吸收，合用可引起地高辛血清浓度增高。地高辛治疗有效浓度范围为0.9~2.2g/L。稳态血药浓度若大于2.2g/L，则可能会出现中毒症状。克拉霉素与地高辛发生相互作用有双重机制：除了对小肠壁P-gp的抑制外，还包含了抑制肠道菌群引起地高辛吸收量增加的机制。Gooderham等报道了房颤患者应用地高辛、华法林

，因Hp感染接受克拉霉素等药物治疗，发生中毒反应（AnnPharmacother1999）肠壁细胞的CYP3A4与P-gp底物存在显著的重叠性。当药物分子横跨肠上皮细胞的腔膜面以后大部分药物可被P-gp从上皮细胞泵回到肠腔，其中一部分会被重吸收。在反复的泵出和吸收过程中，P-gp延长了药物在细胞内的停留时间，增加与肠壁CYP3A4的接触时间，提高药物在肠内代谢。克拉霉素是CYP3A4和P-gp的双重抑制剂↓对于CYP3A4和P-gp的共同底物，生物利用度会极大地增加，相互作用临床意义可能突出。门诊处方克拉霉素相关药动学相互作用ConcurrentmedicationsprimarilymetabolizedbyCYP3AClarithromycinAlprazolamandzolpidem1Midazolam1（文献：克拉霉素500mgbid治疗7d后AUC增加8倍）Amlodipine3Levoamlodipine1Nifedipine1（血管扩张性休克）Carbamazepine1（中毒症状）Nifedipine,clopidogrelandatorvastatin1Amlodipineandergoloidmesylatesustainedrelease1（国外说明书禁用）Prednisone

1（躁狂）274outpatientswithgastrointestinaldiseases；ZhouQ.WJG,2008克拉霉素－卡马西平

的相互作用案例7名癫痫患者服用卡马西平(600mg/日)，卡马西平血药浓度控制在治疗窗之内。合用克拉霉素(400mg/d)5d后，卡马西平血药浓度增加2倍，患者中有4名出现毒性症状(嗜睡、头昏、共济失调等)。2名接受卡马西平维持治疗的癫痫患者被诊断为胃溃疡（Hp阳性）后，接受克拉霉素、阿莫西林和奥美拉唑三联方案治疗，结果引起卡马西平血药浓度增加并超出治疗浓度范围。停用克拉霉素后，卡马西平血药浓度恢复至正常范围。克拉霉素-卡马西平相互作用分析：卡马西平为CYP3A4底物，克拉霉素是一种作用强的不可逆性CYP3A4抑制剂，能显著降低卡马西平清除，引发药物过量症状。类似问题处理原则：当治疗窗窄的CYP3A4底物与大环内酯类抗生素合用时，应尽量不选用克拉霉素和红霉素，因为两者均为不可逆性CYP3A4抑制剂。可以选择阿奇霉素作为替代药品，因为阿奇霉素对CYP3A4无抑制作用。若临床上必须使用克拉霉素，则CYP3A4底物的剂量应适当调整。对卡马西平与克拉霉素合并用药而言，卡马西平剂量应下调40%-50%，而且应特别注意其不良反应的监测。克拉霉素－阿托伐他汀相互作用案例阿奇霉素对阿托伐他汀的药动学无显著影响，而合用克拉霉素可使阿托伐他汀的Cmax增加56%，AUC0-24h增加82%。克拉霉素是CYP3A4抑制剂，能显著抑制阿托伐他汀的代谢，由于阿托伐他汀血药浓度的升高与肌病风险增加相关，因此它与大环内酯类抗生素合用时不宜选用克拉霉素，但可选用阿奇霉素。若必须短期应用克拉霉素，可暂时停用阿托伐他汀，因为短期停用阿托伐他汀并不影响其远期降脂疗效。也可选择氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀作为阿托伐他汀的替代品。因为氟伐他汀的主要消除途径是经CYP2C9代谢，而普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀水溶性大，基本不经CYP系统代谢。严重相互作用克拉霉素/秋水仙碱→严重的粒细胞缺乏症家族性地中海热患者，76y，服用秋水仙碱1.5mg/日达6y。老人接受了7d的Hp根除治疗（奥美拉唑、阿莫西林和克拉霉素），开始治疗3d后出现高热、腹痛、腹泻。第8d出现脱水、全血细胞减少症、代谢性酸中毒、脂肪酶水平增加，住院治疗。克拉霉素/硝苯地平→血管扩张性休克克拉霉素/泼尼松→躁狂克拉霉素/洛伐他汀（辛伐他汀、阿托伐他汀）→横纹肌溶解克拉霉素/瑞格列奈→严重的低血糖（男性，80y，终末期肾病、二型糖尿病患者，服用瑞格列奈0.5mgtid两年，血糖控制良好。接受Hp根除治疗，其中含克拉霉素500mgbid，48小时后出现严重低血糖。特别强调克拉霉素与CYP3A4底物、P-gp底物的相互作用，都是可以预测的，是可控可防的。

克拉霉素为基础的三联疗法－

关注遗传药理学检测：①宿主（Hp感染患者）的CYP2C19基因型(*2、*3突变基因)；②宿主（Hp感染患者）

的C3435TMDR1；③来源于活组织的Hp23SrRNA突变基因“量体裁衣式”地设计方案。克拉霉素为基础的三联疗法－

关注遗传药理学Groups基因型n根除率(%)奥美拉唑40mg/d、阿莫西林2000mg/d1周EMs2250PMs4100奥美拉唑40mg/d、阿莫西林2000mg/d、克拉霉素800mg/d1周EMs4686PMs11100Tanigawara

Yetal.ClinPharmacolTher,1999,66:528–534临床意义：对于CYP2C19慢代谢患者，二联疗法已高度有效，故不必加用克拉霉素，以降低病人用药经济负担。对于快代谢患者，克拉霉素的联用是有利的。克拉霉素的剂型与临床治疗学（疗效、安全性、依从性、经济性）GRUBEL等发现，与克拉霉素颗粒剂相比，克拉霉素原料粉和克拉霉素微粉化片对胃粘膜的穿透更多。结论：克拉霉素的剂型显著影响其在胃粘膜中的分布（GRUBELPetal.AlimentPharmacolTher,1998,12(6):569-576）.科学命题的产生克拉霉素缓释制剂与速释制剂用于Hp根除治疗时，胃粘膜、胃组织中药物分布比较？克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较（1）克拉霉素属于时间依赖性抗生素，制成缓释制剂有利于提高杀菌效能。例如对于慢性支气管炎急性发作的治疗，克拉霉素缓释片1000mgqd服用5d与克拉霉素速释片500mgbid服用7d疗效等同（GotfriedM,etal.CurrMedResOpin,2005）。对于肺炎链球菌MIC≤2μg/ml的菌株，1000mg单剂量缓释制剂在24h内保持了SBA（SerumBactericidalActivity），而单剂量500mg速释制剂仅能维持6h（SteinGE,Pharmacotherapy,2002）。（2）相同日剂量的缓释片与速释片（1000mgqd

vs500mgbid或500mgqdvs250mgbid）连续服用5d后，机体对克拉霉素的吸收程度相同。14-OH-克拉霉素的AUC0-24h和Cmax：缓释片与速释片无差异（GuayDR,etal.ClinTher,2001).相同日剂量的缓释片（1000mgqd）与速释片（500mgbid）连续服用5d后，机体对克拉霉素的吸收程度相同。克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较相同日剂量的缓释片（500mgqd）与速释片（250mgbid）连续服用5d后，机体对克拉霉素的吸收程度相同。克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较（3）制成缓释制剂进一步提高了患者对克拉霉素的耐受性。临床试验表明，两种制剂总体而言不良反应发生率无差异。但胃肠道反应的严重程度两组的差异具有统计学意义（按1-3分评分，1=mild,2=moderate,3=severe),。缓释,1.32±0.51;速释,1.58±0.71;P=0.018即缓释优于速释）；由于胃肠反应或味觉异常而终止治疗的发生率两组的差异也具有统计学意义（缓释：0.7%[3/459];速释,3.4%[15/444];P=0.004；即缓释优于速释）。（GuayDR,etal.ClinTher,2001).克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较（4）目前的适应证表述有差异：速释制剂的适应证更广。

克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较（5）药物经济学比较当用于治疗敏感菌引起的上呼吸道感染、下呼吸道感染、皮肤和软组织感染时，克拉霉素缓释制剂qd使用，与速释制剂（片、颗粒剂、胶囊）相比，可能有一定的治疗学和经济优势。但克拉霉素缓释制剂若bid应用，则属于不合理用药，失去了开发缓释剂型的意义，也显著降低了价格优势。克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较来自美国的研究－－克拉霉素缓释制剂（BiaxinXL）与速释制剂（Biaxin）治疗下呼吸道感染的治疗成本和效果比较[HalpernMT,etal.Costsandoutcomesofextended-releasevs.immediate-releaseclarithromycinforlowerrespiratorytractinfections.COPD.2005,2(2):217-23].结果：缓释制剂更有优势。有更多的患者被治愈（治愈率－缓释vs

速释：86%vs74.6%）。因不良反应终止治疗的患者比例（缓释vs

速释：2.4%和4.9%）；治疗成本有显著差异（缓释vs速释：$172.05vs$204.15）。（6）食物的影响不同：缓释制剂应餐后即服或餐中服用，不能空腹服用；速释制剂没有要求。克拉霉素缓释制剂与速释制剂的比较关于克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨循证医学－－5级证据（可靠性排序：一级＞二级＞三级＞四级＞五级）；①一级证据，按照特定病种的特定方法，收集所有质量可靠的、随机对照试验后所做出的系统评价结果。②二级证据，根据单个足够样本量、随机对照试验给出的结果；③三级证据，设置对照组，但未用随机方法分组的研究结果。④四级，没有对照组的系列病例观察结果。⑤五级，指专家的意见。关于克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨国外缓释制剂（BiaxinXlFilmtab®）和国内缓释制剂的适应证中没有提到可用于Hp根除疗法；国外缓释制剂说明书中特别强调：其安全性和疗效尚无建立。但国外、中国香港和台湾地区已有不同证据级别的证据表明，克拉霉素缓释制剂可用于Hp根除治疗；中国大陆目前尚无相应的权威文献报道，但已有相应的头碰头研究在进行。如何对待药品说明书以外用法？世界性话题。“药品说明书以外用法（Off-labeluse）具有普遍性、合理性和风险性”－－马珂等.关注“药品说明书之外的用法”.中国执业药师，2007）

超适应证用法必须要与患方进行充分的交流，让患方知情。按处方管理办法要求，应说明原因并再次签名。“支持这种用法”的证据（来自香港的研究）Chu等临床研究证实，32名Hp感染患者接受兰索拉唑30mg、克拉霉素缓释片500mg和甲硝唑800mg，均为qd×7d，该方案安全，耐受性好，依从性高、高效的抗Hp感染的替代方案。[循证医学证据级别：四级，没有对照组的系列病例观察结果]ChuKM,etal.Hepatogastroenterol2000;47:1624-1626[PMID:11149018]关于克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨关于克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨“支持这种用法”的证据（来自台湾的研究）Hp根除疗法中克拉霉素缓释制剂与速释制剂的头碰头的随机对照研究：方法：161名Hp相关的消化性溃疡患者分为两组。克拉霉素（速释片500mgbid或缓释片1000mgqd）、阿莫西林1000mgbid、埃索美拉唑镁40mgqd.疗程7d。结论：克拉霉素缓释片可作为克拉霉素速释片的替代方案。LiouJM,etal.Hepatogastroenterol2006;53:792-796[PMID:17086891]循证医学证据级别：二级证据（根据单个足够样本量、随机对照试验给出的结果）。关于克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨“支持这种用法”的证据（来自菲律宾的研究）方法：采用平行分组设计的前瞻性、随机、开放标签的盲法终点研究。Ⅰ组：埃索美拉唑40mg/阿莫西林1000mgbid/克拉霉素速释片500mgbid；Ⅱ组：埃索美拉唑40mg/阿莫西林1000mgbid/克拉霉素缓释片500mgqd。疗程7d。51人参与研究，45例完成研究。结果：Hp根除率按意愿治疗(intention-to-treat,ITT)分析,Ⅰ组和Ⅱ组分别为85%（n=27）vs75%（n=24）（p=0.250）；按方案(perprotocol,PP)分析，Ⅰ组和Ⅱ组分别为92%（n＝25）和90%（n＝20）（p=0.795）。结论：克拉霉素缓释片（500mgqd）三联疗法与克拉霉素速释片500mgbid三联疗法相比，疗效与安全性等同（Collado

MP,etal.PhilJGastroenterol2006）循证医学证据级别：二级证据（根据单个足够样本量、随机对照试验给出的结果）。结语克拉霉素有其应有的临床价值。克拉霉素是Hp根除一线治疗的组成。14d方案优于7d方案。Hp对其的耐药性也是可以被克服的。不同剂型的克拉霉素在临床治疗学、药物经济学方面有一定的差异。敬请关注遗传药理学与克拉霉素为基础的三联疗法。注意克拉霉素与一些药物的相互作用，这些相互作用是可以预计的，可控可防的。药师要勇于总结药品的临床药理学和治疗学进展。这些定期的“作”可以极大地刺激自己对于药品、药物治疗和疾病的了解。头孢哌酮/舒巴坦的临床药理学与治疗学进展浙江大学医学院附属二院讲者：周权科副主任指导：颜小锋科主任头孢曲松合理用药调查

为了了解我院临床使用头孢曲松的合理性，我们通过HIS获取了2010年3月30日使用头孢曲松的住院病人的信息，并查阅了所有使用头孢曲松的住院病人（n=55）的病历。调查用药科室、病人基本信息和用法用量；头孢曲松用药持续时间、合并用药情况；合并使用含钙制剂情况。成果发表：浙医二院内部刊物《药学信息与服务》2010年第二期二、某类药物的处方点评例如，口服PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑镁。不同的PPI在药理作用、适应证和用法用量上一定的差异。及时了解PPI的药物利用模式，有利于及时发现不合理的用药情况，并制定相应的干预措施，以节约卫生资源，提高药物治疗的有效性与安全性。因此，我们对门诊患者口服PPI处方进行了回顾性点评。

相关成果蒋鸿雁，周权，颜小锋等.综合性医院门诊患者口服PPI的回顾性处方点评，中国现代应用药学杂志，2008，25(4):353-357.林俊.综合性医院注射和口服PPI制剂的处方点评.浙江大学城市学院本科毕业论文（指导教师：周权）资料与方法利用浙江省医院信息系统药房管理子系统（Version1.0，浙江联众卫生信息科技有限公司），进入处方查询模块，调出2007年1月10日～1月21日期间浙江省某三甲医院门诊患者所有含口服PPI的电子处方，以打印功能生成PDF文档，记录患者年龄、性别、就诊科室、临床诊断、处方正文（包括药物种类、剂量、疗程、服药间隔、服药时间）。处方正文中所有其他药品按药物通用名处理。统计处方总数、单用和合并用药处方数、各种PPI处方总数。并查阅相应PPI说明书、英国NationalInstituteforClinicalExcellence（NICE）关于PPI临床应用的指导原则、检索维普中文数据库（1989-2006）以及Pubmed的相应文献。从胃镜室微机中查询患者近半年有无胃镜检查记录，若有则记录胃镜检查结果。对于一些基于预防胃粘膜损害而使用的处方或临床诊断未能反映用药理由的处方，则利用微机检索该患者近半年在该院的就诊用药情况，特别是查看患者有无长期接受糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗血小板聚集药、抗凝药以及甲氨蝶呤等药物维持治疗。适应症与诊断吻合性

……2006年中国《GERD诊断和治疗指南》专家会议指出，对于不典型症状（非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎等）的GERD患者，可以将PPI列为经验性诊治药物。只有在合用糖皮质激素和NSAIDs、糖皮质激素治疗超过30d、总疗程中泼尼松剂量大于1000mg（等效剂量）、应用糖皮质激素的患者有消化性溃疡病史的情况下，可以应用PPI。本次调查中发现大部分处方合用NSAIDs和糖皮质激素或长期接受糖皮质激素的维持治疗，因此这些患者中应用PPI仍是合理的。用法用量

在临床诊断与适应症完全符合的131份处方中，有14份处方的用药剂量及46份处方的用药时间不符合说明书规定。在所有口服PPI处方中，用法用量值得商榷的典型情况包括：…………2005年美国GERD诊治指南指出，“归根结底，无论使用哪种药物多少剂量，能够控制症状的剂量即应该使用的剂量，包括足量甚至在许多病人PPI加量”。由此可以看出，药师对于口服PPI的用量审查要注意灵活性，不能以“一刀切”的方式进行处方审查。与医生和患者进行良好的沟通是必要的。合并用药

一些合并用药的合理性值得商榷，包括：①同时应用2种PPI，例如奥美拉唑＋泮托拉唑、雷贝拉唑＋兰索拉唑等共7张处方（1%）。②同时应用PPI和H2受体拮抗剂，例如奥美拉唑钠＋枸橼酸铋雷尼替丁、奥美拉唑钠＋雷尼替丁。尽管有少量文献指出在治疗复杂及难治性GERD时PPI与H2受体拮抗剂可以联用。但国内潘涛等的循证医学研究显示，目前证据尚不能确定应用PPI一日两次的基础上睡前加服H2-受体拮抗剂能有效抑制夜间酸突破的发生，还需要大样本、高质量，且随访时间足够的随机对照试验来提供证据。用药时间奥美拉唑钠、雷贝拉唑、埃索美拉唑晚间给药。现有说明书中均没有提及PPIqd给药时间为晚间。但有文献报道奥美拉唑晚间给药时消化性溃疡患者的溃疡愈合率高于早晨给药，且副作用更低。研究表明，若GERD患者的酸返流由体力活动诱发，则主张奥美拉唑早餐前给药，若夜间酸突破引起的返流，则主张晚餐前给药。Pehlivanov等研究表明，对于GERD患者，特别是夜间症状明显的患者，雷贝拉唑20mg晚餐前给药的效果优于早餐前给药。相反的报道是，泮托拉唑40mg用于治疗胃酸相关性疾病时以早餐前给药比晚餐前给药更佳。因此，对于qd给药的PPI何时给药，应结合PPI的种类以及患者的临床症状综合考虑。同时患者的用药反馈对于确定最佳给药时间也是非常有益的。该院的口服PPI应用总体较为合理。在调查期限内，临床诊断与适应证的吻合程度存在一定欠缺。部分处方的临床诊断不能反映就诊科室的专科特点。少量处方在用法用量和合并用药方面的合理性值得商榷。临床医生应对药品说明书有更多的了解，适应证以外用法时应告知患者。药师在加强处方审核力度的同时，也应学习治疗学的最新进展，对适应证以外的用法应有较好的了解。患者的临床症状特点及其用药反馈与口服PPI用法用量密切相关。药师对于用法用量审查要注意灵活性，不能以“一刀切”的方式进行处方审查。与医生和患者进行良好的沟通是必要的。定期的处方点评能发现一些不合理问题，以便进行进一步的合理用药干预。结语CCB的临床药理学与治疗学浙江大学医学院附属二院讲者：周权指导：颜小锋科主任联系电话：5E-mail:氟喹诺酮类抗菌药的

临床药理学与治疗学讲者：浙江大学医学院附属二院周权联系方式：5；E-mail:三、某种疾病药物使用情况的处方点评要点：熟悉标准治疗指南（STG）。掌握药物治疗管理策略，实现药物治疗达标。例如，抗高血药的处方点评及时了解当前综合性医院门诊患者的抗高血压药物的应用模式，对于促进高血压药物治疗管理和提高合理用药水平，具有重要的临床价值。资料与方法选择某三级甲等综合性医院作为调查医院，该院床位数2200张，年门诊量为190万余人次。利用浙江省医院信息系统药房管理子系统，进入处方查询模块，调出2008年11月14日～11月18日期间该院门诊患者所有含抗高血压药的处方，记录患者年龄、性别、就诊科室、临床诊断、药物种类和用法用量，由临床药师评估处方的适宜性。处方正文中所有药品按通用名处理。统计处方总数、单用抗高血药的处方总数和联合应用抗高血压药的处方数。并记录抗高血压药联合治疗的模式，分二联、三联、四联或四联以上。参照2007年欧洲高血压协会和心脏病协会发布的欧洲高血压治疗指南中的ABCD（药物类别的英文首字母）法则。按照业内公认的药物代谢学原理[1-3]，判断是否存在潜在的代谢性相互作用。具有潜在药物相互作用的处方潜在相互作用的处方处方数药动学分析及建议美托洛尔＋辛伐他汀＋地尔硫卓1辛伐他汀和阿托伐他汀均主要经CYP3A4代谢。地尔硫卓为强CYP3A4抑制剂，可强烈抑制辛伐他汀和阿托伐他汀的代谢。将辛伐他汀和阿托伐他汀换为等效剂量的普伐他汀或瑞舒伐他汀钙，或加强疗程中的ALT和CPK监测。

地尔硫卓＋缬沙坦＋阿托伐他汀钙＋氨氯地平1地尔硫卓＋厄贝沙坦＋阿托伐他汀钙＋氨氯地平1潜在相互作用的处方处方数药动学分析及建议地尔硫卓＋氯吡格雷＋替米沙坦＋美托洛尔1氯吡格雷主要经CYP3A4代谢。地尔硫卓为强CYP3A4抑制剂，可强烈抑制氯吡格雷的代谢激活，影响氯吡格雷的疗效发挥。建议：需要使用地尔硫卓时，可以选用阿司匹林作为抗血小板聚集药。本次调查中，地尔硫卓与抗血小板聚集药联用的处方共3张，其中2张是地尔硫卓联用阿司匹林。氟西汀＋美托洛尔1美托洛尔主要经CYP2D6代谢。氟西汀为强CYP2D6抑制剂，可抑制美托洛尔的代谢，导致β受体阻滞作用明显增强。建议：将氟西汀换为舍曲林或西酞普兰，后两者对CYP2D6无抑制作用。或将美托洛尔换为水溶性的阿替洛尔，该药无需经CYP2D6代谢。潜在相互作用的处方处方数药动学分析及建议厄贝沙坦＋培哚普利＋格列美脲1厄贝沙坦、格列美脲、格列吡嗪和格列齐特均主要经CYP2C9代谢，厄贝沙坦与这几个格列类降糖药合用发生竞争性抑制作用，降糖作用和降压作用可能增强。建议：疗程中注意血糖和血压监测；或将厄贝沙坦换为不经CYP2C9代谢的沙坦类药物。本次调查中厄贝沙坦与格列类降糖药合用的有5张处方，其中有1张处方中替米沙坦与格列美脲联用。替米沙坦主要以原形从胆道排泄，因此两药合用不会发生药动学相互作用。处方配伍合理。格列吡嗪＋厄贝沙坦＋左氨氯地平2氨氯地平＋厄贝沙坦＋格列齐特1厄贝沙坦＋华法林＋阿替洛尔1厄贝沙坦和华法林均主要经CYP2C9代谢，两药合用可抑制华法林代谢清除，引起华法林血药浓度升高，抗凝作用增强，出血风险增加。建议：将厄贝沙坦换为不经CYP2C9代谢的沙坦类药物。本次调查中华法林与抗高血压药合用的有4张处方，其中有1张处方中华法林与缬沙坦联用，1张与替米沙坦联用，1张与两种利尿剂联用，说明该院对于华法林合并用药的合理用药意识比较强。四、抗菌药物专项处方点评归根结底两句话1.加强使用管理：按照相关管理规定（卫生部抗菌药物临床应用指导原则、卫生部38号令等）2.在药理学与治疗学方面，要求合理选药、正确使用。简言之，“管理＋药理＝合理”“I类切口围手术抗生素使用合理性调查”调查时间：2006年11月27日调查对象：抽查了骨科、心胸外科、神经外科2006年11月出院的I类切口不同手术患者共203例调查目的：I类切口围手术抗生素预防使用合理性调查感染科、药剂科

2006年11月29日“外科现住院病历抗菌药物使用抽查反馈”检查时间：2007年8月18-21日检查内容：对4月份出院病历检查中发现围手术期预防使用抗菌药物执行情况较差的有关外科病区，复查近期抗菌药物使用改进情况检查人员：王选锭、董丽（院感科），张仲苗、许东航（药剂科）检查病区：整形外科、口腔外科、耳鼻咽喉科、外三科、胸外科、泌尿外科、神外二科检查方式：以上病区随机抽查已手术3天以上的现住院病历3～10份，重点检查围手术期预防使用抗菌药物执行情况以及病历分析记录。结果：与今年4月份检查结果比较，整形外科和口腔外科有非常明显改进，但其它被抽查病区改进不大，存在问题还较多，主要表现在以下几点：“各科抗菌药物应用存在问题─抽查结果”检查时间：2007年8月29-31日检查人员：王选锭（院感科），张仲苗、周权（药剂科）检查病区：内科系统（心内、消化、呼吸、内分泌、肾内、风湿、血液、中医、皮肤、神内）；外科系统（外一、外二科、骨科、脑外科、肿瘤外科）检查方式：以上病区随机抽查使用抗菌药物超过3天的内科现住院病历，已手术3天以上的外科现住院病历2～7份，检查抗菌药物合理使用情况以及病历分析记录。结果各科抗菌药物应用存在问题─抽查结果近日院感科和药剂科联合对内科病区和部分外科病区抗菌药物使用情况进行了抽查，共抽查了45份现住院病历,发现还存在问题一些问题，主要表现在以下几点：内科系统总体上较好，个别存在无指征预防使用抗生素及缺首次用药分析记录，个别使用二、三线抗生素不符合分线管理规定情况；外科系统存在围术期预防用药选药不合理，Ⅰ类切口手术选用三代头孢菌素较普遍；病程分析记录太简单，特别是术前围术期用药常常无任何记录；术后预防用药时间过长；个别使用二、三线抗生素不符合分线管理规定情况等。请各科室查阅各自科室存在问题（见下附），希望尽快予以改进。医院感染管理科、药剂科

2007.9.32007年12月浙医二院抗菌药物临床应用抽查结果近日院感科和药剂科联合对内科病区和部分外科病区抗菌药物使用情况进行了抽查，共抽查了99份现住院病历,虽然发现还存在问题一些问题，但较2月前以往的数次抽查有明显进步。现把各病区所抽查主要结果列在下表，请各科主任及各级医生针对存在问题，在今后工作中进一步予以改进。医院感染管理科、药剂科

2007.12.102007年12月内科病区抗菌药物临床使用抽查结果（38份）内科例数检查结果和存在问题心内3心脏介入治疗2例围术期预防用药欠合理（术后使用＞3天，1例选药不当：无青霉素过敏史者喹诺酮不适合选作围术期预防用药），2例首次用药、术后用药及更改抗生素病程分析记录缺或太简单消化41例首次治疗使用头孢哌酮/舒巴坦无三线用药管理要求的相应级别上级医生查房签名（住院号526107）呼吸41例使用二线抗生素无高级职称上级医生查房签名、首次使用无病程分析记录（住院号518366）内分泌2较规范2007年12月外科病区抗菌药物临床使用抽查结果（61份）外科例数检查结果和存在问题外一4除1例急诊手术，3例均执行术前0.5小时手术室预防用药；1例慢性胆囊炎、胆管结石行胆囊切除+胆总管探查，术前使用抗生素5天，依据不足；用药病程分析记录：3例择期手术均缺术前抗生素使用记录，1例缺术后使用记录外二41、4例均执行术前0.5小时手术室预防用药；2、1例右肝转移性肿瘤手术，术后无明显感染征象预防使用＞7天；3、1例结肠癌根治术术前预防使用头孢地嗪2gbid×1天，不合理；4、1例肝肿瘤手术术后预防使用＞7天，并术前使用缺抗生素使用记录。“2008年8月22日浙医二院胸外科现住院病人围手术期抗菌药物使用调查”

8月22日，院感科和药剂科联合对胸外科全体现住院病人围手术期抗菌药物预防使用情况进行了调查，共调查了38例现住院患者，其中17例待手术或不需手术，21例已手术。个案点评病例：住院号××××××，二尖瓣主动脉瓣置换术，术前30min头孢唑肟1剂，术后头孢唑肟(3gq8h)+环丙沙星x11d，术后肺部听诊清，血常规白细胞偏高。在术后d11，病程分析“因创伤大，仍存在感染风险”，改头孢唑肟3.0bid继续使用6d，仍未停药。术前记录予**抗感染，术后3d分析因白细胞偏高继续抗炎治疗。点评：I类切口手术围术期预防用药不宜选用广谱的三代头孢菌素；术后头孢唑肟+环丙沙星无联合用药指征；该例创伤大、术后白细胞偏高等不能作为感染依据，应寻找分析WBC高的原因，在无其它感染证据的情况下，不应长期使用抗生素；抗生素用药记录欠规范，建议可以根据临床疗效和病原采样来作为更改抗生素依据。2009年3月5日骨科现住院病人围手术期抗菌药物使用调查院感科和药剂科对骨科病区术后≥5天的现住院病例42份作了围术期抗菌药物使用调查，并结合实际应用情况赴骨科病区上门反馈、授课，指出在品种选择、使用时间、病程记录等方面存在的问题，提出不同骨科手术抗菌药物规范使用建议，并作处方点评。其中骨折手术11例（Ⅰ类切口6例、Ⅱ类3例、Ⅲ类和Ⅳ类切口各1例），骨肿瘤手术8例（Ⅰ类切口）、椎体手术10例（Ⅰ类切口），关节置换术13例（Ⅰ类切口）。Ⅰ类切口占88.1%。病例1：住院号****,左胫骨骨折切复内固定术+植骨术；术前30min头孢替安1.5g一剂，术后用头孢替安1.5gbid*2d，停用后改世扶尼0.1gbid*7d未停。使用记录：“术前予头孢替安1.5g预防围手术期感染”、“术后予头孢替安1.5g预防感染”，主任查房嘱术后2d停用抗生素，术后未发生感染。主刀医生***。点评：术前和术后预防用药时机到位，术后预防用药2-3d，比较规范。类切口预防用药用相对窄谱头孢，合理；抗生素使用记录规范；停用iv抗菌药改口服抗菌药，没有必要。病例2：住院号***，胫骨下端、腰5淋巴瘤、胫骨病灶刮除，腰5减压成形，内固定术。术前30min头孢替安2g一剂，术中追加2g一剂（手术时间3.5h），术后送ICU使用头孢哌酮钠舒巴坦1.5gq12h*2d，回骨科病房后改头孢替安1.5gq12h*5d未停。缺术前抗菌药使用记录；术后记录欠完整。主刀医生***点评：手术时间超过3h的短半衰期药物一剂，规范；需要规范记录。碳青霉烯类抗生素专项系列检查检查时间：2009年9月18日－22日检查内容：全院9月15日正在使用碳青霉烯类抗生素泰能、美平、克倍宁的住院病历共计62份，分析其三线抗菌药物使用的合理性。检查病区：全院共有19个病区使用上述三线药物。检查方式：检查以上病区使用上述三种抗生素3d以后的所有现住院病历，重点检查使用指征、使用分级管理和病原学检查情况。对于发现的问题在周会以及医院网上进行反馈，对明显违反分级管理规定的8位医生通报批评并按医院有关规章制度扣罚奖金处理。三线抗菌药物临床不合理使用情况及扣款原因科室病历（份）病历号扣款原因处罚依据神经内科1602550脑梗塞肺部感染，主治医生电话请示主任使用美平，但一直无主任签名或补查房浙医二院医院管理条例和考核标准NICU1599748首次使用美平无相应级别医生查房记录及签名肾内科2597494457322使用三线抗生素克倍宁依据不足，无相应级别医生签名外一科1604885感染性手术，消化内科术前泰能治疗2天后外科手术，术后d1-6在外科ICU使用克倍宁，d7在总ICU改用泰能胸外科1604311Ⅰ类切开手术，青霉素（＋），术前术后均预防使用克倍宁神外三科1604318术后感染使用克倍宁，仅有主治医生查房签名，无相应级别医生查房签名神外四科1602950术后1周体温上升使用克倍宁，无明确感染分析，无相应级别医生签名特殊管理抗菌药物使用情况调查药剂科牵头，从His系统调出我院2009年8月17日的特殊管理抗菌药物消耗数据，抽取了部分使用患者的电子病历，对个别情况不明的电子病历进行原始纸质病历查阅，分析合理性。全院共有21个品种为三线药物，8月17日全院使用了其中的13个品种。进行了科室分布、一般情况、病原学检测和药敏试验情况、使用权限调查、单次剂量、给药次数、溶媒问题等调查。医院网上公布。五、中药注射剂专项处方点评2007年住院病历中7种中药注射剂的用药合理性调查【背景】医院对2007年药品使用进行了金额排序分析，结果发现排名前30名的药品中有7种中药注射剂（注射用黄芪多糖、疏血通注射液、参麦注射液、丹红注射液、榄香烯注射液、艾迪注射液、消癌平注射液）。按院药事管理委员会和药剂科要求，药剂科临床药学室对这些药物的用药合理性进行调查，对病历进行点评。—药剂科科务会议意见进一步控制和规范中药注射剂使用。有过敏史或过敏体质患者应禁用中药注射剂；避免类似功效的中药注射剂联用，例如同时应用香菇多糖、黄芪多糖、薄芝糖肽等多种中药注射剂；对于药品说明书中未提及疗程、和/或不良反应和禁忌证均尚不明确的中药注射剂，临床应慎用。在金额排序前20名的药品中不出现中药注射剂品种。若有的话，则作限量处理。2008年12月药剂科牵头进行了全院中药注射剂的处方点评利用HIS系统，检索出08年10月20日住院患者1939人中使用中药注射剂的患者记录。对使用人数、销售金额、使用品种、合并用药数量等进行统计分析，根据以上结果，选取同时使用≥3种中药注射剂的患者进行病历跟踪调查，由专人填写事先编制好的中药注射剂临床应用调查表，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、药物过敏史、出入院诊断、中药注射剂名称、治疗方案、起止时间、用药总量、疗程中临床情况等。编制《浙医二院中药注射剂临床正确使用简表》。院内网上公布、内部刊物刊登。相关成果：中华医院管理杂志，2010年2009-02-0215:07医务科转发卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》。六、止血药使用调查及处方点评药剂科对我院术后止血药的临床使用情况进行调查和处方点评。调查时间：2009年6月～8月外科和心胸外科术后使用止血药的出院病历，共计870人使用不同的止血药，主要集中在氨甲苯酸、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶、酚磺乙胺等。按住院号排序，随机抽取外科13份病历和心胸外科10份病历作为调查对象，进行合理性评价，主要评价指标为药物使用剂量、用法、疗程以及是否进行凝血功能检查等。医务部关于公布实施《浙医二院预防深静脉血栓形成和肺栓塞临床路径》的通知医务部

2010年3月11日规定“中危以上（含中危）病人原则上不系统使用止血药物”。中危：符合以下条件之一者：①＜40岁、大手术，无高凝状态的危险因素；②40～60岁、小手术，无高凝状态的危险因素；③小手术、有高凝状态的危险因素。高危：符合以下条件之一者：①＞60岁；②40～60岁，合并1个高凝状态的危险因素（静脉血栓病史、肿瘤、服用避孕药等）；极高危：＞40岁、大或小手术，且合并多个高凝状态的危险因素（静脉血栓病史、肿瘤、服用避孕药等）。七、静脉营养液处方点评医务部、药剂科关于全静脉营养液处方合理性的抽样检查各临床科室：静脉用药调配中心药师在审方过程中发现，我院临床对于营养支持重要性的认识还是蛮高的，这一点值得肯定。但部分临床医师对TPN处方规范化和科学性的认识急需进一步加强。目前存在主要问题：……PN合理处方设计及典型案例分析医务部实用临床专题讲座药剂科静脉配置中心周权2010年4月8日联系电话：668705目前存在主要问题1.液体量不够。一般成人的液体需要量：1500mL＋20mL/kg×[体重(kg)－20kg]

即1500ml／20Kg体重，体重每增加1Kg，一般增加20ml液体。可视临床情况加以调整，但总体积一般不少于1500ml。若患者需要限水时，静脉营养液配方也尽可能以最大之浓度提供。心脏病患者应限液体量，以免液体滞留，最高30mL/kg/d。2.非蛋白质热卡与氨基酸氮比例失调。按规范要求，非蛋白热卡：氨基酸氮＝150～200：1（高应激状况、高蛋白质需要时可达到100：1，即可以使用较高剂量的氨基酸）。非蛋白热卡包括葡萄糖、脂肪的贡献。热卡一般为25-30kcaL/kg/d。围手术期允许低热卡（15~20kcaL/kg/d），有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。PN中氨基酸常用剂量0.8~1.2g/kg/d，在疾病恢复阶段，可达到1~2g/kg/d。3.非蛋白质热卡中脂肪与糖的比例严重失调。按规范，脂肪贡献应＜50％，一般30～50％。实际上，我院脂肪乳剂在热卡中的贡献远远高于糖的贡献。脂肪成人常用剂量为1.2~1.5g/kg/d。4.丙氨酰谷氨酰胺应与其他氨基酸合用，丙氨酰谷氨酰胺1份应稀释于至少5份的氨基酸液中，即丙氨酰谷氨酰胺：氨基酸最起码=1：5。通过丙氨酰谷氨酰胺供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。规范要求尽可能选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。而实际上，并未完全做到。5.尤文（鱼油脂肪乳）应与其他脂肪乳剂合用。规范建议尤文：脂肪乳剂＝15：85。说明书要求，鱼油应占每日脂肪量的10％~20％。6.PN的一般组成包括糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素。但实际上不少处方中就单用其中的几种，特别是单用脂肪乳或氨基酸现象突出。7.电解质：标准PN（mmol）加入量（ml）Na＋

80－10045－60（10％NaCl注射液）K＋

40－6030－45（10％氯化钾注射液）Mg2+8－128－12（25%硫酸镁注射液）P1010（甘油磷酸钠注射液）（复合磷酸氢钾：2.5ml／1000Kcal）Ca2+2.5－510－20（10％葡萄糖酸钙注射液）不少处方中使用葡萄糖氯化钠注射液，同时也没有使用高糖。实际上，钠的补充应以10%氯化钠注射液。还有处方中应用复方氯化钠注射液（林格氏液），林格氏液中含氯化钠、氯化钾和氯化钙。不宜用葡萄糖氯化钠注射液的考虑：往往造成糖的比例不够。全静脉营养液组成中采用林格氏液，证据不足，且常会造成糖比例不足。8.按规范，水溶性维生素（水乐维他）、脂溶性维生素（维他利匹特、博朗瑞宁）、复合维生素注射液（施尼维他）每日1支即可，但实际上不少处方加了2支。目前不推荐常规增加维生素的供给量。典型案例处方1：5%转化糖针500ml（2袋）5%葡萄糖注射液250ml20％中/长链脂肪乳注射液250ml尤文（鱼油脂肪乳）100ml（10g鱼油）复方氨基酸（20AA，安平）500ml力太（丙氨酰谷氨酰胺）20g（100ml）10%氯化钾注射液45ml水溶性维生素针（水乐维他）2支脂溶性维生素针（博朗瑞宁）2支非蛋白质热卡中脂肪：糖比例不适宜。非蛋白质热卡＝37.5g（糖）×3.4kcal＋500kcal（中/长链脂肪乳）＋100kcal（尤文）＝727.5Kcal。其中脂肪的贡献占600/727.5＝82.5％，而要求是30％～50％。也就是说，糖的剂量明显不足。非蛋白质热卡：氨基酸氮比例不适宜。非蛋白质热卡：氨基酸氮＝750：（7.7＋3.2）＝66.7，小于150～200：1（高应激状况、高蛋白质需要时可100：1）。水乐维他和博朗瑞宁日剂量超标，实际上各1支即可满足机体需要。

同时应用5％转化糖250ml2袋和5％葡萄糖250ml注射液1袋。看不懂依据。5％转化糖250ml每袋47.5元，5％葡萄糖注射液250每袋7.2元。转化糖是葡萄糖和果糖的等量混合物，葡萄糖和果糖属于同分异构体，供能效率相同。没有必要同时联用转化糖和葡萄糖。该患者使用37.5g糖，处方中糖的药物成本为102.2元，若用5％葡萄糖注射液替代，仅需21.6元。尤文中鱼油占3L袋脂肪量的比例＝10/60＝16.7％，在要求的10－20％范围内，合理。处方点评处方2：5%葡萄糖氯化钠注射液1000ml5%葡萄糖针250ml20％中/长链脂肪乳注射液250ml乐凡命（8.5%*250ml）250ml10%氯化钾注射液20ml维生素C2g维生素B60.2g脂溶性维生素（博朗瑞宁）1支1．非蛋白质热卡中脂肪：糖比例不适宜。非蛋白质热卡＝62.5g（糖）×3.4kcal＋500kcal（中/长链脂肪乳）＝719.3kcal。其中脂肪的贡献占500/719.3＝69.5％，而要求是30％～50％。也就是说，糖的剂量明显不足。2．非蛋白质热卡：氨基酸氮比例尚可。非蛋白质热卡：氨基酸氮＝719.3：3.5＝205.5，略高于150～200：1（高应激状况、高蛋白质需要时可100：1）。3.可作以下修改：5％GNS1000ml和5％GS250ml改为10％GS1500ml，这样糖的热卡为510kcal，脂肪占非蛋白质热卡比例为49.5％。乐凡命增加250ml，即使用2瓶。非蛋白质热卡：氨基酸氮比例＝1100：7＝144.3。另外，再补充10%氯化钠注射液适量。处方5：50%葡萄糖注射液300ml20％橄榄油脂肪乳（克林诺）250mlω－3鱼油脂肪乳（尤文）100ml（10g）乐凡命500ml力太20g（100ml）10％氯化钾注射液20ml水乐维他2瓶博朗瑞宁1支安达美10ml甘油磷酸钠注射液10ml（2.16g）点评：1.液体量可以理解（重症监护病人）。2.非蛋白质热卡＝1110kcal（510+500+100），其中脂肪贡献54％，基本合理。非蛋白质热卡：氨基酸氮（3.5*2+3.2）＝108.8，合理。3.葡萄糖在PN中的比例约12％，该比例合适，有利于PN的稳定（一般要求小于23％，最好小于15％）。4.力太与乐凡命比例1：5，合理。5.尤文与其它脂肪乳配合使用，鱼