下肢骨折(四军医大韩利华)

主要内容股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨干骨折髌骨骨折胫腓骨骨干骨折踝部骨折足部骨折现在是1页\一共有109页\编辑于星期二下肢骨折治疗的特点复位要求要高，轴线对位力求接近正常

固定时间较长股骨股者不易维持对位，需持续牵引治疗现在是2页\一共有109页\编辑于星期二第一节

股骨颈骨折现在是3页\一共有109页\编辑于星期二股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。现在是4页\一共有109页\编辑于星期二约为125°~130°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。Anatomy颈干角现在是5页\一共有109页\编辑于星期二前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°Anatomy现在是6页\一共有109页\编辑于星期二①园韧带支②骨干滋养动脉升支③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。Anatomy股骨头的血供现在是7页\一共有109页\编辑于星期二Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨头的血供现在是8页\一共有109页\编辑于星期二按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位现在是9页\一共有109页\编辑于星期二Pauwels分类法按骨折线与股骨干垂直线所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。骨折类型及移位现在是10页\一共有109页\编辑于星期二按X线表现外展型：Pauwels角<30°内收型：Pauwels角>50°骨折类型及移位现在是11页\一共有109页\编辑于星期二Garden分类法按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：无移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位现在是12页\一共有109页\编辑于星期二临床表现及诊断病史：外伤史

体征：

1．畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。

2．疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。现在是13页\一共有109页\编辑于星期二

3.肿胀：老年人常不明显

4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车

5.患肢短缩临床表现及诊断现在是14页\一共有109页\编辑于星期二患肢短缩Bryant三角底边缩短股骨大转子顶端在Nelaton线之上现在是15页\一共有109页\编辑于星期二影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度现在是16页\一共有109页\编辑于星期二老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MR：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈不全骨折FemoralNeckFracture现在是17页\一共有109页\编辑于星期二讨论不全骨折是正常生理性应力作用于不正常骨所造成的常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性骨营养不良、长期激素或放射治疗的患者MRI对该病诊断高度敏感现在是18页\一共有109页\编辑于星期二治疗治疗方案选择取决于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年龄现在是19页\一共有109页\编辑于星期二无明显移位的外展“嵌插”型骨折牵引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢外旋和内收，约需3~4个月愈合。骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。现在是20页\一共有109页\编辑于星期二内固定适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。电视X光机下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。现在是21页\一共有109页\编辑于星期二1屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋现在是22页\一共有109页\编辑于星期二内固定滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运无菌坏死无加压作用骨不连现在是23页\一共有109页\编辑于星期二内固定加压式内固定多针（或钉）内固定固定牢靠，减少对股骨头的损伤。现在是24页\一共有109页\编辑于星期二人工关节置换术

老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换现在是25页\一共有109页\编辑于星期二现在是26页\一共有109页\编辑于星期二儿童和青壮年股骨颈骨折高能量损伤以低位经颈骨折为主治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。现在是27页\一共有109页\编辑于星期二不愈合或陈旧性骨折固定骨折同时植骨：①游离植骨②带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。现在是28页\一共有109页\编辑于星期二股骨颈骨折的愈合愈合较慢，平均需5~6个月不愈合率较高，平均为15％左右影响骨折愈合的因素年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。

现在是29页\一共有109页\编辑于星期二股骨颈骨折不愈合临床表现髋部疼痛，患肢无力和不敢负重X线表现：

骨折线清晰可见骨折线两边骨质内有囊性改变连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出股骨头变形，股骨颈内倾角增加现在是30页\一共有109页\编辑于星期二股骨头缺血性坏死坏死率：20~35％出现时间：2月——5年连观察的时间大于两年决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力现在是31页\一共有109页\编辑于星期二现在是32页\一共有109页\编辑于星期二第二节

股骨粗隆间骨折现在是33页\一共有109页\编辑于星期二股骨粗隆间骨折多见于老年人，死亡率高男性多于女性属于关节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主手术治疗：年龄高、不能长期卧床现在是34页\一共有109页\编辑于星期二病因与分类多为间接外力引起分类的目的在于示其稳定性按骨折线走行方向分为：顺粗隆间线型逆粗隆间线型现在是35页\一共有109页\编辑于星期二TypeI:Undisplaced2-fragmentfractureTypeII:Displaced2-fragmentfractureTypeIII:3-fragmentfracturewithoutposterolateralsupportTypeIV:3-fragmentfracturewithoutmedialsupportTypeV:4-fragmentfracturewithoutposterolateralandmedialsupport(combinationofTypeIIIandTypeIV)R:ReversedobliquityfractureEvans'classification现在是36页\一共有109页\编辑于星期二临床表现及诊断局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍有时髋外侧可见皮下瘀血斑远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。X线片现在是37页\一共有109页\编辑于星期二治疗以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩和髋内翻畸形。

牵引治疗：多用骨牵引，时间：6~8周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合现在是38页\一共有109页\编辑于星期二内固定早期活动、减少合并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、安全可靠鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人工关节置换。电视X光机透视下先整复骨折再进行内固定现在是39页\一共有109页\编辑于星期二现在是40页\一共有109页\编辑于星期二Ender钉Gamma钉现在是41页\一共有109页\编辑于星期二第三节

股骨干骨折现在是42页\一共有109页\编辑于星期二股骨

--人体最长、最粗的管状骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性，约2.8:110岁以下儿童占多数，占1／2现在是43页\一共有109页\编辑于星期二病因与分类直接暴力间接暴力重物击伤车轮辗压火器伤等粉碎、碟形或横行骨折高处坠落机器绞伤斜形或螺旋形骨折现在是44页\一共有109页\编辑于星期二骨折移位机理以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。现在是45页\一共有109页\编辑于星期二骨折移位机理现在是46页\一共有109页\编辑于星期二临床表现与诊断合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片注意合并伤、休克、神经、血管损伤现在是47页\一共有109页\编辑于星期二治疗全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法

牵引

现在是48页\一共有109页\编辑于星期二悬吊牵引法用于4-5岁以内儿童不强求解剖复位，如成角不超过10°重叠不超过2厘米，功能一般不受影响现在是49页\一共有109页\编辑于星期二动滑车皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）适用于5岁至12岁儿童现在是50页\一共有109页\编辑于星期二平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折现在是51页\一共有109页\编辑于星期二手术适应征

（1）牵引失败

（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音

（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定

（4）骨折畸形愈合或不愈合者现在是52页\一共有109页\编辑于星期二内固定方式现在是53页\一共有109页\编辑于星期二髓内针固定开放复位闭合复位现在是54页\一共有109页\编辑于星期二术前术中术后现在是55页\一共有109页\编辑于星期二加压钢板现在是56页\一共有109页\编辑于星期二加压钢板现在是57页\一共有109页\编辑于星期二外固定架现在是58页\一共有109页\编辑于星期二特殊骨折的处理陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内固定，常规植骨火器伤骨折：尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。现在是59页\一共有109页\编辑于星期二第四节髌骨骨折现在是60页\一共有109页\编辑于星期二髌骨最大的籽骨Anatomy现在是61页\一共有109页\编辑于星期二致伤原因及骨折类型直接暴力：粉碎性骨折间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱现在是62页\一共有109页\编辑于星期二髌骨骨折分类现在是63页\一共有109页\编辑于星期二临床表现及诊断膝关节积血，明显肿胀、疼痛膝关节活动困难，不能自动伸直

X线片现在是64页\一共有109页\编辑于星期二治疗目的恢复关节面的平整修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊防止外伤性关节炎、滑囊炎恢复膝关节的功能

现在是65页\一共有109页\编辑于星期二无移位：石膏固定膝关节伸直位上、下极骨折移位：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱治疗现在是66页\一共有109页\编辑于星期二中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。治疗现在是67页\一共有109页\编辑于星期二可记忆钛镍合金髌骨爪内固定完全粉碎并移位：做髌骨切除术髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨切除术治疗现在是68页\一共有109页\编辑于星期二第五节胫腓骨骨干骨折现在是69页\一共有109页\编辑于星期二胫、腓骨骨折特点（一）常为开放性，合并感染（二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。现在是70页\一共有109页\编辑于星期二致伤原因及骨折类型约占四肢骨折10-15%直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折间接暴力：骨折线为长斜或螺旋现在是71页\一共有109页\编辑于星期二临床表现与诊断局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著X线检查可确定骨折的类型和移位情况血管神经损伤：胫骨上1/3骨折筋膜间隙综合症5个P——pulse,pallor,paralysis,paresthesiaandpain应当注意现在是72页\一共有109页\编辑于星期二治疗闭合性骨折：（一）手法复位和外固定（二）骨牵引目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能现在是73页\一共有109页\编辑于星期二骨外穿针固定法

广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。ILIZAROV现在是74页\一共有109页\编辑于星期二现在是75页\一共有109页\编辑于星期二现在是76页\一共有109页\编辑于星期二切开复位内固定现在是77页\一共有109页\编辑于星期二第六节踝部骨折现在是78页\一共有109页\编辑于星期二踝部损伤的特点以踝部韧带损伤为最多较大的暴力可引起骨折易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间长易发生畸形和关节僵硬。现在是79页\一共有109页\编辑于星期二骨折类型及移位机理多为间接暴力根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。

现在是80页\一共有109页\编辑于星期二踝部外翻骨折单踝（或I度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。两踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。现在是81页\一共有109页\编辑于星期二踝部内翻骨折单踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。两踝（或II度）骨折：I度+内踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。现在是82页\一共有109页\编辑于星期二临床表现与诊断肿胀、畸形压痛、功能障碍X片：分析损伤类型和机制，指导治疗。现在是83页\一共有109页\编辑于星期二治疗关节内骨折复位正确固定牢固早期功能锻炼

现在是84页\一共有109页\编辑于星期二非手术治疗无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石膏固定中立位有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小夹板、管形石膏固定复位手法视骨折的类型而采用不同方法基本原则：与暴力相反方向进行复位

现在是85页\一共有109页\编辑于星期二三踝骨折的复位先手法复位内外踝，然后再使后踝复位骨折片超过1/3胫骨关节面，为手术指征现在是86页\一共有109页\编辑于星期二切开复位内固定

手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。

现在是87页\一共有109页\编辑于星期二切开复位内固定手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。现在是88页\一共有109页\编辑于星期二内踝骨折外踝骨折现在是89页\一共有109页\编辑于星期二现在是90页\一共有109页\编辑于星期二第七节足部骨折现在是91页\一共有109页\编辑于星期二足部解剖现在是92页\一共有109页\编辑于星期二距骨骨折足部主要负重骨之一对踝关节活动有重要作用距骨脱位较骨折更多见容易发生距骨缺血性坏死现在是93页\一共有109页\编辑于星期二距骨颈部及体部骨折坠落伤：足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折较多。足强力内翻或外翻，使距骨发生骨折脱位现在是94页\一共有109页\编辑于星期二距骨后突骨折足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。现在是95页\一共有109页\编辑于星期二临床表现与诊断

踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著。X线现在是96页\一共有109页\编辑于星期二治疗

准确复位、严格固定无移位的骨折：石膏靴固定6-8周。有移位的骨折：距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，石膏靴固定。距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定。现在是97页\一共有109页\编辑于星期二（三）闭合复位失败的病例手术切开整复和用螺丝钉内固定。严重粉碎者，宜摘除距骨，胫跟关节面的直接融合。现在是98页\一共有109页\编辑于星期二跟骨骨折成年人较多常由高处坠下或挤压致伤。骨不连少见常见创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛现在是99页\一共有109页\编辑于星期二跟骨骨折后跟骨Bohler