药学服务的进展与药师的作用课件

药学服务进展

与药师作用吴建龙2008年5月2023/4/31wjl主要内容药学服务相关概念的新观点医药形势与药品使用存在问题药学服务实践新特点与药师的作用药师参与服务的新思路2023/4/32wjl一、药学服务的新认识与合理用药有关的药学概念药品管理(medicinesmanagement)医院药学(hospitalpharmacy，HP)临床药学(clinicalpharmacy,CP)药学监护(pharmaceuticalcare,PC)

2023/4/33wjl药品管理(medicinesmanagement)药品管理重点关注整个卫生系统的医疗行为，包括系统内所有涉及药物治疗的专业人员。HP主要涉及医院内药物治疗的相关过程和质量。CP与PC着重对药学专业行为，包括药师和药房其他技术人员的专业行为。

2023/4/34wjl临床药学(clinicalpharmacy,CP)CP源自英国和美国的医院，延伸至其他国家和社区药学服务。不同国家和地区有不同的解读。UKCPA认为CP是为病人服务所需的知识、技能和态度。ESCP认为是一种健康专业术语，是临床药师在建立和促进合理和适当用药及设施的活动和服务。临床药师生存指南则认为CP是涉及病人的一系列服务，包括处方监督，TDM，病人用药咨询。2023/4/35wjl临床药学(clinicalpharmacy,CP)AmericanCollegeofClinicalPharmacy(ACCP)2023/4/36wjlEuropeanSocietyofClinicalPharmacy(ESCP)2023/4/37wjl临床药学(clinicalpharmacy,CP)ESCP重视建立和推动合理用药，ACCP关注药师在病人服务方面的知识和技能。均包括通过药师的专业化发展和运用药师的的技能，促进合理用药。通过为每个病人寻找有效的治疗方法，减少药物使用的风险，使相关治疗费用减至最低。

2023/4/38wjl临床药学CP与医院药学HPCP不仅包括医院药师的服务，也包括社区药师的服务。HP包括更广泛的行为，还涉及药品制备、质量控制、供应、采购和系统管理等。这些对合理用药也有很大影响。2023/4/39wjl药学监护(pharmaceuticalcare,PC)1975年Mikeal最早提出药学监护概念1980年经过Brodie丰富内涵2023/4/310wjl药学监护(pharmaceuticalcare,PC)1990年由Hepler和Strand全面阐述

以后进行多次修改，关注以病人为中心，承诺满足病人药物治疗方面的各项需求，并对其承诺负责

PCpractice–theclinician’sguide,2nd,20042023/4/311wjl药学监护(pharmaceuticalcare,PC)对药学监护还存在一些误解。有人认为是一种哲学，包含临床药学和社会药学的概念。药师一开始在定义中并不是药学监护的执行者，在药物应用过程中任何医疗专业人员都提供药学监护服务。甚至在英国有些地区将药学监护称为药品管理。

2023/4/312wjl2005年世界药学科学杂志定义CP

CP作为药房工作的一部分，直接致力于病人服务，建立和促进药品和相关设施的合理和适当应用。2023/4/313wjl2005年世界药学科学杂志定义PCPC是指由药师和药房团队以病人为中心的，以药品相关的服务，旨在提高治疗结果。2023/4/314wjl合理用药(rationaluseofmedicines)2001年WHO定义：‘合理用药要求病人接受与临床需要相应的药物，按所需剂量，适当疗程，对病人和所属团体来说是费用最低。’2023/4/315wjl合理用药(rationaldruguse)WorldBank对合理用药的看法：要求根据有效性、安全性和依从性的研究结果来使用药物；在指定的卫生系统限制范围内按成本/效益比来使用药物。

2023/4/316wjlWHO与WB对合理用药理解的差异WB强调循证依据，研究结果应成为决定用药的基础，而WHO更注重达到目的的方法。WB要求根据社会财力来管制用药，并在限制范围内决定是否用药；而WHO则清楚表明选择的药物应是费用最低的，并不考虑其经济承担能力。

2023/4/317wjl发达国家与发展中国家的差别发达国家与发展中国家在合理用药的制度和执行上也有不同。发达国家建立了较完整的药品采供体系，且有能力承担得起引入新药来提高治疗效果和病人生活质量的能力。发展中国家需依据基本药物目录，集中资源简化服务来满足人们药物治疗的基本需求。

2023/4/318wjl合理用药面临挑战新药的上市与推广-最大的冲击；政策制定者对资源的配置和使用；支付者、医学学术团体和病人的影响；在美国，政府、支付者、医学专家以及病人均对制药企业与医生相互间在新药上的“合作”颇有言词已不是个别问题。仅在美国每年药企花在主攻对象的费用非常惊人，约12-15亿美元/年。

2023/4/319wjl如何促进合理用药对医生和病人来说，最适当的方法就是费用控制；提高药物应用的效果最终是要降低药品的费用。对政府管理层来说，核心措施包括三部分措施，教育措施、管理措施和调控措施。PharmWorldSci2005,27(2):762023/4/320wjl如何促进合理用药-WHO教育措施包括对专业人员持续性教育，对使用者的健康教育。管理措施包括建立治疗指南（治疗标准），对医生开方的稽查和反馈，医疗机构治疗委员会作用，基本药物目录，调剂操作规程，对医生、病人和药师的经济激励等。调控措施包括药品上市和推广的法规，药品调配规定以及对病人或使用者的劝告。2023/4/321wjl二、当前医药行业热点问题旧医疗制度失效，新制度供给出问题，引发“看病难、看病贵”。05年GDP全球第二，2000年WHO公布卫生总体绩效排144位（1997数据）。健康保障体系的选择？NHS（全民医疗）或社保（预付制）。93-03年间，未就诊率城市由42％升至58%，农村由33%升至45％。因经济原因未就诊分别达56%和76%。2023/4/322wjl2004我国医疗卫生总费用2023/4/323wjl项目19952005增辐（%）人均医疗费用39.9126.9218.0人均药费25.6(64.2)66.0(52.0)157.8人均检查费9.1(22.8)37.8(29.8)318.11995至2005综合医院门诊病人医疗费用比较卫生部《2007年中国卫生统计年鉴》

2023/4/324wjl项目19952005增辐（%）人均医疗费用1667.84661.5179.5人均药费880.3(52.8)2045.6(43.9)132.3人均检查费507.3(30.4)1678.1(36.0)230.81995至2005综合医院出院病人医疗费用比较卫生部《2007年中国卫生统计年鉴》

2023/4/325wjl“看病贵”与不合理用药的根源医疗费用20年来病人门诊费用和住院费用增长分别11.6%和9.8%城市和农村可支配收入增长分别为6.9%和4.7%20年来药品价格的增长更是很迅猛；所谓的“新药”层出不穷与定价失控临床诊治诊疗规范或临床路径难以落实基本药物目录失去应有的价值社会保险目录的迅速扩充与医院偿付之间的矛盾2023/4/326wjl合理安全用药？看病贵

HospitalPharmacist

CommunityPharmacistDoctor药师的作用LicensedPharmacist2023/4/327wjl不合理用药带来的问题Clinical-治疗失败或效果差(药物相关问题DRPs-Drugrelatedproblems)

原始疾病未愈或加重产生新的疾病（如药源性疾病）产生ADEs或出现ADREconomic-医药费用增加

加重病人负担浪费社会资源Humanistic-病人关怀

满意度下降生存质量下降2023/4/328wjl药物相关问题DRPs

-Drugrelatedproblems包括治疗失败和ADEs更常见于住院期间，尤其是经常修改治疗方案时更严重病人用药教育不够随访不足持续性监护服务不到位2023/4/329wjlDRPs主要原因用药错误、调配或给药错误不适当用药，过度或不足处方所开药与治疗方案存在差异，或治疗方案不是最佳依从性差对副反应监测不够医院患者--医生诊治为主，社区患者–自行治疗，都可以产生DRPs2023/4/330wjlADEs与用药的多少关系ADEs是医疗差错最常见和花费最大的后果之一造成ADEs的最危险因素是服药品种数老年病人每年约10%在一年期间经历ADE；如果服药品种数超过5种或以上时，比率将上升至40%

AmJMed,1996,100:4282023/4/331wjlDRPs或ADE估计12%-25%出院病人有ADEs经历；超过一半以上是可预防的6%至12%的ADEs导致患者去就诊或看急诊5-7%ADEs导致病人再入院治疗

NEnglJMed,2003,348:1556,AnnPharmacother,2002,36:1238,AnnInternMed,2003,138:161;CMAJ,2004,170:345;2023/4/332wjl对社会资源和生命的主要危害2000年一项研究估计在美国每年因医疗差错造成的费用支出约376亿；药物使用不当导致的死亡人数为每年7000例

InstituteofMedcineoftheNationalAcademies,2000我国每年有50万患者因用药不当而住院治疗，有19万人因此致死

中国临床药理学与治疗学,2005,10(1):1

2023/4/333wjlFatalADEsreportedbyClinAlertduring1976-1997AmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/334wjlReasonsforfatalADEsAmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/335wjl引起严重ADR和过敏的常见药物ADRValproicacidTMP/SMZVancomycinMethotrexateImmuneglobulinCyclophosphamideLithiumAspirinBleomycinprocainamideAllergyHeparinDextranSulfasalazineCarbamazepineChlorhexidineCefazolinLisinoprilRifampinTMP/SMZMethylodopaAmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/336wjl引起差错和相互作用的常见药物ErrorTheophyllineValproicacidGentamycinHalothanePotassiumchlorideSodiumchlorideDoxorubicinLithiumNeomycinLidocaineInteractionMethotrexateAntineoplasticagentsTMP/SMZLevamisoleBleomycinClozapineFilgrastimHydrochlorothiazideHydralazineLithiumAmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/337wjlThecommonADEs

FatalADEsHepatitisHepaticfailureCardiopulmonaryarrestOverdoseAgranulocytosisFulminanthepaticfailurePulmonaryfibrosisAplasticanemiaToxicepidermalnecrolysisLifethreatsAnaphylaxisThrombocytopeniaRenalfailureHemorrhageHypotensionNeutropeniaPulmonaryedemaAgranulocytosisToxicepidermalnecrolysisAmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/338wjlDrugADEsCasesNo.AnnualEstimateNo.(%)Insulins157755819(8.0)Warfarin123443401(6.2)Amoxicillin102230135(4.3)Aspirin47317734(2.5)Trimethoprim-sulfamethoxazole44715291(2.2)Hydrocodone-acetaminophen42015512(2.2)Ibuprofen52614852(2.1)Acetaminophen49712832(1.8)Clopidogrel24110931(1.6)Cephalexin29310628(1.5)Penicillin2709275(1.3)Amoxicillin-clavulanate2748959(1.3)Azithromycin2558794(1.3)Levofloxacin2308682(1.2)Naproxen2458634(1.2)Phenytoin2387937(1.1)Oxycodone-acetaminophen2277328(1.0)Melformin1796678(1.0)2023/4/339wjlDrugsclassesforADEsJAMA，2006，296（15）：1858-1866DrugclassCasesAnn.Esti.No(%)Centralnervoussystemagents4698150257(21.4)Systemicantimicrobialagents3867127807(18.2)Hormone-modifyingagents234584098(12.0)Hematologicandoncologicagents212072029(10.3)Cardiovascularagents149853457(7.6)2023/4/340wjlMethodofpreventionPharmacistmonitoring23%Computerizedscreening17%Betterlaboratorytestmonitoring14%Patientriskassessment8%Earlierdischarge7%Patientcounseling6%Physicianeducation4%Double-checking3%Uncler3%Other16%2023/4/341wjl用药不当的严重后果美国与用药不当有关的死亡病例尸解结果

药物过量-52%ADR-27%用细胞抑制剂治疗的肿瘤-6%诊断或治疗错误-3%

Irey,JAMA,1976,236:573在美国严重ADEs发生数：

约7000至14000例/年；其中住院病人发生严重ADEs数：

约0%-2.3%2023/4/342wjl1983-1993年间，美国与用药错误相关的死亡数从每年2876例上升至7000例。

Lancet，1998,351:3772023/4/343wjlArchInternMed,2007,167(16):1752-17592023/4/344wjlArchInternMed,2007,167(16):1752-17592023/4/345wjl2023/4/346wjlMostfrequentsuspectdrugsfordeathoutcome2023/4/347wjlMostfrequentsuspectdrugsfordisabilityorotherseriousoutcome2023/4/348wjl2023/4/349wjl2023/4/350wjlPolypharmacyFemalesexUseofdrugwithanarrowtherapeuticrangeAge>65yearsRenaleliminationofdrugsUseoforalanticoagulantsorofdiureticsRiskfactorsforADRsDrugsafety,2007:30(5):379:4072023/4/351wjl

与病患者有关的药学服务问题处方依从性问题用量不足、过量或不按剂量方案，占14-56%自我药疗的正确性问题掰片、开包装、用眼药水、吸入装置使用及其他剂型，41%老年病人不恰当的服药习惯用过期药，给别人服自己的药，6-7%

DenneboomW.JClinPharmThera2005,30:215-2232023/4/352wjl

与病患者有关的药学服务问题2023/4/353wjl

影响临床治疗的相关药学服务问题服用药品的数量（粒数）必须掰片服用的药品情绪或身体问题的干扰交流困难认知困难使用吸入装置

DenneboomW.JClinPharmThera2005,30:215-2232023/4/354wjl

与病患者有关的药学服务问题2023/4/355wjl

依从性对治疗效果的影响有一项调查发现，抗高血压药物的服药次数对依从性的影响是很大的：

每周一次，依从性约81%每天一次，依从性约74-78%每天两次，依从性降至57-65%

ClinTher,1993,15:7152023/4/356wjl三、药学服务新特点与药师作用药学服务的切入点：要与治疗目标一致，即提高治疗、经济学和病人关怀结果药师干预服务的目标应注重：提高药物治疗效果(improveClinicaloutcome)，最佳药物治疗费用(optimaleffective-costratio)，提升生存质量(improvequalityoflife)2023/4/357wjl药师的作用处方医嘱审查-发现有指征没有治疗、药物选择不当、治疗剂量不足或过量、ADEs、药物相互作用等，减少DRPs提供咨询服务-帮助医生选择最佳治疗方案，减少无指征用药；帮助病人了解正确用药方法和了解药物ADR，提高病人依从性开展TDM-提高治疗效果，减少DRPs或ADEs2023/4/358wjl药师服务的影响药师缺乏对药学服务的影响体现在：药师薪金上涨，1998年6.8万升至2000年8.2万工作负荷增加，药师职位数增加，1996年18.4万个升至21.7万个药学服务减少导致医疗差错增加，DRPs和ADEs增加

JMedSys,2004,28(1):632023/4/359wjl药师药学服务的成效药师干预可使ADE发生率下降66%，从10.4/1000人.年降至3.5/1000人.年

LeapeL,JAMA,1999,282,267在美国1029家医院调查中，药师提供临床药学服务能降低病人死亡率也能大大降低医疗费用

Pharmacotherapy,1999,19:556；2000,20:609

2023/4/360wjl药师干预行为修正或解释医嘱提供药品资讯推荐替代治疗方案鉴别和发现药品相互作用和ADEs治疗药物监测，参与个体化方案制订2023/4/361wjl药师提高临床治疗效果的观察指标主要指标发病率morbidity病死率mortality住院时间lengthofstay服务质量qualityofcare其他指标或治疗终点液体管理、麻醉相关的机械辅助呼吸时间、达到治疗药物浓度、ADEs、医疗差错、感染发生率2023/4/362wjl药师提高临床治疗效果优化输液管理减少ADE减少给药错误预防和治疗严重感染2023/4/363wjl药师提高用药经济学结果节省费用costsavings费用减免或减避costavoidance2023/4/364wjl药师提高病人关怀、生存质量药师参与药学服务对严重疾病患者生存质量（QoL)的研究较少有研究发现药师建立镇静/兴奋评级可提高镇静作用的监控水平，进而提高（QoL)

很多临床药物研究均对病人QoL进行评估，如使用SF-36等各种评估表2023/4/365wjl生存质量测评方法优缺点2023/4/366wjl药师开展药学服务模式Iowa药师协会建立社区药师开展药学个例管理模式（PCM）取得良好效果

JAmPharmAssoc2003,43:24ASHP制订药师在临床路径的建立、实施和评价等过程中的操作指引AmJHealth-systPharm2004,61:939药师与内科医生合作可明显减少医疗差错

JAOA2002,102(12):678ACCP/SCCM优化危重病人临床路径药师开展药师监护的行为

IntensiveCareMed2003,29:6912023/4/367wjlIowaPharmaceuticalCaseManagement(PCM)该计划由五个步骤组成DeterminationofeligibilityInitialassessmentProblemfollow-upNewproblemassessmentPreventiveassessment

2023/4/368wjl1.Determinationofeligibility由经培训合格的药师和医生负责确认入选服务计划的病人是否符合要求疾病种类包括：充血性心衰、缺血性心脏病、糖尿病、高血压、高血脂、哮喘、抑郁症、房颤、骨关节炎、返流性胃食管炎、消化道溃疡、慢性阻塞性肺病等至少以上一种疾病可入选一旦确认则启动第二步骤

2023/4/369wjl2.Initialassessment1)评估病人现状－由药师与病人直接交流MedicationhistoryAssessmentofmedicationindications,effectiveness,safety,andadherenceAssessmentforthepresenceofuntreatedillnessIdentificationofDRPsunnecessarymedicationtherapy/subopitmalmedicationselection/pooradherence/adversedrugreactrions/needforadditionalmedicationtherapy

2023/4/370wjl2.Initialassessment2)药师撰写报告和建议给相关医生3)PCM团队或小组提出病人药疗服务计划，并加以落实，该计划需征得病人同意药疗计划主要内容应基于病人的需求和状况2023/4/371wjl药疗服务计划内容医嘱变更该病人或服务提供者的教育水平定期评估病情定期监测药疗效果自我治疗的培训提供病患特殊教育和信息资料提高依从性强调改善良好生活方式

2023/4/372wjl3.Problemfollow-upassessment前提：如果医生同意药师推荐意见，则进入第三步-问题追踪随访评估阶段评估问题是否是按病人需求或是否是启始阶段确认的问题服务小组是否采用此策略来评价已确定服务计划的有效性评估是否按小组确定恰当的时间进行评估是否按需求对原计划进行修订2023/4/373wjl4.Newproblemassessment根据第三步问题追踪结果，可能涉及用新药或新的治疗手段，医师和药师要重新对病人进行评估，从而进入新问题评估阶段新问题评估可以在不同PCM项目之间进行当小组确认出现新问题时即可启动此步骤本评估包括对病人评估和制定新的行动计划2023/4/374wjl5.Preventiveassessment如果服务计划的目标达到，无新问题出现则进入第五步骤-预防性评估当无DRPs确定时，应查看启动评估内容包括对高风险病人的再评估，以发现新的DRPs制定新的行动计划以防止出现任何新的问题此评估可在最后一次评估后6个月进行2023/4/375wjlPCM实施2000年10月－2001年7月病人入选随访至2002年7月药师被访问题是否与病人见面是否评估病人药疗相关信息是否向医生发送建议是否收到医生回复如未能向病人提供服务需说明原因2023/4/376wjlPCM对各药房的药师服务评分标准项目 得分与病人见面交流1分提供评估病人相关信息报告3分向医生发送建议6分医生回复1分2023/4/377wjl药师服务收费标准2023/4/378wjl服务启动后三个月病人状况2023/4/379wjl药师未能与病人会谈的原因2023/4/380wjl各药房每个药师服务评分结果2023/4/381wjl药师服务计划中药师与医生交流表格2023/4/382wjlASHP制订药师在临床路径的建立、实施和评价等过程中的操作指引ASHPguidelinesonthePharmacist’sroleinthedevelopment,implementation,andassessmentofcriticalpathways

ASHP对药师制定、实施和评估临床路径(criticalpathways,CP)的行为指南2023/4/383wjlCP指南由ASHP专业委员会起草美国医院药学学会（ASHP）理事会于2004年4月15日批准

发表在学会杂志AmJHealth-SystPharm,2004,61:943

2023/4/384wjlCP制定实施的主要步骤选择研究对象（四高，操作差异性高、治疗费用高、病人数高、风险高）指定相应团队相关文献检索记录当前操作流程和治疗结果制定CP获得批准与培训参与者实施CP评估CP传播评估结果2023/4/385wjlCP制定确定目标和结果，明确关注焦点或关键点，制定时间路线图timeframe，明确关键点的行为内容（如MUE，出院教育）病患教育病人安全关注监督措施文件记录（制定简单表格，注明药师的行为和时间表，何时使用和收回此表）2023/4/386wjl指南中药师作用的内容准备工作启始阶段的介入维持阶段的介入对CP的CQI方面的贡献确保CP的持续性药师的责任2023/4/387wjlACCP/SCCM优化危重病人临床路径药师开展药师监护的行为2023/4/388wjlACCP/SCCM临床路径药师

基本(fundamental)服务内容2023/4/389wjlACCP/SCCM临床路径药师

可期望(desirable)服务内容2023/4/390wjlACCP/SCCM临床路径药师

最佳(optimal)服务内容2023/4/391wjl举例：药师干预模式的建立药师建立和实施三层循证干预模式目的改变医生处方习惯提高抗菌药效果/费用比2023/4/392wjl2023/4/393wjl药师修正医生处方习惯带来的效果累积减少6473个静脉用抗菌药DDDs，相应增加口服用抗菌药DDDs值抗菌药费用减少66190欧元相当每个药师工作一天可减少10个静脉用抗菌药DDDs，或者102欧元

JClinPharmTher,2006,31:1792023/4/394wjl药师干预高血压药物治疗

另一项为期7个月的药师干预376例高血压控制不佳病人的对照研究干预措施：优化循证药物治疗方案evidence-baseddrugmanagement

结果meansystolicBpdecreased16.1mmHgoverall(p<0.001)179(47.6%)patientsachievedtheirgoalbloodpressure(p<0.001)

Pharmacotherapy,2006,26:1333;2023/4/395wjl药师服务与临床治疗效果

住院期间发生药品不良事件的病人其死亡率(3.50%)要比没有不良事件病人的(1.05%)高(p<0.01)，其住院天数(7.69d)也比对照组(4.46d)长(p<0.01)测算由此增加平均住院天数1.74天的费用约为2013美元，每年不良事件相关的费用超过1百万美元如果按50%的药品不良事件是可预防的，则药师成功的干预措施将为医院节省50万美元，减少450个住院日JAMA,1997,277:3012023/4/396wjlPreventionofADEsItempreventablebypharmacistFatalADEs67%57%Drug-inducedpermanentdisabilities83%40%Drug-inducedlifethreats50%50%All52%50%AmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/397wjl四、药师如何发挥作用注重实践调查研究，建立持续性改进工作体系深入临床，走向急症服务、社区、护理中心和家庭病床从一般病人转向需重点监护的老年病人，长期慢性病人等特殊人群

2023/4/398wjl药师要注重实践调查研究

我国药师对因用药不当住院没有进行过系统的调查研究据估计每年约有50万例因用药不当住院，约19万因此致死，其中可预防的比例和因此增加费用情况还不清楚2023/4/399wjl药师要注重实践调查研究

是否了解本地区、本单位服务范围内的用药问题是否了解药师队伍参与药学服务的态度和积极性相关调查大样本数据还较缺乏开展药学服务社会调查实践和发现DRPs的能力和水平还有待于深入了解2023/4/3100wjl药师服务深入临床在我国药学咨询服务和提供药学信息已经取得很大进步，多数医院药师均能提供较好的服务，并与医生、护士进行沟通我院药师通过环节和终末质控手段定期参与临床业务查房，通过发现药物相关问题取得较好成效

2023/4/3101wjl关注老年和长期慢性病人等特殊人群

老年病人和长期慢性病人生理病理情况复杂，脏器功能减退使用药物较多依从性差对药品尤其是特殊给药的使用方法知识掌握少容易发生药品不良事件和药物相关性疾病2023/4/3102wjl老年病人ADE的危害ADE是导致患者就诊，尤其是老年病患者急诊重要原因04-05年2年期间，美国ADE报告21298例，（2.4例/1000人.年)，其中3487例（16.7%)需住院65岁以上老年人较年轻人更易发生ADE(4.5/1000比2.0/1000,RR2.4)，更需住院（1.6/1000比0.23/1000,RR6.8)JAMA,2006,296(15):1858