循证医学课件：循证检索是医生的核心能力

循证检索是医生的核心能力现代医生的信息素养信息素养与文献查找技能：

随着循证医学在世界各国的迅速兴起，信息素养已经成为医务人员必备职业素养信息意识和检索能力是知识分子获得和应用最新知识信息的必要条件我国水平有较大差距，表现英文水平、信息意识和文献检索能力等差别上。2.美国MiamiDade医学院提出

“良好的卫生情报素养

（HealthInformationLiterate）”对卫生信息需求的认识Recognizeahealthinformationneed能找到医学信息资源Identifylikelyinformationsources能通过信息资源检索相关的医学情报Searchtheinformationsourcestoretrieverelevantinformation能评价这些信息的质量Evaluatethequalityoftheinformation能利用这些信息进行正确的卫生决策Usetheinformationtomakegoodhealthdecisions资料来源：/medical/library/HealthInformationLiteracy.ppt

3.医务人员信息素养的国际差距

我国科技人员收集科技信息在整个科研工作中所占

比例（工作和时间）平均为10-15％，而美国则达

到59％。我国引进的外文科技书刊中，利用率最高不超过30％，有的甚至低于5％。现代化手段的计算机联机情报检索我国每年平均只有几千次，而美国平均1000万次。[中科院生命科学与生物技术局：论目前国内科研中的浪费

/news/show.php?id=3327]。2023/4/3信息素养为什么重要WhyisInformationLiteracyimportant?Equipsindividualsforlifelonglearning

个人的终身学习需要Morethanknowinghowtousecomputers

不仅仅限于知道如何使用计算机Includescriticalreflectionofinformation

信息的批判性反思Highlightstheglobalnatureofinformation

突出信息的全球性Allowsuseofrelevantinformationforinformeddecisionmaking利用相关文献进行循证决策美国Massey大学的MarkStevenson

教授告诫我们：全世界每天发表46篇高质量RCT文献，每天进入Medline的医学文献就有1000篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇；发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥造，或者与临床应用毫不相关；互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质量的信息却往往不易找到。-[resourse:MarkStevenson.Criticalappraisaloftheliterature.EpiCentre,IVABS,

MasseyUniversity,PalmerstonNorthM.Stevenson@massey.ac.nzepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/.../227.../Stevenson_critical_appraisal.pdf]前哈佛大学医学院院长，著名心脏病专家CharlesSidneyBurwell教授告诉他的学生：

“在十年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们哪一半是错误的。”resource：QuoteinPickeringGW.BMJ1956;2:113-6美国OHIO大学医学的MiserWF教授告诉我们：

每年有600万篇医学文献产生。如果医生每天仅仅阅读两篇文章，一年后，他们将在自己的专业领域里落后82个世纪！

"Ifphysicianswouldreadtwoarticlesperdayoutofthesixmillionmedicalarticlespublishedannually.Inoneyear,theywouldfall82centuriesbehindintheirreading."

--[MiserWF,CriticalappraisaloftheLiterature,JAmBoardFamPract(JournaloftheAmericanBoardofFamilyPractice),12(4):315-333,1999-Nutri-Linkhttp://www.nutri-linkltd.co.uk/resources/DepartmentofFamilyMedicine,UniversityofOhioHospitalsClinic,Columbus,USA.]美国百森学院（BabsonCollege）

院长ThomasH.Davenport教授指出：美国医生要想保持知识更新，必须掌握10,000种疾病，3000种药物，1100种实验室测试和40万篇每年新增的生物医学文献。Doctorsneedtostaycurrenton10,000diseases,3,000medications,1,100labtestsand400,000articlesaddedtothebiomedicalliteratureeachyear.-byThomasH.DavenportandJohnGlaser

KnowledgeManagementJust-in-Time/archive/3049.html美国中华医学基金会顾问-

Dr.GeraldS.Lazarus

与患者和同行间沟通、交流的能力从计算机上获取信息的能力将基础科学应用于医学实践的能力在处理疾病时会考虑社区与社会有关因素的能力学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能力具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力感知自我能力和心理状况的能力

21世纪医生应具备的核心能力获得知识的通道（Access）比获得知识本身（Possession）更为重要

诺贝尔奖金获得者HerbertSeaman

指出：在过去，拥有知识意味着一个人

必须把知识牢记在记忆里。而今天，面

临着纷至沓来的海量信息，拥有知识则

意味着你必须知道如何去获得有用信息

的通道。占有知识的概念已经被掌握获

得知识的通道所取代。

（PossessionisreplacedbyAccess）(Hade,1982,p.8).

[Hade,1982,p.8].http://www.acs.ucalgary.ca/~ahayden/literacy.html循证医学（EBM）概述EBM的定义PatientConcerns患者愿望

ClinicalExpertise医生临床经验和技能BestresearchEvidence最好证据EBM-“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-

Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.2009年，美国国立医学图书馆在确认《循证实践》为医学主题词的时候，为其定义为：“这是综合最好的可应用的科技知识和临床经验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决策。Awayofprovidinghealthcarethatisguidedbyathoughtfulintegrationofthebestavailablescientificknowledgewithclinicalexpertise.Thisapproachallowsthepractitionertocriticallyassessresearchdata,clinicalguidelines,andotherinformationresourcesinordertocorrectlyidentifytheclinicalproblem,applythemosthigh-qualityintervention,andre-evaluatetheoutcomeforfutureimprovement.Yearintroduced:2009

循证医学文献分类循证医学重要的文献分类：

系统评价(SystematicReview)与Meta-分析1.系统评价是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。2.Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。

2023/4/316

综述Meta-分析系统评价From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.综述、系统评价和Meta分析的区别循证医学重要的文献分类：3.随机对照实验(RandomizedControlledTrial，RCT)

是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。4.卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)

是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。5临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)

针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见。如何判断文献类型：--通过Pubmed高级检索的限制（Limited）--通过Pubmed的文献类型揭示--通过PubmedClinicalQueries呈现如何判断文献类型：--通过Pubmed高级检索的限制（Limited）--通过Pubmed的文献类型揭示--通过PubmedClinicalQueries呈现如何判断文献类型：--通过Pubmed高级检索的限制（Limited）--通过Pubmed的文献类型揭示--通过PubmedClinicalQueries呈现循证医学证据质量分级循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-《中国循证医学杂志》

2010年10期1128-1130

。

目前国际通常采用的EBM证据分类牛津大学最新循证医学文献级别(2009)GRADE标准证据质量及其定义：高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估

结果的可信度中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的

可信度，且可能改变该评估结果低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的

可信度，且该评估结果很可能改变极低质量：任何疗效评估结果都很不确定Source:

GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)WorkingGroup2007(modifiedbytheEBMGuidelinesEditorialTeam

不同的临床问题需要不同的证据：只有治疗学问题强调随机临床试验(Clinicaltrails）；预后分析多用队列研究（Cohortstudy）；诊断试验需要横断面研究(Cross-sectionalstudy)；病因分析可用队列研究，也可用病例-对照研究(Case-controlstudy)；不论是治疗，诊断，预后，还是病因学的临床研究，均可以作系统评价或Meta分析。TypesofQuestions:问题类型

与临床工作相关的常见问题类型有：Diagnosis诊断：howtoselectandinterpretdiagnostictestsTherapy治疗：howtoselecttreatmentstoofferpatientsthatdomoregoodthanharmandthatareworththeeffortsandcostsofusingthemPrognosis预后：howtoestimatethepatient'slikelyclinicalcourseovertimeandanticipatelikelycomplicationsofdiseaseHarm/Etiology病因：howtoidentifycausesfordisease(includingiatrogenicforms)注意证据的相关性：重视POEM，

尽量避免DOEsPOEM：针对患者的证据(Patient-orientedevidenceThatMatters)/循证医学重视死亡率/患病率/生活质量/有良好信、效度的诊断工具或检验手段等DOE：针对疾病的证据(Disease-orientedevidence)/循证医学避免病理学/药理学/病原学等POEM：针对患者有意义的证据POEM主要指针对患者的证据；而DOE文献主要指针对疾病的证据。例如:抗高血压治疗能降低血压是DOEs文献，而抗高血压治疗能降低患者的死亡率则是POEM文献。

D.C.Slawason博士指出：13%的POEMs来自ACP杂志，每月仅仅有25-30篇，仅占2.6%的EBM文献，这就是POEM证实的金标准文献。我国的FEBM产品中涵盖ACPJournalClub（美国医师协会杂志俱乐部中97%的文献。）转变观念(ParadigmShift)医疗方案由DOE转移到POEMPOEM(Disease-OrientedEvidenceThatMatter)就是结合最佳证据、临床专业和病人偏好的实证医学(EBM)，使我们能够对病人做出最好的医疗保健。寻找最佳证据时应该寻求POEMS文献如何寻找POEMS？/如何寻找POEMS？/通过EE+网站，我们可以找到POEMs文献通过NSTL网站可得到这篇POEMs文献的内容和证据级别循证医学文献主要资源简介（Pubmed\EMBASE\CochranceLibrary)1）循证医学文献的主要资源分为三类：

-原始研究证据-二次研究数据库-临床指南或会议共识-进行中研究和会议论文（灰色文献）2）EBM证据来源—原始研究证据：美国的PubMed数据库荷兰的Embase数据库(EmbaseDatabase)英国的国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)PUBMed：目前国际上公认的检索生物医学文献（包括循证医学）的权威性数据库

/PubMed/国际公认：没有一个EBM数据库

可以等价于Medline！大部分在线EBM指南都是经过谨慎的、必要的、学院式设计的。EBM数据库作为临床工具,现在依然是对Medline的补充而不是它的替代。现在没有一个EBM数据库可以等价于Medline。-网上循证医学资源51/index.php/%E7%BD%91%E4%B8%8A%E5%BE%AA%E8%AF%81%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E8%B5%84%E6%BA%90美国Duke大学医学中心的专家CrowleySD认为：

77%的临床问题答案来自MEDLINE并且改变了47%的临床决策Pubmed是世界公认最权威的医学文献数据库同时也是知识发现特别是循证医学的宝贵资源，临床医生可以从中了解医学知识并将其中重要的变化应用到他们的实践中，无须再去亲自阅读和综合成千上万篇期刊论文全文它的EBM文献量高达42000篇；它收录了美国最权威的EBM文献《ACPJournalClub》97%的文献及《CochraneDatabaseSystRev》库93%的文献；它还包含了《Embase》的3000种杂志，得到包括欧盟在内的公认和推荐；作业1.作业袋添加：利用Pubmed，在“实践表格”上检索你的一个感兴趣的内容2.第一组推举2名同学上台进行第一次Presentation今天先到这里啦！EBM证据来源—二次研究数据库Cochrane图书馆(CochraneLibrary)Ovid循证医学数据库BMJ的BestPractice美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库Cochrane图书馆

/o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=true国外把Cochrane信息作为最佳信息Cochrane数据库临床证据专业性和针对性POEMs最佳证据教科书，Up-to-Date，5分钟临床参考(5mcc)杂志／MedlineEBM证据来源—指南或共识-临床指南（PracticeGuidline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。[首席医学网循证医学（四）2007年10月16日/html/qikan/yykxzh/ynbzz/2005452/jxjy/20080831080118992_298142.html]

包括：美国的国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英国的指南（Guidelines）

都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。-共识研发会议（ConsensusDevelopmentConference）“所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论,形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。-[SimonJoss&JohnDurant.TheUKNationalConsensusConferenceonPlantBiotechnologyPublicUnderstanding.Sci.4(1995)195-204.

国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实践指南数据库

/

英国临床指南：http://www.patient.co.uk/guidelines.aspEBM证据来源—医学期刊——

医学期刊是循证医学最重要的源泉-循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。-美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。-Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。-循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。-循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英国出版。ACPJournalclub是由美国内科医师学会出版的电子期刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选临床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要。其他重要的循证医学网络资源

-正在进行中的临床试验——《ClinicalTrails》

美国临床试验注册数据库（ClinicalT）

/

-英国国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)（http://www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx）

CurrentControlledTrails是英国伦敦一个商用网站，该网站的mRCT是一个重要的医学各领域在研随机对照试验数据库

/-Sumsearch网站(/searchform4.htm)

-DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.uk-CRDDatabase(英国国家保健服务评价与传播中心数据库）http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm世界卫生组织国际临床试验注册平台

/ictrp/en/2007年5月世界卫生组织国际临床试验

注册平台正式运行澳大利亚–新西兰临床试验注册中心（AustralianandNewZealandClinicalTrialsRegistry，ACTR），美国国立医学图书馆临床试验注册中心（NationalLibraryofMedicine）（ClinicalT），英国国际标准随机对照试验号注册库（InternationalStandardRandomisedControlledTrialNumberRegister，ISRCTN）成为首批一级注册机构。6月，卫生部正式确认中国临床试验注册中心（ChiCTR）是代表我国的WHO临床试验注册机构，并通过WHOICTRP认证，成为第4个WHOICTRP一级注册机构。

-吴泰相李幼平李静刘关键临床试验的里程碑事件：全球临床试验注册制度建成运行AMilestonefor

ClinicalTrials:TheGlobalClinicalTrialRegistrationSystemLauchedUp中国循证医学杂志,2007,7(7):479-480.SUMSearch（/）

该库由美国Texas大学卫生科学中心支持资助发维护并提供免费服务的非赢利网站。为保证尽力限制因利益冲突产生的偏倚，Sumsearch主要从三个政府机构数据库检取医学证据，即美国的国家医学图书馆的Medline、NGC(NationalGuidelineClearinghouse)、和英国政府机构的DARE数据库取材。可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索。TRIP数据库（）建立于1997年，其目标是为医生提供“一站式”的信息服务，目前该网站收集了来源于75家期刊及网站的信息，其中包括Cochrane图书馆的系统评价摘要，Cochrane疗效评价数据库、BestBETS，Bandolier，BMJupdatas等，并与相关杂志和电子教科书进行链接。既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索。TRIP数据库（）COSI检索方案提供的EBM资源：

国际卫生技术评估会（InternationalSocietyofTechnologyAssessmentinHealthCare，ISTAHC

)第16届年会（2000）推荐的“证据的选择和检索策略的最优化——COSI检索方案”，详细地介绍了应该检索的EBM资源。TheCoresearch（核心检索）

核心检索的信息资源应覆盖大型生物医学文献数据库，从中筛选出相关的和高质量的信息源。包括：PUBMED、EMBASE、CochraneLibrary、CRDwebsitedatabase、Pre-MEDLINE、CurrentContent&WebofScience（SCI）、CurrentControlledtrials、主要EBM网站（例如：TRIP和SUMsearch等），与检索领域密切相关的专业数据库，本国或其他国家和地区的专业数据库等。

TheStandardsearch（标准检索）

标准检索覆盖了核心检索的资源，并扩展到其他领域。需扩展检索的途径有包括：Citationsearching（引文检索），特别是在所需领域信息较少时有用，途径有

ISI和Googlescholar（GS）等。扩展检索的途径还有：Supplementarysubjectdatabases（补充检索与主题有关的数据库）、Majoronlinebookcatalogues（主要的在线书目）、Guidelinessites（指南网站）、Meetingabstractsandconferenceproceedings（会议摘要和学术会议录）、Greyliteratureindexes（灰色文献索引）、Government/officialwebsites（政府或官方的网站）、OtherHTAwebsites（其它的HTMLApplication网站）等，必要时手工检索等。

TheIdealsearch（理想检索）

理想检索覆盖了核心检索和标准检索的范围，并试图对检索的领域有所开拓。理想检索的内容有：全国性学会/协会文献，书目数据库，对杂志题目进行手工检索；与专家取得联系，搜寻未发表的文献，包括E-maillists/discussiongroups（对E-mail列表/讨论组进行检索，对于进一步检索灰色文献和未发表的文献有帮助）；普通的Internet网搜索引擎；地区/国家的Internet网络搜索引擎等。未来的展望：情报按钮（InfoButton）将变为现实情报按钮：一个崭新的概念，美国医学情报专家预测文献检索将很快成为现代医疗的临床标准操作规