机械通气的临床应用课件

机械通气的临床应用学习目标机械通气的发展历史.机械通气的适应症.机械通气的禁忌症.机械通气的目的.呼吸机常用的模式简介.停用呼吸机的条件.人工气道的建立.机械通气护理.机械通气的开始1949–1950年 Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janeway第一台定型呼吸机

机械通气的开始75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下ICU中的机械通气人工气道气管插管 75%经口气管插管 96%经鼻气管插管 4%气管切开 24%面罩 1%

机械通气的适应证

1.严重通气不足

如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。2.严重换气功能障碍

急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。3.呼吸功能下降

胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。4.心肺复苏。

机械通气的禁忌证

1.未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。2.中等量以上的咯血。3.重度肺囊肿或肺大疱。4.低血容量性休克未补充血容量之前。5.急性心肌梗死。（以上均为相对禁忌证）机械通气（呼吸机）的

呼吸型式呼吸型式定压型呼吸机：设定吸气压力和时间，但潮气量和吸气流速则随气道阻力和肺顺应性的变化而变化。定容型呼吸机：保证容量，但气道压力和吸气时间随气道阻力及肺顺应性的变化而变化。压力控制通气优点限制气压伤的风险可以复张萎陷的肺泡和湿肺改善气体分布缺点当病人顺应性改变时潮气量变化(如：ARDS急性呼吸,pulmonaryedema肺水肿)延长吸气时间时，病人可能需要镇静和/或药物麻痹ContinuousMandatoryVentilationorAssist/ControlCMV持续指令通气或A/C辅助/控制

亦称为：IntermittentPositivePressureVentilation IPPV间隙正压通气

ControlledMechanicalVentilation

CMV机械控制通气CMVorA/C(assist/control)持续指令通气或辅助/控制

完全由呼吸机来支持病人由呼吸机根据操作者设定的参数提供病人持续的强制通气。当病人没有或很少呼吸努力时，优先使用的模式。在两次强制通气中的触发努力会引发吸气呼吸机工作模式（Mode）－CMV

优点能够提供全面通气支持减少病人呼吸肌的做功缺点设置可能不能满足病人的需求通气过度.呼吸机工作模式（Mode）－SIMV优点同步呼吸可以增进病人舒适减少病人与呼吸机的对抗相对于CMV可以减少通气过度缺点假如设置的呼吸频率或潮气量太低，可能造成支持不够可能增加呼吸肌做功病人吸气努力后，流速释放滞后呼吸回路和气管插管的阻力呼吸机工作模式（Mode）－

SPONTSpontaneousSPONT

自主呼吸病人做功，呼吸机只起到监测作用；通常需要与其他呼吸功能结合使用。如：CPAP，PSV等呼吸机工作模式－

SPONT/CPAPContinuousPositiveAirwayPressureCPAP

持续气道正压通气

（SPONT模式的主要应用形式，部分支持病人）－传统上，拔管前的最后脱机模式－只能用于自主呼吸病人－潮气量、呼吸频率、吸气流速完全取决于病人辅助功能－PEEP定义在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到大气水平与其它机械通气模式配合使用，如：A/C,SIMV当用于自主呼吸时，则为CPAP辅助功能－PEEP增加功能残气量(FRC)及改善氧合重新开放萎陷的肺泡扩张病人肺泡从肺泡到血管间隙，重新分布肺水

撤机前所需满足的条件一般条件引起呼衰病因缓解或好转停止应用镇静药物停止应用神经肌肉阻滞剂神志正常无败血症或明显发热心血管循环正常呼吸泵功能稳定引起撤机困难的原因撤机前所需满足的条件肺气体交换充足FIO2<0.4,PEEP<5cmH2O时,PaO260mmHgPaO2/FIO2ratio300高级人工气道的建立人工气道是指将一导管经口/鼻或气

管切开插入气管内建立的气体通道维持通畅的气体交换通路建立清除气道分泌物的途径进行机械通气人工气道—气管插管经鼻：优点—耐受好、易固定、便于口腔护理缺点—管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技术难经口：优点—技术易、快速、管径大缺点—耐受差、固定难、口腔护理难人工气道—气管切开适应症：需长时间机械通气插管后气道分泌物吸出困难上气道病变无法施行气管插管优点：口腔护理方便容易耐受减少死腔可长期保留可以进食人工气道—其它方法喉罩优点：简便、易行急救头面部手术不能插管者缺点：未完全堵塞食道不能引流痰液机械通气的参数设定潮气量：6-8ml/kg体重通气频率：12-20次/分吸呼比：无气道阻塞1:1.5-2有气道阻塞伴CO2升高可1:3吸氧浓度：维持PaO2在60-90mmHg纯氧不超过15-30分钟高于60%不超过24-48小时机械通气中的监测呼吸：RR、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀、人工气道循环：BP、HR、皮肤温度、尿量神志血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气CO2呼吸力学：气道峰压PIP（Ppeap)、潮气量VT、分钟通气量VE血液动力学监测:CVP、PAWP、CO机械通气病人的护理主要内容基础护理气道管理病情观察报警的识别及处理基础护理病室及床单位要求：口腔护理：Bid根据病情选择漱口液会阴护理、尿管护理皮肤护理鼻饲护理翻身拍背褥疮的预防及护理气道管理人工气道的安全性评价气囊的管理气道的湿化气道的净化人工气道的安全性评价气管插管(ETT)深度经口:门齿22土2cm经鼻:鼻孔27土2cm儿童:口唇12土(年龄/2)气管导管距隆突2-3cm气管导管定位观察:视、听、感觉气道阻力、顺应性生命体征：血压、SpaO2、心率ETT的固定:胶布法、绳带、支架法气囊的管理作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊）气囊压力CP：〈20mmHg依据：气管粘膜闭合压：动脉30-35mmHg静脉18-20mmHg淋巴管4.5-8mmHg是否需要常规气囊放气常规要求：每6—8小时放气囊一次，每次5—10分钟目的：重建被气囊压迫部位气道的血流争议?气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的PEEP不能维持正常造成心肺功能不稳定气道湿化气道温度：320C-370C气道湿度：100%湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d)湿化量：>250ml/天病情观察仔细及时：15-30分钟重病记录完整准确重病人病情八知道，掌握观察及护理重点生命体征及特殊要点的观察病情变化、处理过程及结果记录各种管道及插管的观察气管内吸痰气管内吸痰注意事项无菌原则:吸痰包/无菌镊子负压大小:成人-100到-120mmHg

儿童-80到-100mmHg

幼儿-60到-80mmHg吸痰前给高浓度氧气痰管的选择手法轻柔时间<10-15秒不可带着负压进入ETT报警的识别及处理1压力过高

原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分或全部脱出、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、呼吸机设置不当

处理：排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等压力过低压缩机、氧气源、管路漏气报警的识别及处理2通气量报警（下限）原因：接口松脱、气囊破或充气不足、人工气道异常、呼吸机故障处理：排除原因、对症处理通气量报警（上限）过度通气气源故障：压缩机、氧气源及管路与人工气道有关的预防VAP的措施患者体位:床头抬高30~45度及时吸引上呼吸道分泌物正确清除气囊上滞留物无菌吸痰技术，“视气管如血管”及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，