心律失常1-4节课件

心律失常

Arrhythmia(PartI)哈医大二院心内科一、概述1.心脏传导系统解剖2.心律失常的分类3.发病机制4.诊断方法心脏的传导系统激动起源和传导窦房结结间束(前、中、后）房室结房室束右束支左束支房间束(Bachmann束)左前分支左后分支普肯耶纤维Pukinjefiber起搏细胞→起搏点－传导系统自律性：窦房结60～100次/分房室交界区40～60次/分希氏束以下20～40次/分窦房结心脏的“天然起搏器”休息时心率在60-100次/分

窦房结(SANode)接受来自窦房结的脉冲将脉冲传递到希氏束-浦金野系统如果窦房结未能发放脉冲，房室结则释放40-60次/分的脉冲房室结

(AVNode)房室结希氏束将脉冲传导至心室房室交界组织:心率在40-60次/分希氏束浦肯野纤维使脉冲在心室内扩散，引起收缩提供“逸搏心律:心率在20-40次/分束支分支浦肯野纤维网正常窦性节律窦房结脉冲的形成心房除极房室结延迟束支分支的传导25浦肯野纤维的传导心室除极一、概述1.心脏传导系统解剖2.心律失常的分类3.发病机制4.诊断方法频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序

心律失常心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心动过速扑动与颤动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞

心律失常分类激动起源异常窦性心律失常

窦速、窦缓、窦不齐、窦停异位心律房性、交界性、室性

被动性异位心律逸搏、逸搏心律

主动性异位心律期前收缩-早搏阵发性心动过速房扑、房颤室扑、室颤晚早心律失常分类激动传导异常生理性

干扰及房室分离病理性

传导阻滞

（窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、束支阻滞、分支阻滞、室内阻滞）房室间传导途径异常

预激综合征一、概述1.心脏传导系统解剖2.心律失常的分类3.发病机制4.诊断方法心律失常机制1.自律性增高2.触发活动3.折返4.干扰现象SA结细胞膜电位(mV)0-50200msecIfor起搏电流Ca2+

通道K+

通道窦房结细胞AP的形成mv300-70-900相Na+内流1相K+外流2相K+外流,Ca2+内流3相K+外流4相APD早后除极(EAD)特点：

发生在完全复极之前的2相或3相中；主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动AB折返部位房室结折返性心动过速（AVNRT）房室结房室折返性心动过速（AVRT）房室之间心房内心室内折返心律失常机制1.自律性增高房速的三维电解剖标测新知识2.折返心律失常机制一、概述1.心脏传导系统解剖2.心律失常的分类3.发病机制4.诊断心律失常的诊断

一.症状（病史）心慌、黑朦、晕厥

二.体格检查

心率、节律、心音、血压、心脏杂音、颈静脉搏动和刺激迷走神经等方法对心律失常的影响。

心律失常的诊断

三、辅助检查

心电图

动态心电图信号平均心电图

运动试验经食管心房调搏

心脏电生理检查

三维电解剖标测系统BA

1000ms60/min

750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极(DAD)特点：

发生在完全复极的4相中（舒张早期）；细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。心内电生理检查二、窦性心律失常窦性心律起源于窦房结窦性P

波规律出现

（I、II、avF、V4～V6↑、avR↓）HR60～100次/分PR间期0.12～0.20秒PP间期差<0.12秒心电图检查正常心电图一、心电图测量3、心率的计算60R-R间期(S)=心率如：600.80S=75次/min简化：心率x大格数＝300房颤：心跳次数（6or10秒内）x10or6

长II导（二）窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波(↑：I、II、aVF、V4－6，↓：aVR）2）P-R间期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差＜0.12s异常心电图四、心律失常窦性心律失常

窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房传导阻滞病态窦房结综合征窦性心动过速ECG特点窦性心动过速Sinustachycardia窦性心律的心电图特征频率100～150次/minPR间期↘、QT间期↘、ST-T轻度改变窦性心动过速Sinustachycardia病因生理状态下体力活动、情绪激动、吸烟、饮酒、饮茶、咖啡病理状态下发热、贫血、甲亢、休克、心肌缺血、心力衰竭、心肌炎某些药物影响阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素SinusBradycardiaRate: 47BPMRhythm: RegularPWaves: NormalQRS: Normal窦性心动过缓Sinusbradycardia窦性心律的心电图特征频率＜60次/min常伴有窦不齐ECG

特点：50窦性心动过缓Sinusbradycardia病因生理状态下15％正常人、老年人、运动员病理状态下窦房结功能障碍、颅压高、甲减某些药物影响β受体阻滞剂、胺碘酮、洋地黄窦性心律不齐窦性心律不齐窦性心律的心电图特征同一导联

PP间期差异＞0.12sECG

特点：窦性心律不齐病因生理状态下呼吸性窦性心律不齐－青少年病理状态下室相性窦性心律不齐窦房结内游走性心律不齐长间歇内无P波停搏间歇不规律长R-R≠n倍R-R窦性停搏ECG特点窦性停搏Sinusarrest长间歇内无P波长P-P≠nP-P可有逸搏、逸搏心律窦性停搏伴交界区性逸搏窦性停搏（窦性静止）

Sinusarrest病因

迷走神经张力过高、颈动脉窦过敏

AMI、窦房结病变、脑血管意外等洋地黄、乙酰胆碱等药物窦房结不能产生冲动病态窦房结综合征

SicksinussyndromeSSS简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病态窦房结综合征SSSECG特点：①持续而显著的窦性心动过缓（低于50次/min）②窦性停搏、窦房阻滞③窦房阻滞+房室传导阻滞——

双结病变④心动过缓-心动过速综合征（“慢-快综合征”）指在心动过缓基础上发生房性快速性心律失常，常为房扑、房颤、房速

病态窦房结综合征SSS病因淀粉样变性甲状腺功能减退感染纤维化与脂肪浸润硬化与退行性变缺血（急性下壁心肌梗死）心肌病迷走神经张力增高某些抗心律失常药物高血钾脑血管意外病态窦房结综合征SSS治疗人工心脏起搏器双腔起搏植入右心耳及希氏束旁LAORAO三、房性心律失常房性期前收缩

PrematureAtrialcontractionPAC激动起源于心房联率间期与代偿间歇联率间期代偿间歇完全性代偿间歇联率间期+代偿间歇=2R-R间隔不完全性代偿间歇联率间期+代偿间歇<2R-R间隔完全代偿间期与不完全代偿间期房性早搏①提前P’波，QRS形态多数正常②P-R间期＞

0.12s③代偿间歇大多不完全SAA-VVSAA-VV房性期前收缩

Prematureatrialbeats

PACsPACs发生较早，处于不应期房早未下传室内差异性传导特殊房早心房扑动AtrialflutterAFL心房扑动AtrialflutterAFL①规律扑动波（F波）代替P波，F波间等电位线消失（II、III、aVF、V1）②F波频率：250～350次/min③心室率规则与否，取决于房室传导比率是否恒定④QRS波群形态正常多数

QRS波群增宽、形态异常时室内差异性传导原有束支传导阻滞经房室旁路下传ECG

特点：心房扑动AtrialflutterAFL房扑

2：1下传（五）扑动与颤动1、心房扑动①P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波②频率为250-350次/分③固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则异常心电图四、心律失常心房扑动

AtrialFlutter病因：风心病、高血压性心脏病、心肌病、冠心病、甲亢、心包炎、酒精中毒表现：心绞痛、心衰ECG特点：

心房呈现规律的锯齿装扑动波，F波250-300次/分。心室律规则或不规则

QRS形态正常或有差异传导治疗：直流电复律、食道复律药物复律：Ca2+B洋地黄：IA、IC、胺碘酮导管射频

心房颤动AtrialfibrillationAF心房颤动AtrialfibrillationAF房颤临床表现

心排血量减少25%；症状受原有心脏病和室率的影响，室率慢者可无明显症状，无明显器质性心脏病者室率>150次/分，可出现血流动力学紊乱；心绞痛及心衰体循环栓塞；第一心音强弱不等，心律绝对不齐和短绌脉。ECG

特点：心房颤动AtrialfibrillationAF①不规律颤动波（f波）代替P波（II、III、aVF、V1）②f波频率：350～600次/min③心室率极不规则④QRS波群形态正常多数QRS波群增宽、形态异常时室内差异性传导心房颤动①P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波②频率为350-600次/分③QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则异常心电图心房颤动AtrialfibrillationAF正常人:情绪激动、运动、术后、大量饮酒心脏、肺部疾病：急性缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱、血流动力学障碍时心脏病：风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、肺心病孤立性房颤无器质性心脏病的中青年病因：患病率随年龄增加0.9%房颤治疗：病因

1.转复2.心率3.栓塞初次发作的房颤,持续时间一般不超过48时

1、如病人有血流动力学紊乱，首选同步直流电复律

2、无血流动力学紊乱，治疗目的是减慢心室率，首选洋地黄制剂，效果不佳时加用β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂急性房颤慢性房颤–药物治疗阵发性房颤能够自行终止的慢性房颤急性发作的处理同急性房颤；预防发作服用胺碘酮或普罗帕酮。持续性房颤能够转复的房颤，用药物（胺碘酮或普罗帕酮等）或同步直流电转复，影响转复成功与否的因素包括房颤持续时间，心房大小和年龄等。转复后用上述药物预防复发。永久性房颤不能复律的房颤或复律后又复发的房颤。以控制心室率为主，效果不佳时加用β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂。房颤--预防栓塞并发症栓塞病史，严重瓣膜疾病，高血压，糖尿病，老年患者，左室大和冠心病为发生栓塞的危险因素任何一种情况存在，均应长期抗凝，房颤持续≥2天，复律前后，应用抗凝剂（华法林或阿斯匹林）3周。房颤—转复并维持窦性心律经导管射频消融外科迷宫术环肺静脉隔离LSPVLIPVRSPVRIPV四、房室交界区性心律失常交界区性期前收缩激动起源于房室交界区可前传、逆传分别产生逆P、提前QRS交界区性早搏①提前QRS形态大多正常②其前逆P，P-R间期<0.12s，或QRS后，R-P间期<0.20s；③大多代偿间歇完全SAA-VVSAA-VV==交界区性期前收缩ECG

特点：逆P（II、III、aVF↓，aVR↑）于QRS前P’R﹤0.12s于QRS中P’

波不可见于QRS后RP’﹤0.20s

QRS

提前形态正常室内差传时可有变化大多完全性代偿间歇交界区性期前收缩异位性心动过速：（期前收缩连续出现≥3次）1.兴奋性增高2.折返激动（Reentry)房室结双径路慢径前传快径逆传折返的机制房室结内折返性心动过速

AVNRT房室结双径路慢径前传快径逆传ECG

特点：①心率160～250次/min节律规则②QRS波群形态正常（发生束支传导阻滞或室内差异性传导时，QRS波群形态异常）③逆行P波于QRS初始、内、终末④常由房早触发⑤突发、突止阵发性室上性心动过速

PSVTParoxysmalSupraVentricularTachycardia阵发性室上性心动过速①频率160-250次/分②R-R间期绝对规则、QRS形态多数正常③逆行P波CSRVRAOHRAHISABLLAO阵发性室上速导管射频消融的临床路径

房室结双径路－慢径路消融的常规路径

旁路：①Kent束房室旁路②房-希氏束③结-室纤维④分支-室纤维房室折返性心动过速

AVRTRAORVABLCSHISHISRVLAOCSABL阵发性室上速导管射频消融的临床路径

房室旁路－导管消融的常规路径非阵发性心动过速（房性、房室交界区、室性）（加速性的~自主心律）发作时心率渐起渐止心率：60～130次/分，心率介于逸搏心律和阵发性心动过速之间心律常规则异位起搏点自律性增高ECG

特点：非阵发性心动过速非阵发性心动过速窦房传导阻滞SinoatrialblockSAB短暂的窦房结脉冲传出受阻P-QRS均无窦房传导阻滞SinoatrialblockSABI度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别

II度Ⅰ型(文氏型)

窦房阻滞

1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；

2.长的PP间期<2个短PP间期之和。II度Ⅱ型(莫氏型)

窦房阻滞

1.长间歇内无P波；

2.长的PP间期为短PP间期的整数倍；

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