四诊PPT演示课件

1四诊——中医诊断的基本方法

2第一节诊法的基本原理

与运用原则一、基本原理司外揣内——即“从外知内”。通过观察外表的病理现象，推测内脏的变化，认识病理本质，并解释外在的征侯见微知著——通过观察机体微小的变化，来测知整体的情况。因为机体某些局部包含着整体的生理病理信息，如舌、耳、目等知常达变——在认识正常机体的基础上，通过观察比较，发现太过和不及的异常变化，从而认识疾病的本质

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二、基本原则整体审查——包括诊察疾病和分析疾病两个方面的整体观念。诊察疾病时，既要注意局部情况，又要注意全身情况(人体内环境的统一)；既要看到机体的病变，又要考虑自然环境及社会环境对机体的影响(人体与外环境的统一)。分析疾病时，既要考虑病理情况，又要考虑生理情况，作到全面分析、综合判断。诊断合参——即四诊合参。收集疾病资料时，四种诊察方法并重：分析疾病资料时，综合四诊情况，全面分析，周到考虑，不能忽略任何微小变化病证结合——由于“病”和“证”从不同侧面反映疾病的本质，因此，在对疾病诊断时，要作到既辨证，又辨病；既重视疾病的基本矛质，又抓住当前的主要矛盾，作到辨证与辨病相结合。

4第二节四诊四诊即望、闻、问、切四种基本的诊断方法。望诊指医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排泄物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病情况。闻诊即听声音和嗅气味问诊是医生询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。切诊即切脉和按诊

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概述望诊方法与注意事项：①在充足的自然光线下进行，如在灯光下进行的望诊，白天再作复诊；诊室的温度要适宜②诊察时要充分暴露受检部位，以便能清楚地观察；医生望诊时态度要认真仔细，不可马虎③要熟悉各部位组织的生理和正常表现，作到以常衡变④要善于动态观察，运用整体观念和四诊合参的方法，进行全面分析，综合判断一、望诊

6望诊的内容：得神少神

神失神假神神乱总体望诊（全身望诊）常色青色

色赤色病色黄色白色黑色望形体形态望姿态头面、五官部发望诊躯体、四肢(局部望诊)二阴、皮肤

7（一）整体望诊1、望神（1）、概念①神，广义：指人生命活动的外在表现。狭义：指精神、神志、意识、思维活动。②望神，是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。

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(2)望神的原理和意义：古人云，“生之来谓之精，两精相搏谓之神”，说明了神与人体的精气有着密切关系。神源于先天之精，又依赖于后天之精的滋养；精能化气，气能成形，神又依附于形；故神与精、气、形密不可分。可概括为：精充——气足——体(形)健——神旺；精亏——气乏——体弱——神衰。所以，通过观察神的状况，可以了解机体精气的盛衰，脏腑功能的强弱，判断病情的轻重和预后疾病的好坏。

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（二）望神的主要内容望神包括广义和狭义两方面的内容，但主要观察的是眼神、神情、气色和体态。临床中神的表现包括得神、少神、失神、假神和神乱得神——又称有神，是精神旺盛的表现少神——又称神气不足，是精亏气乏所致的精神不振的表现失神——又称无神，是精亏神衰所致的精神萎靡的表现假神——是重危病人在失神的基础上所出现的精神暂时好转的虚假表现神乱——即精神错乱或神志失常的表现

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表1-1得神、少神、失神、假神的具体临床表现临床表现得神少神失神假神神志语言神志清楚，语言清晰精神不振，懒言精神萎靡，语言错乱或神昏谵语，不识人突然神识清醒，能说话或想见亲人两目神采奕奕乏神目光晦暗突然目光转亮，浮光外露呼吸平稳少气气微或喘促较前平稳有力面色形体面色荣润肌肉丰满面色少华，肌肉怠惰，神疲乏力面色无华，形体赢瘦面色无华，两颧泛红如妆

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例一：失神的表现：精神萎靡，目睛呆滞，转动迟钝，形体消瘦面色晦暗，呼吸微弱，目闭口开，手撒。

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例二假神的表现：精神好转，面颊色红如妆。

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神乱常见的临床表现及其特点：

神乱常见的临床表现包括焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆、猝然昏倒等。多见于癫、狂、痫、脏躁等病人。特点为：其症状具有反复发作性，但缓解期一般不出现神志失常等症状。

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2、望色（1）含义望色，又称色诊。是通过观察面部和全身皮肤色泽的变化来诊察病情的方法。色，即颜色，指皮肤色调的变化，主要反映血液和病邪的情况；泽，即光泽，指皮肤明亮度的变化，主要反映人体精气的盛衰。

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(2)望色诊病的原理：①色与血液密切相关一一心主血脉，其华在面；“十二经脉三百六十五络其血气皆上注于面而走空窍。”面部血脉丰盛，皮肤薄嫩，是脏腑气血的外荣②色与精气密切相关一一气由脏发，色随气华，精气充足，色鲜泽明，面色荣润光华③色与神气密切相关一一色为神之旗，是人体神之外现精充一一气足一一血盛一一体健一一神旺一一色泽鲜明精亏一一气乏一一血亏一一体弱一一神衰一一色泽晦暗④色与脏腑密切相关一一面部不同部位分候不同脏腑，如额部候心，鼻部候脾，右颊候肺，左颊候肝。通过观察总体色泽和局部颜色的变化，可了解各脏腑、全身和局部的病变⑤色与病邪性质密切相关——不同性质的病邪影响色泽发生不同的变化，因此，观察色泽的变化可了解病邪的性质望皮色可了解脏腑的虚实，气血的盛衰，病邪的性质和对疾病的预后，即可帮助诊病。

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（3）望色的内容

常色——正常的、无病的面色主色——与生俱来的面色与肤色。主色有种族差异。面色客色——因季节、气侯等不同，主色发生短暂的变化。

病色——因病而发生异常改变的面色善色——面色光明润泽恶色——面色晦暗枯槁

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①国人正常面色的特点和意义：国人属黄种人，其正常面色为红黄隐隐，明润含蓄，可因体质禀赋、季节气候不同而有差异。常色的特点是明润、含蓄。明润指面部皮肤光明润泽，是有神气的表现，反映脏腑功能正常；含蓄指面色红黄隐隐，含于皮肤之内而不特别暴露，是胃气充足、精气内含而不外泄的表现。

18主色与客色

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②五色主病临床常见病色有青、赤、黄、白、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病。

20Ⅰ青色主寒证、痛证、惊风、血瘀

小儿眉间、鼻柱、唇周发青——多属惊风

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面色青灰、口唇青紫，肢凉脉微为心阳暴脱心血瘀阻，可见于真心痛等病人

22Ⅱ、赤色主热（实热或虚热）实热：高热、口渴、便秘、面赤

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虚热两颧潮红兼形体消瘦、午后潮热、盗汗、五心烦热

24Ⅲ、黄色主湿、虚、黄疸面色淡黄，枯槁无光称“萎黄”常见于脾胃气虚，气血不足。

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面目虚浮称“黄胖”为脾虚湿阻

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面目一身俱黄称“黄疸”黄色鲜明如橘色属“阳黄”为湿热

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黄色晦暗如烟熏属“阴黄”为寒湿

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面色苍黄，为脾虚肝郁血瘀水停

29Ⅳ、白色主虚证、寒证、脱血、夺气面色晃白浮肿——阳虚水泛

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面色苍白——里寒证

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淡白无华——气血亏虚、虚寒证

32Ⅴ、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮、和瘀血面色黎黑，唇甲紫暗为心血瘀阻或肾阳虚证及寒证、痛证

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面色唇色黑，发枯齿槁——肾阴亏虚

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妇人眼眶灰黑无华——崩中漏下

353、望形态（形体和姿态）（1）、望形体

主要观察病人形体的强弱胖瘦、肢体、体型等情况来认识健康和疾病。（2）、望姿态

指观察病人的行、走、坐、卧、立等体态来诊断疾病。

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正常人的形体

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肥胖消瘦

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41（二）局部望诊1、望头面颈项与头发解颅

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头面红肿

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面目浮肿

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头形过小

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痄腮

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口眼歪斜

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头发异常

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2、望五官（1）眼五轮学说示意图

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（2）耳耳与脏腑身形相关部位的区域划分

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（3）、望鼻

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4、望口唇

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（5）望齿龈

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（6）望咽喉

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3、望躯体（1）颈项

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（2）胸

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（3）腹部

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（4）望四肢

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4、望皮肤主要观察皮肤的外形变化及斑疹、痘疮、痈疽、疔疖等情况斑——色深红或青紫，平铺于皮肤，斑疹不碍手，压之不退色。有阳斑、阴斑之分疹——色红，点小如粟，高出皮肤，碍手，压之退色。有麻疹、风疹、瘾疹之分

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疹斑

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5、望二阴（1）望前阴

望前阴主要观察形色变化，包括察看有无硬结、肿胀、溃荡、肿物等。医生检查异性患者时，应注意在护士或家属陪同下进行。（2）望后阴

望后阴主要观察肛门有无红肿、痔疮、肛裂、瘘管及脱肛等。

68（三）望舌概述1、含义：望舌是通过观察舌象，了解机体生理功能和病理变化的诊察方法，是中医特色诊法之一。舌象则是舌质与舌苔的生理和病理变化的综合表现，对临床诊断疾病和辨证治疗有重要意义。

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2、舌诊的原理（1）舌的结构与舌象形成有密切联系；

舌的形态结构：舌是由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底部。舌上面称舌背，舌背的人字沟之前部分为舌体，是望舌的主要部位；后部分为舌根，下面称舌底，舌两边称舌边。

舌的组织结构：舌面覆盖一层半透明的粘膜，粘膜皱褶成许多细小突起，为舌乳头。舌乳头包括丝状、菌状、轮廓和叶状四种，丝状、菌状乳头与舌象形成密切相关舌象形成关系。丝状乳头与脱落细胞、食物残渣、细菌、粘液等共同作用，形成舌苔。菌状乳头的形态、数量、色泽的改变，是影响舌质变化的主要因素

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舌的结构

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（2）脏腑经络与舌象形成密切相关舌通过经络与脏腑紧密相联手少阴心经之别系舌本，足太阴脾经连舌本、散舌下，足少阴肾经夹舌本，足厥阴肝经络舌本，手太阴肺经上咽喉与舌根相连。其他的脏腑组织，也通过经络直接或间接与舌产生联系。故舌是一面镜子，通过望舌，即可了解人体的健康状况，也可了解脏腑气血的盛衰，津液的盈亏等病变情况。一般来说，舌尖反映心肺的病变，舌中反映脾胃的病变，舌根反映下焦肾的病变，舌边反映肝胆的病变

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（3）气血津液与舌象形成及变化也有密切的关系。

舌为血运丰富的肌性器官，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌形、舌色与气血的盈亏和运行状态有关，舌苔、舌质的润燥与津液的多少有关。故观察舌形、舌色及苔、质的润燥，可判断体内津液的盈亏、气血的盛衰和邪热的轻重。

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3、舌诊的方法及注意事项具体方法可概括为望舌的基本姿势、顺序、辅助方法三点。注意事项即注意光线、事物和口腔以及季节气候、年龄、性别对舌象的影响。

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舌诊的方法及注意事项

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伸舌错误染苔

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4、舌诊的内容

舌神望舌质舌色候脏腑虚实，形质气血盛衰动态苔色以分析病邪的深苔质邪正的消长舌体舌苔综合分析望舌苔

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舌诊内容正常舌象：淡红色，薄白苔舌体柔软，运动灵活

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病理舌象：1、望舌质（1）望舌神：干瘪，晦暗

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（2）、望舌色（表1-2病理舌色的特征及其临床意义）病理舌色特征临床意义淡白舌较正常舌色浅淡，白多红少或全无血色淡白舌主气血两虚、阳虚（虚寒证）红舌较正常舌色红主热证——舌色愈红，热势愈甚。舌尖红，为心火；舌边红，为肝胆火绛舌较红舌更深舌红绛有苔为实热，无苔为虚热，紫红或绛红，苔少而干，见于营血热盛青、紫舌全舌呈均匀青色或紫色或在舌中泛现青紫色主气血运行不畅。淡紫或暗紫而湿润为阳虚；瘀斑、瘀点舌舌上局部出现青紫色斑点大小不一，不高于舌面紫暗或有斑点，为瘀血内阻；舌青为寒凝瘀血重证；青紫舌还见于先天性心脏病或药物、食物中毒等病症

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淡白舌气血不足阳虚水泛

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红舌

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绛舌

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青、紫舌

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瘀斑、瘀点舌

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（3）、望舌形望舌体的形质包括望舌的荣枯老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面的特征。

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①荣枯、老嫩的特征与临床意义（表1-3）舌体形质特征临床意义荣舌质荣润，红活鲜明有神之象，津充气足，病轻、预后好枯舌质干枯，色泽晦暗无神之象，津亏气乏，病重、预后差老（坚敛苍老）纹理粗糙，紧缩色暗邪气盛实（实证）嫩（浮胖娇嫩）纹理细腻，舌色浅淡正气不足（虚证）

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荣舌枯舌

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老舌嫩舌

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②胖大、齿痕、瘦薄、肿胀舌的特征与临床意义（表1-4）

舌体形质特征临床意义胖大舌较正常舌体大而厚淡胖齿痕为阳虚湿停；红胖为里热齿痕舌舌边有齿痕胖大有齿痕为脾虚湿盛，不胖大有齿痕为气血两虚肿胀舌舌体肿大，色红或紫红肿为心脾热盛，紫肿可见于中毒瘦薄舌较正常舌瘦小而薄色淡为气血两虚，色红为阴虚火旺

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胖大舌—里热紫肿舌—中毒

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瘦薄舌气血不足阴虚有火

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齿痕舌

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③点刺舌及其临床意义（表1-5）舌体形质特征临床意义点（星）舌蕈状乳头充血肿增大点、剌均为阳热亢盛，红星舌、杨梅舌为血分热盛，点剌绛紫为热盛血瘀剌（芒剌）蕈状乳头增大、高突，形如芒剌

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点刺舌

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④裂纹舌的形态、形成机制及临床意义裂纹舌即舌面上出现各种裂沟、深浅不一、多少不等。裂纹舌无舌苔覆盖者，多属病理性；有舌苔覆盖，多见于先天性。其形成与精血亏虚、阴津损耗、舌体失养、舌乳头萎缩舌组织断裂有关。临床意义：舌浅淡而裂为血虚失养或肾阴不足；舌红绛而裂为热盛伤津。

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裂纹舌

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⑤其他舌形：舌衄，舌菌，舌疳舌衄舌菌

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（4）、望舌态正常舌体运动灵活，伸缩自如，软硬适中，是气血充盛、脏腑健旺的反映。病变可导致舌的动态发生变化，表现为痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等异常

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表1-6各种舌态的特征及其临床意义舌态特征临床意义痿软软弱无力，伸缩无能伤阴或气血俱虚强硬板硬强直，不能转动高热伤津或风痰阻络歪斜舌体伸出时偏向一侧肝风夹痰或痰瘀阻络颤动舌伸出时不自主颤动动风（血虚、高热或肝风）吐弄舌伸于口外不能回缩—吐舌舌反复舐口唇四周者—弄舌病危吐舌为心气已绝，弄舌为热甚动风先兆，吐弄均为心脾有热短缩舌体卷缩，不能伸长，严重者舌不抵齿，常与痿软并见为病情危重的征象

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2、望舌苔望舌苔包括望苔质和苔色两方面内容。苔质——舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落舌苔苔色——即白苔、黄苔、灰黑苔

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（1）望苔质①厚薄——反映病邪的浅深和轻重

薄苔——透过舌苔隐隐见到舌体——病情轻浅，胃气未伤厚苔——不能透过舌苔见到舌体——病情较深重，或有痰湿、食积。

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厚、薄苔

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②润燥——反映津液之存亡润苔——舌苔干湿适中，不滑不燥——津夜未伤滑苔——舌苔水分过多，伸舌欲滴——主湿、主寒燥苔——舌苔少津，甚测干裂无津——津液已伤或津液失输布糙苔——苔质精糙，津液全无——热盛伤津之重证

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润、滑苔

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燥、糙苔

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③腻腐苔——反映中焦湿浊及胃气的盛衰情况腻苔——苔质颗粒细腻，中厚边薄，揩之不去粘腻苔——苔上覆有一层粘液垢腻苔——苔腻而垢浊见湿浊、痰饮滑腻苔——苔腻而湿润滑利食积为病燥腻苔——苔腻而干燥少津腐苔——苔质颗粒粗大松浮，边中皆厚，如豆渣，揩之可去——胃气衰败，湿邪上泛脓腐苔——腐苔上覆有一层疮脓样粘厚液体湿热霉腐苔——腐苔上生糜点或满舌白糜，形似凝乳熏蒸积粉苔——舌苔厚腻如积粉

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腻苔

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④苔之剥落——测胃气、胃阴的存亡光剥舌——舌苔全部退去，如镜面花剥苔——舌苔部分剥脱，边界清楚地图舌——舌苔部分脱落，边缘厚而且界限清楚，形似地图

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地图舌镜面舌

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（2）望苔色①白苔白苔——主表证、寒证、湿证薄白苔——表证初起，阳虚内寒薄白润苔——风寒表证薄白干苔——风热表证薄白滑苔——外感寒湿亦见于阳虚湿停厚白苔——阳虚湿浊、痰饮内停、食积不化

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薄白干苔薄白滑苔

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白厚腻苔

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②黄苔

淡黄苔——热轻深黄苔——热重焦黄苔——热极黄苔一主里证、热证黄腻苔——湿热蕴结、痰饮化热、食积热腐黄糙苔、黄黑苔——热邪伤津、燥结腑实证黄滑苔——寒湿化热

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薄黄苔黄糙苔

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黄滑苔焦黄苔

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③灰黑苔苔灰黑而燥——热证苔灰黑而润——寒证黄腻灰黑苔——湿热内灰黑苔—主寒、热证蕴，日久不化苔焦黑干燥，舌质干裂起刺一热极津枯之证苔黄赤兼黑者为霉酱苔——

宿食湿浊化热；血瘀气滞；湿热夹痰

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灰苔

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黑苔

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（四）望分泌物和排泄物（五）望小儿食指脉络

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闻诊是通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。二、闻诊

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一、概述1、含义：

医生通过对病人或其陪诊者有目的地询问，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。三、问诊

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２.问诊的方法与注意事项⑴首先要问清疾病最主要的痛苦（主诉）所在和发病时间。⑵继之围绕疾病的主要痛苦的发生、发展、变化和治疗，进行有目的地询问，还要了解其伴随症状、现在的主要症状和过去的情况等，力求做到重点突出、了解全面，充分掌握疾病的所有资料。⑶问诊时注意环境要安静，避免干扰；对某些不便告人的病因应单独询问。⑷医生态度要认真负责，耐心细致；语言要通俗易懂，切忌使用医学术语，避免出现悲观、惊讶的语言和表情，帮助病人建立治疗疾病的信心。⑸如病人叙述病情不够清楚时，医生可进行必要的提示和启发，但切不可凭个人的主观意愿去暗示套问病人，以免所获病情资料失真或与病情不符。⑹对危重病人的询问应扼要，以便争取时机迅速抢救，待病情缓解后，再进行详细询问。

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二、问诊的内容：

一般状况：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等

主诉：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间发病情况：发病时间、原因、部位、性质以及处理情况病变过程：症状的性质、程度，何时好转或加重，有何变化等

现病史诊治经过：就诊前曾做过何诊断何治疗，效果及反应如何现在症：现在的主要痛苦和不适既往史：既往健康状况、患病情况等

个人史：包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等

家族史：与病人长期相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等健康和患病情况

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三、问现在症状

问现在症状包括的内容较复杂，明代医家张景岳将其概括为《十问歌》，临床可参照其内容进行询问。《十问歌》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟数闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。

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（一）问寒热—辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据1、恶寒、畏寒、发热、恶风的概念与临床表现

恶寒，是病人有寒冷的感觉，虽覆被加衣或近火取暖，仍不缓解。

畏寒，病人自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。

恶风，指遇风怕冷，避之可缓的症状。发热，一般指体温高于正常，但也包括病人体温正常，自觉全身或某一局部发热。

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2、临床中寒热的四种表现及临床意义：（1）发热恶寒

恶寒重，发热轻——外感风寒外感病发热重，恶寒轻——外感风热发热轻而恶风——伤风表证初期（2）但寒不热

新病恶寒——里寒实证（寒邪直中）久病畏寒——里虚寒证

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（3）但热不寒

壮热——里热实证（阳明经证）日脯潮热：常于申时即日脯（下午

3-5时）之时发热明显或热势更甚；属阳明潮热

潮热午后潮热：午后发热明显，伴有身热不扬者，属湿温潮热夜间潮热：夜间热甚，伴有五心烦热或骨蒸发热等，属阴虚潮热证。阴虚发热

微热发热气虚小儿夏季发热

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（4）寒热往来发无定时：指寒热往来的发作无时间规律，为少阳病半表半里证发有定时：寒战与高热交替发作，有时间规律，每日发作一次，或二、三天发作一次，伴有剧烈头痛、口渴、多汗等症，见于疟疾

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（二）问汗—诊察病邪性质及阴阳盛衰1、汗液形成机制：阴液阳气蒸腾汗2、问汗的内容：询问汗出应注意了解有汗、无汗，出汗时间、多少、部位及主要兼证。

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⑴有汗无汗的几种情况与临床意义表证有汗——为外感风邪的中风表虚证；或外感风热的表热证表证无汗——为外感寒邪所致的伤寒表实证里证汗出——为外邪入里化热证或里热炽盛证里证无汗——见于久病患者，为津血亏虚、生化乏源之里虚证

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⑵特殊汗出的临床意义：包括四种：自汗——日间汗出，动则甚，主气虚、阳虚证

盗汗——入睡汗出，醒后自止，主阴虚内特殊汗出热或气阴两虚证

绝汗——病情危重时出现大汗不止，为亡阴或亡阳之脱汗

战汗——先全身战粟抖动，继而汗出为战汗，是疾病的转折点，若汗后脉静身凉，为邪去正复病向愈，若汗出身热脉躁不安，为邪盛正衰之危候

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⑶局部汗出：

头汗：即但头汗出，见于上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越和阳盛之体

半身汗：身体的一半出汗，另一半无汗的是病变部位，见于中风、截瘫病人

手足心汗：惟手足心出汗较多，见于虚证、心脾两虚或心肾不交

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（三）问疼痛1、疼痛的机制不通则痛——实证不荣则痛——虚证2、问疼痛的内容——性质、部位、程度、时间和喜恶

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⑴问疼痛的部位：

头痛连项者属太阳经两侧头痛者属少阳经头痛：前额连眉棱骨痛者属阳明经巅顶痛者属厥阴经胸痛：胸部正中或两侧疼痛，主要反映心肺病变胁痛：胁的一侧或两侧疼痛，肝胆经脉布于两胁，主要反映肝胆病变脘痛：上腹部即脐上至剑突下，为胃脘部，主要反映胃的病变

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腹痛：腹部分为大腹小腹和少腹。脐上为大腹，属脾胃。脐下至耻骨毛际为小腹，属肾、大、小肠、膀胱、胞宫，应结合按诊确定病变脏腑。小腹两侧为少腹，足厥阴肝经所过之处，主要反映肝经与生殖系统的病变。腹部问诊应紧密结合按诊，以便明确诊断病变部位背痛：背部为督脉、足太阳膀胱经走行之处，肩背部又有手三阳经分布，背痛往往与这引起经脉病变导致经气不利所致腰痛：指腰脊正中或其两侧疼痛，“腰为肾之府”，腰痛与肾及脊部病变有关四肢痛：四肢、肌肉、筋脉疼痛，与风湿、脾虚有关，足跟痛与肾虚关系密切周身痛：新病多为外感风寒所致之实证疼痛，久病多为筋脉

失养之虚证

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（2）疼痛的性质与意义

胀痛——疼痛伴有胀的感觉，为气滞作痛的特点剌痛——疼痛如针剌之状，为瘀血致痛的特点走窜痛——痛处游走不定，或走窜攻痛，为气滞或风湿痹痛固定痛——痛处固定不移，为瘀血或寒湿痹痛冷痛——疼痛伴冷感而喜暖，为寒痛灼痛——疼痛伴灼热感，喜冷恶热，为热痛绞痛——疼痛剧烈如刀绞，为有形实邪阻滞致痛

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隐痛——疼痛不甚剧烈，可忍耐，绵绵不休，为虚痛重痛——疼痛伴沉重感，为湿痛掣痛——抽掣牵扯疼痛，连及它处，也称引痛、彻痛，为肝气不舒，经脉阻滞空痛——疼痛有空虚感，为气血不足之虚痛诸病疼痛的一般规律：一般的说，凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按，多属虚证。

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.（四）问头身胸腹不适是指《十问歌》中问头身胸腹部分除疼痛以外的其他不适，如头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木等。

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（五）问饮食口味

问饮食口味主要询问患者有无口渴、饮水多少、喜冷喜热，有无食欲、食量少、食物的喜恶，口中有无异常味觉和气味等。通过询问饮食口味情况，可了解人体内津液的盈亏、输布是否正常，脾胃及相关脏腑功能的盛衰。

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⑴口渴与饮水：口渴与饮水是体内津液盛衰和输布情况的反映，：①口不渴饮——多见于寒证、湿证。②口渴欲饮口微渴，兼发热、咽痛不适——外感温病初期，伤津较轻口大渴，兼身大热、汗出、脉洪大——阳明经证，津液大伤口渴多饮，兼食多、溲多、消瘦者——为消渴病，津液不化而下泄渴喜冷饮，兼身热不扬、苔黄腻——湿热证，津液气化障碍；或温病营分证渴欲饮水，饮入即吐——为水停于胃的水逆证呕吐后欲饮水者——为津液大伤，饮水自救口干，但欲濑水不欲咽——为内有瘀血

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⑵食欲与食量——判断患者脾胃功能的强弱及疾病预后和转归。①食欲与食量的异常，

包括食欲减退、厌食、消谷善饥、饥不欲食和偏嗜食物等五个方面。

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不欲食——食欲不振，指不想进食或食之无味食量减少概念纳少­——食量减少，一般由不欲食所致食欲

纳呆——无饥饿感，无进食的要求，可食可不食，甚则恶食减退新病食欲减退——为正气抗邪的保护性反应，病情轻，预后良好久病食欲减退——为脾胃虚弱意义食少纳呆——伴身重脘闷、苔厚腻者——

为湿盛困脾食少纳呆——伴消化不良、苔厚腻者——

为食停胃脘

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厌食：厌恶食物，或恶闻食味。

兼见嗳气酸腐、脘腹胀满——为饮食不节、食停胃脘；“伤食必恶食”兼见胸闷呕恶、脘腹胀满——为脾胃湿热厌食油腻厚味、胁肋胀痛灼热——为肝胆湿热

孕妇厌食——为冲脉之气上逆，重者则为妊娠恶阻

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消谷善饥：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，或称多食善饥

伴口渴、便秘、舌红脉数等——胃火炽盛伴多饮、多尿、消瘦者——消渴病伴大便溏泻者——胃强脾弱：

饥不欲食：是指患者虽有饥饿感，但不想进食，或进食不多，是胃阴不足，虚火内扰的反映。

偏嗜食物：是指嗜食生米或泥土等异物，常见于小儿，多属虫病；正常人由于生活习惯的不同，常有饮食偏嗜，妇女妊娠期间也有饮食偏嗜，均不属病态。

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②依据食欲判断疾病的预后：

疾病过程中，食欲恢复、食量渐增，是胃气渐复，疾病向愈的征兆；若食欲逐渐不振，食量渐减，是脾胃功能逐渐衰弱的表现，提示病情加重；久病或重病患者，在很久不想进食之后，突然欲食，为“除中”，是脾胃之气将约的征象，病情危笃。

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⑶口味：口淡——见于脾胃气虚或寒证口苦——见于肝胆火旺或热证口甜——见于脾虚或脾胃湿热证口涩——见于燥热伤津或脏腑阳热偏盛、气火上逆之怔口咸——见于肾虚及寒水上泛等证口粘腻——见于湿浊停滞、痰饮食积等证口舌麻木、感觉减退者——多见于肝阳化风证口腔疼痛——脾胃火热上炎或阴虚火旺证

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（六）问睡眠——了解人体气血阴阳盛衰，心肾等脏腑功能的强弱。睡眠的异常：包括失眠和嗜睡两方面1、失眠（1）含义：又称不寐、不得眠，经常不易入睡，睡而易醒或睡眠不实，彻夜不眠或伴多梦等（2）临床意义

虚者多见于气血亏虚、血不养心或心肾不交、阴虚火旺等

实者多见于痰热上扰心神或食滞胃脘的“胃不和则卧不安”等

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2、嗜睡（1）含义：不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，为嗜睡或多寐（2）临床意义一般多寐有虚有实，实者多见于痰湿内盛，虚者多见于阳虚阴盛或气血不足。

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（七）、问二便——可直接了解消化功能、水液代谢的情况，而且也是判断疾病寒热虚实的重要依据。询问二便主要询问大小便的性状、颜色、气味、时间、量的多少、排便次数、排便时的感觉及兼有症状等。

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1、问大便——便次、便质和排便感（1）便次异常

便秘：便次明显减少甚则秘结不通，排便时间延长，或欲便艰涩不畅，又称大便难。见于热结、气滞、血虚、津亏、气虚、阳虚、寒实证等

泻泄：便次增多，便质稀薄，甚则便如稀水一般新病泻急者，多属实证；久病泻缓者，多属虚证；见于感受外邪、内伤食积、大肠湿热、脾肾阳虚等

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完谷不化：大便中经常含有较多未消化的食物，见于脾胃虚寒或肾虚命门火衰泻泄（2）便质

溏结不调：即大便时干时稀，见于肝脾

异常不调若大便先干后稀，多属脾胃虚弱

脓血便：大便中夹有脓血，见于痢疾。先便后血，便血紫暗，为远血多见于脾不统血；先血后便，血色鲜红，则为近血，多见痔疮

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肛门灼热：排便时肛门有灼热感，多见于热泻或湿热痢

里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。多见于痢疾（3）排便

排便不爽：排便不通畅，有滞涩难尽之感

感异常多见于肠道湿热、肠道气滞或伤食泻

滑泻失禁：大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知，又称滑泻。多见于久病年老体衰，或久泻不愈的患者。新病腹泻势急，大便不能控制，为邪甚

肛门气坠：肛门有下坠之感，甚则脱肛，劳累或便后加重，多见于久泻久痢

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2、问小便——尿次、尿量和排尿感

尿量增多：尿次尿量明显超过正常量次。小便清长量多者，多见于虚寒证。多饮、多食、多尿、消瘦者为糖尿病

尿量减少：尿次尿量明显少于正常量次。多见于各种热证、汗、吐、下证和水肿病等（1）尿量异常

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小便频数：排尿次数增多，时欲小便新病小便频数，短赤而急，下焦