糖尿病综合管理

糖尿病综合管理的理念糖尿病管理五方面内容内

容1第一页，共57页。糖尿病管理是综合管理内分泌科医生是管理团队的领导者，以及各方力量的协调者内分泌科医生2第二页，共57页。糖尿病团队的主要功能3第三页，共57页。及时双向转诊4第四页，共57页。需充分让患者参与进来患者眼科医生产科医生血管外科医生肾病医生心血管医生内分泌医生心理医生其他医务人员5第五页，共57页。自我管理在综合管理中具有重要意义6第六页，共57页。重视诱导患者的主动性7第七页，共57页。关注糖尿病患者的抑郁和焦虑2型糖尿病患者出现明显焦虑情绪者占32%糖尿病患者中29%具有明显抑郁情绪糖尿病患者也存在明显的焦虑症状糖尿病患者的抑郁症患病率是普通人群的3倍患者符合重症抑郁诊断标准:8.5%-27.3%(平均14%)具有临床意义的抑郁症:21.8%-60.0%(平均32.4%)糖尿病抑郁症美国我国另一项研究2004年我国研究8第八页，共57页。糖尿病患者抑郁或焦虑的表现9第九页，共57页。糖尿病患者产生情绪变化的原因10第十页，共57页。不可忽视潜在的器质性病变或问题11第十一页，共57页。糖尿病心理减压三疗法12第十二页，共57页。给予关注并引导患者说出来13对于有抑郁经历的糖尿病患者，只是把抑郁经历表达出来，把它告诉给另一个人，其作用跟治疗的效果差不多。一个擅长引导的人，能够理解这些想法并帮助患者把抑郁的想法解决掉。第十三页，共57页。糖尿病综合管理的理念糖尿病管理五方面内容内

容14第十四页，共57页。糖尿病管理五方面内容15第十五页，共57页。糖尿病教育的意义16第十六页，共57页。在实施糖尿病教育时，期望让患者了解的内容疾病的基本知识名称、分型、疾病特征、自然进程、并发症的危害和防治等饮食、营养、运动药物治疗个体化的治疗目标血糖监测特殊情况的应对当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女妊娠前后17第十七页，共57页。成人教育的特点18第十八页，共57页。了解患者行为特点，明确可以做的事情19第十九页，共57页。可以怎样问？20第二十页，共57页。以患者为中心21人们会记住10％......他们读的20％......他们听到的30％......他们看到的50％......他们看到的和听到的70％......他们说的90％......他们说的和做的第二十一页，共57页。糖尿病管理五方面内容22第二十二页，共57页。血糖监测的重要性血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测23第二十三页，共57页。糖尿病管理——血糖监测长期血糖控制状况的参考对调整治疗后的评估存在“延迟效应”不能反映低血糖的风险不能反映血糖波动的特征自我血糖监测（SMBG）能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量的影响及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化治疗。糖化血红蛋白（HbA1c）24第二十四页，共57页。指南强调SMBG的重要性SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者都进行SMBG中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.25第二十五页，共57页。自我血糖监测（SMBG）的使用条件26第二十六页，共57页。根据是否及使用何种胰岛素治疗方案确定SMBG监测处方非胰岛素治疗基础胰岛素预混胰岛素每日多次胰岛素中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.27第二十七页，共57页。自我血糖监测的频率及方案非胰岛素餐时配对每周1/3/6分别测2个时点分别监测早、午、晚餐前后血糖交替监测每日测2个时点顺序监测早、午、晚餐前后血糖短期强化每周3天，每天5-7次空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后基础胰岛素已达标每周3次空腹早餐后

晚餐后

未达标每周3天空腹复诊前一天测5个时点未达标每2周复诊1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已达标每月复诊1次预混胰岛素已达标每周3次空腹

晚餐前晚餐后

未达标每周3天空腹

晚餐前复诊前一天测5个时点未达标每2周复诊1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已达标每月复诊1次多次胰岛素已达标每日2-4次空腹

晚餐前晚餐后睡前未达标每日5-7次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前28中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.第二十八页，共57页。无论何种治疗都可从SMBG获益

HbA1c的改变与SMBG存在频率相关性和收益递减现象29每日使用试纸条数量A1C的改变没有使用药物N=7872只使用OADN=5546胰岛素治疗N=840每日试纸条增加，A1C下降增多，每日试纸条增加到2.5-3条以上时，A1C没有进一步改善KarterAJetal.DiabetesCare.2006Aug;29(8):1757-63.第二十九页，共57页。参考自Nomuraetal,2004收集信息评估结果设定目标选择方案1

收集病人资料(SMBG结果)；2

根据病人具体情况设定血糖控制目标；3

选择和修改合适的饮食、运动和治疗方案4

应用SMBG结果评估/调整饮食、运动和治疗方案30有了SMBG结果需相应调整治疗方案

包括饮食和运动第三十页，共57页。HbA1c的监测频率和控制目标治疗之初：至少每3个月检测1次达到治疗目标：每6个月检查1次中国2型糖尿病防治指南2010年版中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识.AACE;IDF,NICE,GPEDM,CDA中华医学会2007年ADA中华医学会2010年HbA1c控制目标<6.5%<7%31第三十一页，共57页。HbA1c监测频率增加，血糖控制改善32任卫东等.山东医药2010,50:53-54.第三十二页，共57页。糖尿病管理五方面内容33第三十三页，共57页。中国糖尿病患病率的持续增长

与总能量的增加及饮食结构改变有关过去50年，我国先后进行四次全国性营养调查：1959，1982，1992，2002，发现我国居民饮食结构经历了三次变迁。特征各种食物（谷类、蔬菜、动物性食品）的摄入量都在增加，总能量也在增加特征总能量和谷类不再增加，转而开始下降，动物性食品继续增加，其中禽、蛋、奶的比重也在增加特征膳食能量密度增加，脂肪摄入量逐年增加，谷类摄入量急剧减少中国居民膳食结构与营养状况变迁的追踪研究——中国健康与营养调查项目论文集34第三十四页，共57页。能量控制在糖尿病饮食管理中至关重要符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)35第三十五页，共57页。评价体型BMI范围评价BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖36第三十六页，共57页。体力劳动类型体力劳动类型举例卧床休息轻体力劳动办公室职员、教师中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机重体力劳动农民、建筑工37第三十七页，共57页。每日所需的总热量总热量=理想体重(公斤)×每日每公斤体重所需热量体型卧床轻体力中体力重体力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤/日)38第三十八页，共57页。三大营养素需合理配比脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%中国2型糖尿病防治指南（2010）脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白质：11%-15%WHO推荐39第三十九页，共57页。脂肪酸有好有坏：哪种是好哪种是坏？可显著升高血LDL-C，并导致HDL-C水平降低与糖尿病发病之间有显著相关性导致血LDL-C升高的主要因素改善脂代谢紊乱改善糖耐量多方面心脑血管保护作用调节血脂；改善胰岛素抵抗饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸：ω-3/ω-6脂肪酸单不饱和脂肪酸反式脂肪酸中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)40第四十页，共57页。如何看待血糖生成指数（GI）5570低GI食物中GI食物高GI食物GI值反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。低GI食物（<55）能够使血糖缓慢但有规律地升高，因而能够保证持续的能量供给。面条、通心粉、黑米粥、大麦粥、玉米面粥、玉米糁粥、粉条、藕粉、魔芋、豆腐及豆类食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠萝外大部分水果高血糖指数食品(指数>70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高：富强粉馒头88、白面包87应注意避免因GI低而不加控制地进食最终导致过多的能量摄入。中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)41第四十一页，共57页。饮食控制：日常42第四十二页，共57页。饮食控制：外出就餐或赴宴43第四十三页，共57页。糖尿病管理五方面内容44第四十四页，共57页。运动的好处促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢45第四十五页，共57页。运动强度46第四十六页，共57页。不同运动所消耗的热量运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）坐着100站着140整理床铺135做家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车66047第四十七页，共57页。运动项目要和年龄、病情

及身体承受力相适应1运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖1有氧运动应该在中等强度以上，快走是较好的形式，推荐进行多种形式的运动2中国2型糖尿病防治指南（2010年版）ADA&ACSMJOINTPOSITIONSTATEMENT.Exerciseandtype2Diabetes.Medicine&ScienceinSports&ExerciseandDiabetesCare.2012.48第四十八页，共57页。何种运动频率和时间为宜每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动中国2型糖尿病防治指南（2010年版）49第四十九页，共57页。运动的三部曲5—10分钟如步行、太极拳、保健操等。逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应5—10分钟如慢走、自我按摩等可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常为低、中等强度的有氧运动如步行、慢跑、游泳、跳绳等123热身活动运动锻炼放松活动50第五十页，共57页。有助于坚持运动的方法51第五十一页，共57页。运动有益因而百无忌禁吗？运动的禁忌症中国2型糖尿病防治指南（2010年版）52第五十二页，共57页。血糖控制不佳时可以运动吗？高血糖低血糖ADA