临床流行病与循证医学课件 诊断试验与临床研究

诊断试验与临床研究实例

山东大学齐鲁医院侯新国医学的核心医学研究的核心23临床诊断临床工作的核心之一诊断试验诊断的手段诊断试验评价对诊断试验正确的认识4诊断试验什么是诊断试验？诊断试验评价怎样评价诊断实验？5例1：糖尿病的诊断。。。大爷，有没有糖尿病，明天做个OGTT试验，看看就知道了！我感觉挺好，我没糖尿病！6例1：糖尿病的诊断。。。诊断试验：OGTT试验7主要内容：诊断试验的基本概念和应用诊断试验的评价体系ROC曲线及其应用8诊断试验诊断试验：指应用实验、仪器设备等手段检查就诊者，从而诊断疾病的一切检测方法。方法：实验室检查、影像诊断、仪器检查、体检、询问病史等。目的：将患者与可疑有病但实际无病的人鉴别开来，以便对确诊的患者给予相应的治疗。9例1：糖尿病的诊断。。。诊断试验：OGTT试验10疾病筛检、诊断流程图11诊断试验好不好？有多好？可信不可信？12甲状腺结节的性质诊断。。。甲状腺结节良恶性的诊断：1.病理检查：金标准，但有创；2.细针穿刺：与病理一致性较好，创伤小，但诊断效能＜病理检查；（诊断实验）3.甲状腺B超：无创，但诊断效能进一步下降，误诊率较高。（筛检试验）13主要内容：筛检和诊断试验的基本概念和应用筛检和诊断试验的评价体系ROC曲线及其应用14新的诊断试验方法不断被提出现有诊断方法缺陷需要新的方法对诊断结果的解释（指导临床实践）真实性稳定性预测价值诊断切点为什么要评价筛检和诊断试验15筛检和诊断试验评价的基本原理

把待评价的筛检和诊断试验与诊断目标疾病的标准方法——“金标准”进行同步盲法的比较，判定对疾病“诊断”的真实性和价值。评价的前提与基础：金标准16什么是“金标准”当前医学界公认的诊断某疾病最可靠、准确度最高的诊断方法。常用的金标准包括病理学诊断（活检、尸检）外科手术或诊断性操作特殊的影像学诊断权威机构颁布的综合诊断标准17基本原理：构建四格表，基本概念DiseaseStatus(GoldStandard)PresentAbsentTestPositiveTestNegative18基本原理DiseaseStatus（GoldStandard）PresentAbsentTestPositiveTruePositive（真阳性）TestNegative真阳性（Truepositive）：表示用金标准方法确诊患某病而用新方法试验亦判定为阳性者；19DiagnosticTestPrincipleDiseaseStatus（GoldStandard）PresentAbsentTestPositiveTestNegativeTrueNegative（真阴性）真阴性（Truenegative）：是指用金标准方法已确诊未患某病而用新方法试验也判定为阴性者。20DiagnosticTestPrincipleDiseaseStatus（GoldStandard）PresentAbsentTestPositiveFalsePositive（假阳性）TestNegative假阳性（Falsepositive）是指用金标准方法确诊未患某病而用新方法试验却判定为阳性者；

21DiagnosticTestPrincipleDiseaseStatus（GoldStandard）PresentAbsentTestPositiveTestNegativeFalseNegative（假阴性）假阴性（Falsenegative）：是指用金标准方法确诊患某病而用新方法试验却判定为阴性者。22评价程序试验对象金标准病人非病人待评价筛检或诊断试验阳性阴性阳性阴性金标准合计病人非病人待评价诊断试验阳性a(真阳性)b(假阳性)a+b阴性c(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+dN评价真阳性假阴性假阳性真阴性23筛检和诊断试验设计确定金标准选择研究对象样本含量的估计同步盲法测试试验评价的资料整理，进行评估24确定金标准当前医学界公认的诊断某疾病最可靠、准确度最高的诊断方法。25选择研究对象要求：代表性好、盲法试验组经金标准确诊为某疾病的患者，具有反应该疾病的全部特征，如病情、病程、症状体征、并发症、治疗或未治疗等。对照组经金标准证实未患该疾病的患者（可患其它疾病）或正常人。26样本含量估计样本含量估计的要素准确性指标的水平；检验水准，即I类误差的概率（误诊率）；检验效能1－，即II类误差的概率（漏诊率）；允许误差。27样本含量估计28样本含量估计例：肿瘤标志物CA19-9是临床上用来诊断胰腺癌的指标之一，其对诊断胰腺癌的灵敏度估计为77.3％，特异度估计为73.9％，若设定容许误差δ=0.08，检验水准=0.05（u/2＝1.96），试问需要多大的样本量才能具有统计学意义?29样本含量估计试验组的样本量估计对照组样本量估计30同步盲法测试将金标准确定的病例组与对照组中的受试者同步接受新的诊断试验方法的测定，其结果与金标准判定的结果进行比较。计算统计学指标，据此对新试验进行评价。重点：采用盲法。即观察者和受试者不能预先知道何为金标准确定的病例或对照，以免发生主观偏倚。31１．选定界值

界值（criticalvalue）又称截断点（cutoff），即将定量资料划分为两部分数值，需将定量测定的数据转换成阳性（异常）和阴性（正常）两类定性结果。界值一般就是正常值的界值，在诊断试验中可根据其目的进行调整。２．评价指标的分析全面分析和评价诊断试验的真实性、可靠性和预测值。试验评价的资料整理32试验评价的资料整理诊断试验金标准合计患病+患病-阳性+a(真阳性)b(假阳性)a+b阴性-c(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+da+b+c+d=N33常用的评价指标（一）真实性（二）可靠性（三）预测值（四）受试者工作特性（ROC）曲线34真实性：也称准确性，是指检测结果与真实情况符合的程度。真实性高优指标灵敏度、特异度、阳性似然比、

低优指标假阳性率、假阴性率、阴性似然比Youden指数35诊断试验金标准合计患病+患病-阳性+a(真阳性)b(假阳性)a+b阴性-c(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+da+b+c+d=N36灵敏度与漏诊率◈灵敏度(sensitivity)(真阳性率)

即实际有病而被诊断性试验地判为有病者的百分率。

◈漏诊率(falsenegativerate)(假阴性率、第二类错误)

即实际有病，但被诊断性试验地判为无病者的百分率。

37高灵敏度试验的适用范围漏诊可能造成严重后果排除某病的其他诊断筛检无症状病人而且该病发病率较低灵敏度与漏诊率38特异度与误诊率

◈特异度(specificity)(真阴性率)

即实际无病被诊断性试验地判为无病者的百分率。

◈误诊率(falsepositiverate)(假阳性率、第一类错误)

即实际无病，但被诊断性试验地判为有病者的百分率。

39高特异度试验的适用范围假阳性会使病人受到严重危害确诊某病特异度与误诊率40

血清磷酸急性心肌梗死（金标准判定）肌酸激酶有无合计阳性22524249

阴性25121146

合计250145395

敏感度（真阳性率）=（225/250）×100%=90.0%，漏诊率（假阴性率）=（25/250）×100%=10.0%，误诊率（假阳性率）=（24/145）×100%=16.6%；特异度（真阴性率）=（121/145）×100%=83．4%例：磷酸肌酸激酶测定诊断急性心肌梗死41灵敏度和特异度的关系都是反映诊断试验准确性的最基本指标提高一方面水平，会降低另一方面水平42选择适宜的灵敏度与特异度对应的界值43选择适宜的灵敏度与特异度对应的界值44糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐后2小时血糖mg/100ml）灵敏度（％）特异度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

45选择诊断标准时，一般要遵循以下原则：1）选择高灵敏度筛检试验，目的是尽可能发现可疑病人。某种疾病的早期发现、早期诊断将使病人获得有效治疗和康复，漏诊或延误诊断将会造成严重后果。２）选择高特异度诊断试验，避免误诊。

①误诊将会对病人造成严重的心理、生理和经济上的影响。②对某种疾病的诊断持怀疑态度，需确定诊断。３）选择灵敏度和特异度均较高的诊断试验如果某种疾病漏诊和误诊同等重要，应将诊断试验阳性界值定在灵敏度和特异度均较高的位置。

46

联合试验是指采用多个筛检试验检测一种疾病，达到提高筛检试验灵敏度或特异度的目的，以满足提高筛检试验真实性的需要。１)．串联试验（serialtest）

也称系列试验，是指采用几种筛检方法检测疾病，只有全部检测均为阳性者才判为阳性，凡有一项检测结果为阴性即判为阴性。２)．并联试验（paralleltest）也称平行试验，是指采用几种筛检方法检测疾病，凡有一项检测为阳性者即判为阳性，所有检测均为阴性才判为阴性。联合试验提高灵敏度或特异度47

联合试验筛检糖尿病的结果

试验结果串联试验并联试验尿糖血糖糖尿病病人非病人结果结果

＋－1410－＋－＋3311－＋＋＋11721＋＋－－357599－－合计1997641联合试验提高灵敏度或特异度48

筛检试验糖尿病非病人灵敏度特异度假阴性率假阳性率试验结果病人﹪

﹪

﹪

﹪

单项尿糖阳性131

31

65.83

99.59

34.17

0.41阴性68

7610

单项血糖阳性150

32

75.38

99.58

24.62

0.42阴性49

7609

串联试验阳性117

21

58.79

99.73

41.21

0.27阴性82

7620

合计199

7641并联试验阳性164

42

82.41

99.45

17.59

0.55阴性35

7599合计199

7641

单项试验及联合试验筛检糖尿病结果49计算上表中联合试验的灵敏度和特异度：串联试验：灵敏度＝117/199×100%＝58.79%

特异度＝(10+11+7599)/7641×100%＝99.73%

并联试验：灵敏度＝(14+33+117)/199×100%＝82.41%

特异度＝7599/7641×100%＝99.45%

联合试验提高灵敏度或特异度50

如果两个筛检试验彼此完全独立，则可以采用下列公式计算联合试验的灵敏度和特异度。并联试验的灵敏度＝Ａ灵敏度＋（１－Ａ灵敏度）×Ｂ灵敏度并联试验的特异度＝Ａ特异度×Ｂ特异度串联试验的灵敏度＝Ａ灵敏度×Ｂ灵敏度串联试验的特异度＝Ａ特异度＋（１－Ａ特异度）×Ｂ特异度在联合试验时，应先进行特异度高的试验，后用灵敏度高的试验，这样筛检的效率更高。联合试验提高灵敏度或特异度51似然比（likelihoodratio,LR)

病人中出现某种试验结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比，说明病人出现该结果的机会是非病人的多少倍。

1)阳性似然比(Positivelikelihoodratio)

是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已制定标准判断某病人结果为阳性在有病组中出现的概率与在无病组中出现的概率之比。

522)阴性似然比（negativelikelihoodratio）是指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。

阳性似然比越大筛检或诊断试验的真实性越好；试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小试验的真实性越好。53又称正确诊断指数约登指数（Youden’sindex）是灵敏度与特异度之和减１。约登指数＝灵敏度＋特异度－１指数范围从０～１，约登指数越接近于１，诊断试验的真实性越好，反之越差。约登指数表示诊断试验能够正确地判断病人和非病人的能力。约登指数（Youden’sindex）54

也称重复性、稳定性或精密度。指在相同条件下，同一观察者(或不同观察者)用同一种检测方法重复检测同一批或同一位受试者，各次结果之间的一致程度。可靠性(reliability)55可靠性评价指标重复性（repeatability）或信度（reliability）定量资料：变异系数CV，组内相关系数ICC分类资料和等级资料：kappa系数56CV与组内相关系数ICCCV变异系数=标准差/均数

CV越小越好ICC表示测量对象个体差异的方差占总方差的比例。取值范围0≤ICC≤1ICC越接近1，说明个体差异对总方差的影响越大，测量误差对总方差的影响越小，可靠性越好。ICC≥0.75时测量结果的可重复性较好。

571.Fisher的ICC计算方法：

早在1958年，Fisher提出采用该方法来计算组内相关系数：假设共有n名被观察的对象i，i取值1，2，……，n，那么，每名对象观察两次

ICC计算58ICC计算MSA为组间均方（对象）MSe为组内均方n为重复测量次数2.用方差分析法计算ICC59例：欲评价某方法检测黄曲霉毒素B1(AFB1)血清白蛋白加成物的一致性，某研究者用该方法检测了10名研究对象的血清样本，每份样本重复检测两次，所得数据如表所示。试评价该检测方法的可靠性。测次研究对象编号12345678910第1次11.051.231.021.121.731.250.92第2次1.151.021.911.151.351.021.051.621.210.8360变异来源SS自由度vMSFP对象(组间)1.91190.21242.400<0.001误差(组内)0.047100.005总变异1.95819

ICC的假设检验等同于方差分析的假设检验。

61kappa系数取值范围-1≤K≤162中度一致一致性极佳一致性差

kappa系数取值范围63例：两位医生用B超诊断的方法分别诊断80名肝癌可疑患者患病与否，各次诊断的结果见表17.6，“+”为患肝癌，“–”为未患肝癌，试分析两医生该诊断的一致性。医生A医生B合计+–+53457–51823合计58228064医生A医生B合计+–+53457–51823合计582280两位医生用B超方法诊断肝癌的一致性达到中度一致65影响可靠性的主要因素实验条件造成的误差测量误差个体变异

66预测值预测值(predictivevalue)是指在已知试验结果的条件下，表明有或无该病的概率，又称预告值、诊断价值。阳性预测值(positivepredictivevalue)指试验阳性者中患该病者的可能性。阴性预测值(negativepredictivevalue)指试验阴性者中真正为非患者的可能性。67(1)阳性预测值：指真阳性数占阳性数的百分比。它说明被试人如为阳性时患该病的可能性有多大。预测值诊断试验金标准合计患病+患病-阳性+a(真阳性)b(假阳性)a+b阴性-c(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+da+b+c+d=N68(2)阴性预测值：指真阴性数占阴性数的百分比。它说明阴性时未患该病的可能性有多大。预测值诊断试验金标准合计患病+患病-阳性+a(真阳性)b(假阳性)a+b阴性-c(假阴性)d(真阴性)c+d合计a+cb+da+b+c+d=N69预测值的影响因素（1）灵敏度与特异度当患病率稳定时，若试验的灵敏度越高，则阴性预测值越高；若试验的特异度越高，则阳性预测值越高。（2）患病率当灵敏度与特异度稳定时，若患病率越高则阳性预测值越大；若患病率越低阴性预测值越高。70

灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病诊断试验结果患病率(%)灵敏度(%)特异度(%)诊断试验结果

诊断

合计

阳性预测值(%)阴性预测值(%)糖尿病非糖尿病19999＋999919850.0

－190819082

99.9

合计100990010000

59999＋4959559083.8

－594059410

99.9

合计500950010000

109999＋99090108091.6

－108910892099.8合计100090001000071预测值与灵敏度、特异度、患病率的关系72筛检或诊断试验的选择在大规模筛检时，大多数人没有您所找的疾病。很难用一个试验从大人群中找出病人取而带之，用2步骤的方法73步骤一：采用敏感性高的试验用灵敏的试验，所有有病的人将为阳性（同时伴有许多没有病的人）第一步的主要目的是排除那些健康的人（假阴性低，由于有很少的假阴性，每个诊断试验阴性的都将是无病的）记住：灵敏-排除健康74步骤二：采用特异性高的试验将所有第一次试验阳性的人（包括真阳性和假阳性）做特异性高的试验在特异性高的试验中，有许多真阴性，和很少的假阳性由于有很少的假阳性，每个诊断试验阳性的都将是有病的记住：特异性高，收进有病的75总结1、疾病诊断“金标准”的复杂性、高价性及有创性决定了：需要更简单、更低廉的诊断试验。2、此外，临床实践也需要比诊断试验还要简单、低廉的筛检试验。3、筛检和诊断试验最终都需要确定一个临床界值，以区分患病和非患病人群，此界值需根据科学有效的评价，才能得以确定。76NextClass。。。ROC曲线及临床应用：1、ROC曲线原理介绍2、如何使用ROC曲线评价诊断试验，及如何使用ROC曲线撰写临床SCI论文。77Thanks!ROC曲线山东大学齐鲁医院内分泌科侯新国79理想情况：诊断和筛检试验的灵敏度、特异度均应接近100%，假阳性率(误诊率)和假阴性率(漏诊率)应接近0，即患者和非患者的检测值之间没有重叠。实际情况：大多数医学检查的正常值和异常值在分布上有重叠，因此，在试验开展之前，应先确定一个临界点(cutoffpoint)以区分患者和非患者。

8081

对同一种疾病，应用不同的临界点进行诊断会得到不同的结果。因此，要结合临床实际选择符合专业要求、假阳性率(误诊率)和假阴性率(漏诊率)都较小的临界点。确定临界点常用的方法：正态分布法百分位数法ROC曲线法确定临界点较为理想的方法。82ROC曲线ROC曲线，即受试者工作特征曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve)。根据检验指标测定值范围从低到高取若干截断点(至少5组)，逐个计算相应的灵敏度和特异度，以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，标出各工作点，然后连接各点绘制而成的曲线。

83表示一个特定的诊断方法对区别特定的患者组与非患者组样本的检测性能。表示不同诊断水平的真阳性率对假阳性率的函数关系。以灵敏度和假阳性率为两个轴的取值作的图性；通常用于测定值为连续或等级数据；常用于确定最佳临界值，也可用于比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值。ROC曲线84例：心脏瓣膜影像判断结果试验阳性定义abcd灵敏度假阳性率>0.580010100.00.0>0.13505100.50.0>0.0762480.60.2>0.0583270.80.3>0.0394160.90.4>0.00107031.00.7≥0.001010001.01.085≥0.00>0.00>0.03>0.05>0.07>0.13>0.58ROC曲线评价方法86拟合ROC曲线87ROC曲线的特点综合了灵敏度和特异度两个指标；不受患病率的影响；考虑了所有可能的诊断临界值的影响；全面客观地评价诊断试验的准确性；描述了诊断试验区分事件发生与不发生的固有能力。88最佳诊断界值的确定ROC曲线上最靠近左上角的点所对应的灵敏度和特异度都是较大的，该点为ROC曲线的正切线与曲线相交的点，常以此点所对应的诊断界值作为最佳诊断界值。Youden指数最大的点就是最佳诊断界值。通过解拟合ROC曲线的方程寻找该点。89ROC曲线下的面积AreaUnderCurve，简称AUC以点(0，0)、(1，0)、(0、1)和(1，1)围成的面积做为1或100％。ROC曲线和X轴围成的面积占总面积的百分比作为曲线面积的估计值。ROC曲线下面积的取值在0～1之间。SAS、SPSS均可实现90ROC曲线下的面积曲线越接近左上角，面积越接近1，说明试验的准确度越高；越接近对角线，越接近0.5，则说明试验的准确度越差；一般认为：面积在0.5～0.7之间时诊断价值较低，在0.7～0.9之间时诊断价值中等，在0.9以上时诊断价值较高。91诊断准确度较低（<0.7）0.00.81.00.00.81.0FPRA＝0.664A＝0.830诊断准确度较高（>0.9）0.00.81.00.00.81.0FPRTPRA＝0.938ROC曲线下面积（Area）与诊断准确度高低高0.90-1.00=excellent(A)中0.80-0.90=good(B)0.70-0.80=fair(C)低0.60-0.70=poor(D)0.50-0.60=fail(F)92ROC曲线下面积的估计方法参数法计算公式：读作[fai]，根据已知u值计算该u值所对应的标准正态曲线下左侧的面积。93ROC曲线下面积的估计方法非参数法计算公式：公式中金标准中阳性和阴性受试者的检测结果分别用x和y表示，xi表示阳性组中第i个检测结果，yj表示阴性组中第j个检测结果，阳性例数用n1表示，阴性例数用n0表示。读作[psai]，如xi>

yj，则=1；如xi=

yj，则=0.5；如xi<

yj，则＝0。94ROC曲线下面积的可信区间结论：心脏瓣膜影像判断对心脏瓣膜受损具有判断能力。95ROC曲线下面积的假设检验建立假设H0：A＝0.5H1：A≠0.5＝0.05计算检验统计量结论：在＝0.05水准处，接受H1，可以认为心脏瓣膜影像判断对心脏瓣膜受损具有的判断能力。96

ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。两条ROC曲线的比较97两条ROC曲线的比较可信区间法：计算两条曲线AUC差值的可信区间如果区间包含0，则两种方法诊断价值的差异无统计学意义；反之则有一种方法的价值更高。假设检验法：Z检验或2检验P值大于检验水准（0.05），则两种方法诊断价值差异无统计学意义；P值小于检验水准（0.05），则有一种方法的价值更高。98

对检查结果的ROC曲线，统计上的变化会含有一定的误差。因此各ROC曲线的AUC亦有标准误（SE）的问题。将两条要进行比较的ROC曲线的“AUC差”除以“差的标准误”所得的值Z，是呈正态分布的。例如：画出试验1和试验2的ROC曲线，可分别得到AUC1和AUC2，对其差的检验按下式进行。式中SE（AUC1-AUC2）为两个AUC的标准误。其计算式为：两条ROC曲线的比较99式中AUC的SE为:式中nA

为样本中患者的人数，nN是非患者人数。Q1=AUC/（2-AUC）；Q2=2AUC2/（1+AUC）。r为相关系数。

上述AUC1与AUC2各自用SE1和SE2表示误差。如果各个实验是在完全不同的对象进行的话，两者的误差具有相关性。这就是两个AUC相关系数的根据。在计算r时，首先分别计算患病组和非患病组的相关系数，然后求出两个相关系数的均值（（rA+rB）/2）,再求出两AUC的均值。根据这两个值查相关系数表。两条ROC曲线的比较100

左图中实验C的曲线偏左上，实验D偏右下。这两个检查都有明显的特征，在相同水平的FPR对两者进行比较时，在2条曲线交叉点左上侧的实验C的TPR高（但FPR高）。位于右下侧的实验D的TPR变高（FPR处于低水平）。如果目的在于尽量发现新患者，假阳性增加也没有关系的情况下，实验C是适宜的，相反，如果需要尽量减少假阳性，则实验D是好的。图两条互相交叉、AUC基本相等的ROC曲线

两条ROC曲线的比较101优点：

1、方法简单、直观，通过图形可观察分析方法的临床准确性，并可用肉眼作出判断。

2、可准确反映某分析方法灵敏度和特异度的关系，（因为ROC曲线是由灵敏度和特异度绘制的）。

3、与阳性预测值不同的是ROC曲线评价方法与群体发病率无关。

局限性：

ROC曲线图上显示的不是真正的判断值。

ROC曲线的优点与局限性102医生最关心的问题：

1.试验阳性时患病的概率多大？

2.试验阴性时不患病的概率多大？即：阳性预测值和阴性预测值是诊断试验是否有价值的重点。103举例：ROC曲线的临床应用及SCI论文撰写1、糖化血红蛋白用于诊断糖尿病。2、腰围用于诊断代谢综合征。3、血脂用于诊断胰岛素抵抗。104例1：糖尿病的诊断。。。大爷，明天做个OGTT试验，抽血给您化验化验，看您有没有糖尿病！又抽血啊，这次又抽多少？这次要抽两次，空腹和饭后2h。哎！又要挨扎了！105例1：糖尿病的诊断。。。诊断试验：OGTT试验需要抽2次血，费时费力且给患者带来痛苦。有没有更好的糖尿病诊断方法？106糖化血红蛋白用于诊断糖尿病Background

当前诊断糖代谢状态的“金标准”为OGTT试验，但是由于其需要在空腹和糖耐量后2h分别抽血检测血糖水平，费时、费力，并给患者带来一定的痛苦（抽2次血），因此，需要寻找一种替代OGTT试验诊断糖尿病的指标。

HemoglobinA1c(HbA1c)reflectsthe2–3-monthmeanplasmaglucoselevelwithlowshort-termvariability.EuropeansandAmericansaregraduallyacceptingthehemoglobinA1c(HbA1c)thresholdof6.5%fordiagnosingdiabetesproposedbytheAmericanDiabetesAssociation,butthecutoffofHbA1cfortheChinesepopulationisunclear.107糖化血红蛋白用于诊断糖尿病Aims

WeaimedtoevaluatethediagnosticefficiencyofHbA1cfornewlydiagnoseddiabetesandprediabetes(bothimpairedfastingglucoseandimpairedglucosetolerance)incommunity-basedChineseadults40yearsofageorolder.108糖化血红蛋白用于诊断糖尿病Goldstandard

Accordingto1999WorldHealthOrganizationdiagnosticcriteria,newlydiagnoseddiabeteswasdefinedasafastingplasmaglucoselevelof≥7.0mmol/Land/or2-hpostprandialplasmaglucoselevelof≥11.1mmol/L.Prediabetesfeaturesimpairedfastingglucoseandimpairedglucosetolerance.Impairedfastingglucosewasdefinedasafastingplasmaglucoselevelof≥6.1mmol/Land<7.0mmol/Landa2-hpostprandialplasmaglucoselevelof<7.8mmol/L.Impairedglucosetolerancewasdefinedasafastingplasmaglucoselevelof<7.0mmol/Landa2-hpostprandialplasmaglucoselevelof≥7.8mmol/Land<11.1mmol/L.109糖化血红蛋白用于诊断糖尿病Goldstandard110糖化血红蛋白用于诊断糖尿病SubjectsAndSampleSize

DuringFebruaryandMarch2012,weinvestigated10,028subjects(6,458women)40–90yearsofagefromfoururbancommunities(onefromJinancityandthreefromJiningcity)inShandongProvince,China.Theaverageresponseratewas91.5%.Inthepresentstudy,weexcluded1,789subjectswithpreviouslydiagnoseddiabetes(n=1,624),cancer(n=106),gastrointestinalsurgery(n=12),splenectomy(n=5),chronicliverdisease(n=21),end-stagerenaldisease(n=3),orglucocorticoidtreatment(n=18).Finally,8,239subjects(5,496women)wereeligiblefortheanalysis.

111糖化血红蛋白用于诊断糖尿病Datacollection

Astandardquestionnairewasusedtoobtaindataondemographiccharacteristicsandlifestyle.Datawerecollectedonfamilyhistoryofdiabetesandhistoryofcoronaryheartdiseaseorstroke.Theanthropometricdatacollectedincludedheight,weight,andbloodpressure.Bodymassindexwascalculatedbyweight(kg)dividedbyheightsquared(m2).Bloodsampleswerecollectedinthemorningafteratleast10hofovernightfastingand2haftera75-goralglucosetolerancetest.BloodglucoseandHbA1cwereassayed.

112糖化血红蛋白用于诊断糖尿病Statisticalanalysis

Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve(AUC)wasdeterminedtoevaluatethediagnosticefficiencyofHbA1cfornewlydiagnoseddiabetesandprediabetes.Diagnostictestingdeterminedsensitivity,specificity,positivepredictivevalue,andnegativepredictivevalue.ThepointwiththelargestYoudenindex,equalto(sensitivity+specificity–1),wasdefinedastheoptimalcutoff.

113糖化血红蛋白用于诊断糖尿病Results

114糖化血红蛋白用于诊断糖尿病Results

115糖化血红蛋白用于诊断糖尿病Results

116糖化血红蛋白用于诊断糖尿病Conclusions

AnHbA1cthresholdof6.3%washighlyvaluablefordiagnosingnewlydiagnoseddiabetes,andavalueof5.9%wasweaklyvaluablefordiagnosingprediabetesincommunity-basedChineseadults40yearsofageorolder.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS117举例：ROC曲线的临床应用及SCI论文撰写1、糖化血红蛋白用于诊断糖尿病。2、腰围用于诊断代谢综合征。3、血脂用于诊断胰岛素抵抗。118腰围用于诊断代谢综合征Background

Metabolicsyndrome(MetS)isaclusteringofmetabolicabnormalitiescharacterizedbycentralobesity,hypertension,dyslipidemiaandglucoseintolerancethatcollectivelyincreasetheriskofdiabetesmellitus(DM),cardiovasculardisease(CVD),stroke,andoverallmortality.AlthoughitisunclearwhetherMetSisattributedtoasinglecause,centralobesityandinsulinresistanceareconsideredasitsmostimportantriskfactors.Measurementofwaistcircumference(WC)iseasy,inexpensive,andnon-invasiveanditisthusconsideredasagooddiagnosticindicatorofcentralobesity.119Background

However,becauseofethnicdifferences,thediagnosticcriteriaforcentralobesityaredifferentindifferentregions.Asian-specificdiagnosticcriteriaforcentralobesitywereadoptedintheInternationalDiabetesFederationdefinitionandmodifieddefinitionoftheThirdReportoftheNationalCholesterolEducationExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults(ATPIII):thecut-offvaluewas80cmand90cmforWCinwomenandmen.IntheguideforpreventionandcontrolofoverweightandobesityinChineseadults,thecut-offvalueis80cmand85cmforWCinwomenandmen.Moreover,arecentstudyshowedthattheappropriateWCcut-offvalueis85cmand90cmforMetSinwomenandmenbasedonthevisceralfatareameasuredbyMRI.Thus,noconsensushasbeenreachedregardingthediagnosticcriteriaforcentralobesityinChinesepopulation.腰围用于诊断代谢综合征120Aims

ThepresentstudyaimedtodefinetheoptimalWCcut-offvaluesforabdominalobesityandmetabolicriskfactorsinordertoestablishtheuniquediagnosticcriteriaforcentralobesityinChinesepeople.腰围用于诊断代谢综合征121Goldstandard

Followingthe2004ChineseDiabetesSociety(CDS)definition,MetSisdefinedasthepresenceofatleast3ofthefollowingcomponents:1)overweightand/orobesity:BMI≥25.0kg/m2;2)hyperglycemia:FPG≥6.1mmol/Land/or2hPG≥7.8mmol/L,orpreviouslydiagnosedastype2DMandreceivedtreatment;3)hypertension:systolicbloodpressure/diastolicbloodpressure≥140/90mmHg,orpreviouslydiagnosedashypertensionandreceivedtreatment;and4)dyslipidemia:triglycerideslevel≥1.7mmol/L,and/orHDL-Clevel<0.9mmol/L(men)or<1.0mmol/L(women).腰围用于诊断代谢综合征122SubjectsAndSampleSize

DuringFebruaryandMarch2012,weinvestigated10,028subjects(6,458women)40–90yearsofagefromfoururbancommunities(onefromJinancityandthreefromJiningcity)inShandongProvince,China.ThosewholackedofWCvaluesandinformationfordiagnosisofMetS(937),withtheirdiastolicbloodpressurehigherthansystolicbloodpressure(40),theirfastingplasmaglucose(FPG)or2-hplasmaglucose(2hPG)≤3.9mmol/L(360),andhadahistoryoftumors(259)wereexcludedfromthestudy.However,somefactorsthatmayaffecttheaccuratemeasurementofWCwerenotconsideredandincluded,suchasthyroidfunction,ascites,andglucocorticoid-takinghistory,etc.Finally,8432subjects(2873men)wereincludedforanalysis.腰围用于诊断代谢综合征123Datacollection

Astandardquestionnairewasusedtoobtaindataondemographiccharacteristicsandlifestyle.Datawerecollectedonfamilyhistoryofdiabetesandhistoryofcoronaryheartdiseaseorstroke.Theanthropometricdatacollectedincludedheight,weight,andbloodpressure.Bodymassindexwascalculatedbyweight(kg)dividedbyheightsquared(m2).Afteratleast10hofovernightfasting,venousbloodsamplesweretakenformeasuringtheserumTG,HDL-C,andFPGlevels.The2-hplasmaglucose(2hPG)levelwasmeasuredafterthesubjectscompletedtheiroralglucosetolerancetest(OGTT).腰围用于诊断代谢综合征124Statisticalanalysis

TheappropriateWCcut-offvaluesforidentifyingsubjectswithasinglemetabolicriskfactororMetSwereassayedaccordingtotheareaundertheROCcurve.DifferentWCcut-offvaluesfordifferentdiagnosticcriteriawerecompared.AreaundertheROCcurvewasprovidedwith95%confidenceinterval(95%CI).Theoptimalcut-offvalueswerecalculatedbyYoudenindex[maximum(sensitivity+specificity−1)].P<0.05wasconsideredstatisticallysignificant.腰围用于诊断代谢综合征125Results

腰围用于诊断代谢综合征126Results

腰围用于诊断代谢综合征127Results

腰围用于诊断代谢综合征128Conclusions

TheoptimalWCcut-offvaluewas83.8cmand91.1cmforidentifyingMetSinwomenandmen,respectively.Comparedwith80cmand85cmforwomenandmen,85cmand90cmhadahigherYoudenindexforidentifyingallmetabolicriskfactorsandMetSinwomenandmen.TheappropriateWCcut-offvalueis85cmand90cmforidentifyingcentralobesityandMetSinwomenandmeninShandongProvinceofChina.腰围用于诊断代谢综合征BiomedEnvironSci,2014;27(5):353-359129举例：ROC曲线的临床应用及SCI论文撰写1、糖化血红蛋白用于诊断糖尿病。2、腰围用于诊断代谢综合征。3、血脂用于诊断胰岛素抵抗。130腰围用于诊断代谢综合征Background

Insulinresistance(IR)playsanimportantpathophysiologicalroleinthedevelopmentofdiabetes,dyslipidemia,hypertension,andcardiovasculardisease.Meanwhile,obesityiscloselyassociatedwithahighriskofdevelopingIR.However,somepeoplewithnormalweightalsoshowedIRandwerepredisposedtotype2diabetesmellitusandprematurecardiovasculardisease.IRmightbetheprimarydeterminantofatheroscleroticriskfactors,independentofbodymassindex(BMI).Therefore,IRshouldbeidentifiedearlyinnon-obesepeople.131血脂用于诊断胰岛素抵抗Background

AccuratemeasurementofIRrequirescomplextechniquesthatareexpensiveandtime-consuming.AnumberofsurrogateindicesofIRhadbeendeveloped.Thehomeostaticmodelofassessment-insulinresistance(HOMA-IR),whichusesfastinginsulinandglucoselevelstocalculateIR,8isthemostwidelyused,andresultsarereasonablycorrelatedwiththoseofclampingstudies(the“goldstandard”).However,useofthisindexislimitedforthatinsulinlevelsarenotmeasuredduringtheannualhealthexaminationandinclinicalpractice.132血脂用于诊断胰岛素抵抗Background

IRstatewassignificantlyassociatedwithalteredlevelsofliverenzymesanddyslipidemia,soliverenzymesorlipidprofilesmightcanbeusedtopredictIR.Thesetestsareinexpensiveandareroutinelyperformedinclinicalpractice.Infact,bothratiosofalanineaminotransferasetoaspartateaminotransferase(ALT/AST)andtriglyceridestohigh-densitylipoproteincholesterol(TG/HDL-C)hadbeenfoundusefulmarkersofIRinadults.However,racialdifferencesexistedinthepredictabilityoftheseratios.Inaddition,differentthresholdsofTG/HDL-ChadbeenproposedforpredictingIRindifferentethnicities.Aratioof3.0wassuggestedfornon-HispanicwhitesandMexicanAmericans,2.0fornon-Hispanicblacks,and2.5forAfrican-Americanmen.133Aims

Untilnow,fewstudieshavedemonstratedarelationshipbetweenliverenzymesorlipidprofilesandIRinnon-obeseChineseadults.WeaimedtoinvestigateanassociationofliverenzymesandlipidprofileswithIRandtofindasurrogatemarkerofIRinurbanmiddle-agedandoldernon-obeseChinesewithoutdiabetes.血脂用于诊断胰岛素抵抗134SubjectsAndSampleSize

Weperformedacross-sectionalsurveyinShandongProvince,China,in2012.19Werecruited10028urbansubjects≥40yearsoldforthesurvey.Weexcludedsubjectswith(1)previouslydiagnosedtype2diabetesmellitusornewly