口腔颌面医学影像诊断学颌面骨炎症

口腔颌面医学影像诊断学颌面骨炎症第1页，共95页，2023年，2月20日，星期四概论颌面骨炎症是指微生物、物理或化学等因素所引起的颌面骨炎症过程的总称，临床上称为颌骨骨髓炎包括了骨髓、骨质及骨膜等整个骨组织的炎症4/4/20232第2页，共95页，2023年，2月20日，星期四分类按照起病的形式分为急性和慢性骨髓炎按临床病理特点和致病因素不同，分为化脓性骨髓炎和非化脓性骨髓炎第3页，共95页，2023年，2月20日，星期四化脓性颌骨骨髓炎，多见：急性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎婴幼儿颌骨骨髓炎非化脓性颌骨骨髓炎，包括：慢性弥漫性硬化性颌骨骨髓炎Garre骨髓炎放射性骨坏死特异性骨髓炎：骨结核、梅毒、放线菌等化学性：砷、磷等中毒第4页，共95页，2023年，2月20日，星期四化脓性颌骨骨髓炎主要是由金黄色葡萄球菌引起的，但也可是溶血性链球菌等其他细菌感染感染途径：1.牙源性：占90%左右，牙体及牙周组织炎

性病变扩散所引起2.损伤性：开放性骨折3.血源性：多为儿童第5页，共95页，2023年，2月20日，星期四易感因素：全身因素：营养不良、糖尿病、白血病、贫血、药物滥用等局部因素：影响血循环的因素、骨纤、放疗、骨疾病的栓塞治疗等第6页，共95页，2023年，2月20日，星期四临床表现（共性）急性期：红、肿、热、痛、功能障碍，全身反应，白细胞总数增高慢性期：长期不愈的瘘道，伴长期反复流脓或小块死骨排出。通常无全身不适等症状，但可有颜面畸形和受累器官功能障碍。

4/4/20237第7页，共95页，2023年，2月20日，星期四检查方法选择X线检查CT超声磁共振放射性核素

4/4/20238第8页，共95页，2023年，2月20日，星期四常规X线片检查价值：对于了解骨髓炎的部位、范围及进展情况等有重要价值常用体位：下颌骨侧位、华特位、根尖片、曲面体层片局限性：骨髓炎早期诊断有很大不足（局部钙质丢失达30％以上才能作出诊断，约2周后出现）4/4/20239第9页，共95页，2023年，2月20日，星期四第10页，共95页，2023年，2月20日，星期四11第11页，共95页，2023年，2月20日，星期四第12页，共95页，2023年，2月20日，星期四CT检查密度分辨率高，无影像重叠，较X线检查更敏感，更早发现骨质改变、较好显示骨膜成骨及死骨尚可更清楚地了解颌骨周围软组织改变4/4/202313第13页，共95页，2023年，2月20日，星期四第14页，共95页，2023年，2月20日，星期四化脓性颌骨骨髓炎在MRI上表现为：病损区骨髓腔内炎性水肿和渗出液T1低信号、T2高信号骨核素扫描：早期发现病变（3天后），检测炎症过程是否停止。局部血流量增加区、成骨细胞活跃区域放射性核素浓集第15页，共95页，2023年，2月20日，星期四第1节牙源性化脓性颌骨骨髓炎根据其感染的途径和病理特点分为：牙源性中央性颌骨骨髓炎牙源性边缘性颌骨骨髓炎第16页，共95页，2023年，2月20日，星期四一、牙源性中央性颌骨骨髓炎是由病原牙首先引起根尖周组织感染，炎症由颌骨内向周围扩散，进而累及密质骨和骨膜。第17页，共95页，2023年，2月20日，星期四[病因病理]致病菌通过病原牙髓腔或牙周至根尖周引起感染，颌骨内脓肿形成，并破坏骨质脓液向外扩散穿破颌骨颊侧、舌侧密质骨，炎症局限，形成局限性骨髓炎脓液沿骨髓腔扩散，形成弥散性骨髓炎脓液扩散至骨膜下，骨膜新生骨、死骨瘘管慢性期，骨组织修复，形成新骨第18页，共95页，2023年，2月20日，星期四[临床表现]青壮年多见，男性多于女性主要发生于下颌骨，上颌骨较少发生且较局限，与局部解剖有关上颌骨血运丰富、密质骨较薄及骨髓组织相对缺乏，周围无强大肌群，炎症易扩散至周围软组织及鼻窦下颌骨血运较上颌骨差，颊舌侧有致密骨板，炎性渗出物不易引流第19页，共95页，2023年，2月20日，星期四患牙疼痛，可迅速波及邻牙，疼痛明显牙松动，叩诊剧痛，溢脓，口臭下唇麻木，开口受限，龈颊沟及颌面部肿胀，颌下淋巴结肿大慢性期，表现为经久不愈的瘘管，有脓液溢出，可见死骨，较大死骨形成时，可致病理性骨折全身症状：发热、头痛等发生上颌者可并发上颌窦炎第20页，共95页，2023年，2月20日，星期四【影像学表现】颌骨骨髓炎初期，骨质虽发生变化，但因脱钙还较少，X线片无异常改变通常在发病2周后，脱钙达到30%以上时，才能显示出骨质病理变化第21页，共95页，2023年，2月20日，星期四【影像学表现】1、急性骨髓炎早期骨小梁破坏致轻微骨密度减低以病原牙为中心骨质破坏：单发或多发骨密度减低区，大小不等，边界模糊第22页，共95页，2023年，2月20日，星期四第23页，共95页，2023年，2月20日，星期四第24页，共95页，2023年，2月20日，星期四【影像学表现】2、急性期后病变逐渐局限骨质破坏区周围骨质硬化骨质破坏区有死骨形成，死骨（密度较高且界限清楚）骨膜反应（骨膜新生骨）瘘管形成病理性骨折第25页，共95页，2023年，2月20日，星期四第26页，共95页，2023年，2月20日，星期四第27页，共95页，2023年，2月20日，星期四第28页，共95页，2023年，2月20日，星期四【影像学表现】3、修复期：骨破坏停止，骨增生为主，骨小梁变粗，骨密度增高呈致密影像颌骨畸形骨质破坏，死骨形成，脱落后引起骨质缺损病理性骨折后，未及时治疗，骨错位愈合新骨过度沉积第29页，共95页，2023年，2月20日，星期四第30页，共95页，2023年，2月20日，星期四第31页，共95页，2023年，2月20日，星期四主诉：左下颌骨肿胀流脓4个月。临床表现：颌骨肿胀，牙槽突有死骨外露，颊侧有瘘管，溢脓，松动，浮起。左下颌骨侧位片：(1)示：体部广泛性骨质破坏并累及下颌缘密质骨，骨破坏区内有大量的大小不同的死骨形成。(2)示刮治术后10天，大部分死骨已摘除，但升支体部尚有死骨遗留，骨缺损较多，下颌缘密质骨硬化。病变前界欠清楚；（3)示刮治术后13个月复查时，升支体尚有少量死骨遗留，骨修复改建，有骨缺损，有变形4/4/202332第32页，共95页，2023年，2月20日，星期四影像学表现：骨质破坏（松质骨、密质骨）为主，伴有骨质增生硬化骨膜成骨死骨第33页，共95页，2023年，2月20日，星期四【鉴别诊断】1、溶骨性骨肉瘤病原牙骨髓炎常能看到病原牙，早期骨破坏以病原牙为中心；而骨肉瘤则无病原牙骨破坏骨髓炎晚期骨破坏边界清楚，周围骨密度高，可有死骨形成；而骨肉瘤骨破坏边缘模糊，可见高密度瘤骨，但无死骨形成骨膜反应骨髓炎多为线状骨膜反应；而骨肉瘤可见放射状瘤骨或袖口状骨膜反应（Codman三角）第34页，共95页，2023年，2月20日，星期四【鉴别诊断】2、与骨纤维异常增殖症鉴别鉴别点：颌骨的膨胀方式（骨髓炎为密质骨外骨膜成骨致膨胀，骨纤发生于骨内）；骨纤一般无症状3、与朗格汉斯组织细胞增生症鉴别有无骨质硬化反应和死骨形成第35页，共95页，2023年，2月20日，星期四二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎是由病源牙首先引起颌周间隙感染，进而侵犯骨膜、密质骨乃至骨髓的炎症过程。第36页，共95页，2023年，2月20日，星期四【病因病理】感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎，感染经过颌周软组织到达下颌骨的表面，引起颌周间隙感染（咬肌下间隙最常见）脓性渗出物刺激骨膜，引起骨膜下成骨脓液积聚使局部骨质溶解破坏、凹陷缺损第37页，共95页，2023年，2月20日，星期四【临床表现】多发生于下颌骨，尤其是下颌升支及下颌角部，且常波及乙状切迹和髁状突颈部多见青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史腮腺咬肌区或颌周肿胀、开口受限及局部压痛有时在病变部位可见瘘管，并有脓液分泌病变多较局限，感染破坏较轻，一般全身症状不明显第38页，共95页，2023年，2月20日，星期四【影像学表现】弥漫性骨密度增高，其中见局限性骨质破坏灶。密质骨外有骨膜成骨。增生骨质的边缘一般较整齐，升支外侧密质骨无明显破坏。无死骨形成第39页，共95页，2023年，2月20日，星期四主诉：左下颌角部反复肿痛2月余。临床表现：左下颌角部丰满，触之骨样隆起，皮肤颜色正常，有压痛。左下颌升支切线位片示颊侧密质骨外有骨膜成骨，相对应密质骨有局限性密度减低影像；CT横断面片示左升支外骨膜成骨，密质骨局限性破坏。手术所见：密质骨增生、局限性破坏并有肉芽组织，下颌角处有小破坏区，内有脓液，搔刮病变组织，如砂石样。4/4/202340第40页，共95页，2023年，2月20日，星期四第2节婴幼儿颌骨骨髓炎非牙源性化脓性炎症病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，肺炎双球菌、溶血性链球菌较少见感染途径：主要由远处化脓性病灶经血行播散所致第41页，共95页，2023年，2月20日，星期四【临床表现】多发生于上颌骨全身症状常较轻微，但也有的患儿起病急，全身症状明显病变处黏膜充血发红，龈颊沟肿胀，可形成瘘管患侧眶下区及内眦区红肿，患侧鼻腔有脓性分泌物第42页，共95页，2023年，2月20日，星期四【影像学表现】早期：X线表现无明显异常晚期：颌骨破坏广泛，不规则骨质密度减低区；死骨形成；牙胚移位、缺失；死骨脱落导致颌骨畸形第43页，共95页，2023年，2月20日，星期四下颌骨婴幼儿骨髓炎男性，9岁。下颌曲面体层摄影(A)、左侧局部(B)和右侧局部(C)示：两侧下颌体正常骨小梁结构消失，密度高低不均。下颌骨骨质破坏。右胫腓骨正位(D)示：右胫骨骨小梁结构模糊，其骨密质边缘可见层状骨膜反应。4/4/202344第44页，共95页，2023年，2月20日，星期四第3节Garré骨髓炎Garré骨髓炎是一种少见的、非化脓性骨髓炎特点是骨膜成骨，不形成脓肿，无骨坏死发生第45页，共95页，2023年，2月20日，星期四Garré骨髓炎【病因病理】最常见的病因是根尖周感染。病理是密质骨板内侧骨膜下新骨形成及轻度炎症细胞浸润【临床表现】好发于儿童和年轻人。表现为单侧下颌角下缘及升支，不累及前牙。第46页，共95页，2023年，2月20日，星期四【影像学表现】特点：致密性骨硬化伴骨膜新骨形成早期：密质骨外薄层膨出的骨质，密质骨与膨出骨质之间有低密度影像。骨膜新骨与低密度影像交替出现，呈葱皮样改变发展：层状骨膜成骨融合成团块状，邻近髓质骨常有硬化CT表现：密质骨增厚，骨膜新骨形成，边缘光整，髓质骨硬化。软组织肿胀。第47页，共95页，2023年，2月20日，星期四48第48页，共95页，2023年，2月20日，星期四49第49页，共95页，2023年，2月20日，星期四第4节下颌骨慢性弥漫性硬化性骨髓炎一般认为与低毒性感染有关，但炎症起因不明确也有学者认为本病与机体对细菌毒素免疫反应亢进有关4/4/202350第50页，共95页，2023年，2月20日，星期四【临床表现】发生于任何年龄，老年人多见，女性多于男性多见下颌骨

反复疼痛和肿胀，可持续数年急性发作期咬肌感染，开口受限和咬肌区肿胀颌骨膨隆第51页，共95页，2023年，2月20日，星期四【影像学表现】早期：边界不清的密度减低区与硬化区交织在一起随着病变进展，则主要以骨硬化为主：髓质骨小梁结构消失，骨髓质与密质骨界限消失，患骨体积增大，有时可见局限性小透光区第52页，共95页，2023年，2月20日，星期四第53页，共95页，2023年，2月20日，星期四54第54页，共95页，2023年，2月20日，星期四【鉴别诊断】1、成骨肉瘤症状：颌骨膨隆，软组织肿大，疼痛、开口受限早期：牙周膜间隙增宽特点：边缘弥散不清，骨密度斑点状增高，密质骨轮廓破坏，有日光放射状肿瘤骨，牙槽骨骨硬板破坏第55页，共95页，2023年，2月20日，星期四【鉴别诊断】2、骨纤维异常增殖症“毛玻璃样”密度，无骨膜成骨，沿骨的长轴发展膨胀，密质骨边缘变薄，但一般保持连续性3、畸形性骨炎呈多骨发病，多发生于40岁以上患者，X线片上表现为棉絮状密度增高影像第56页，共95页，2023年，2月20日，星期四【鉴别诊断】4、弥散性巨大牙骨质瘤多见于30岁以上女性患者，X线见病变限于牙槽突牙根周团块状相互连在一起的非常致密的影像，病变边缘可见密度低的线条状影像。第57页，共95页，2023年，2月20日，星期四【附】牙源性上颌窦炎病因：最常见于上颌磨牙及第二前磨牙根尖周围炎扩散上颌窦发育较大时，牙根尖与上颌窦底仅有薄层骨质相隔，甚至只是一层粘膜。拔牙时断根被推入上颌窦内，搔刮拔牙、创伤根管治疗时器械穿通窦底使黏膜撕破等均可将感染带人窦内。第58页，共95页，2023年，2月20日，星期四【临床表现】急性：起病突然，体温升高，鼻塞、鼻腔分泌物增多、上颌区疼痛，面颊与下睑肿胀、头痛、患牙松动、叩痛。慢性：牙源性感染持续存在或急性上颌窦炎未治愈。症状与急性者略同，只是程度较轻。有脓涕、鼻堵、嗅觉迟钝、呼气有臭味。头痛、记忆力减退第59页，共95页，2023年，2月20日，星期四影像学表现：根尖片

病原牙根尖周骨质破坏牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失牙槽窝与上颌窦底相通窦内有断根遗留第60页，共95页，2023年，2月20日，星期四影像学表现：华特位片患侧上颌窦密度弥散性增高，气腔明显缩小，周围环绕窦壁的环形肥厚粘膜影像。窦壁骨质无破坏急性：若窦腔内有积液，立位投照可见液平面慢性炎症：窦壁骨质增生硬化第61页，共95页，2023年，2月20日，星期四牙源性上颌窦炎第62页，共95页，2023年，2月20日，星期四牙源性上颌窦炎第63页，共95页，2023年，2月20日，星期四【鉴别诊断】1、鼻源性上颌窦炎：牙源性上颌窦炎：单侧，多有牙痛史，且上颌牙痛出现在典型上颌窦炎症状之前。X线片可见病原牙。鼻源性上颌窦炎：多继发于上呼吸道感染及鼻部疾病，鼻部症状明显，通常为双侧鼻甲肥大，鼻中隔弯曲，无病原牙第64页，共95页，2023年，2月20日，星期四【鉴别诊断】2、上颌窦恶性肿物患侧面部麻木和疼痛症状明显鼻腔分泌物多为血性

X线检查：窦壁骨质破坏第65页，共95页，2023年，2月20日，星期四第5节颌骨放射性骨坏死是口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的最严重并发症居全身骨骼同类病变首位由放射线照射导致的、不能愈合的、细胞缺氧性损伤，不是真性骨髓炎第66页，共95页，2023年，2月20日，星期四与个体的敏感性、放射线种类、照射方式和照射野大小、被照射组织的解剖特点，特别是照射剂量有关将50Gy作为放射性骨坏死的临界性剂量放射线照射后可数月至数年发病，常见的发病时间是0.5～3年第67页，共95页，2023年，2月20日，星期四【病因病理】关于放射性骨坏死的病因病理至今仍有争议普遍认为，放射、创伤和感染是颌骨放射性骨坏死的三大发病因素第68页，共95页，2023年，2月20日，星期四【病因病理】颌骨内血管内膜肿胀、增厚，管腔狭窄，在照射后数月或数年发生血管栓塞，骨质得不到营养而发生坏死骨膜亦无新骨再生能力此时一旦发生牙源性感染或受到拔牙等损伤，局部伤口长期不愈，细菌侵入而发生放射性骨髓炎。第69页，共95页，2023年，2月20日，星期四【病因病理】目前认为大剂量照射造成颌骨自发性坏死，被照射的骨组织出现“三低”：低细胞、低血管、低氧现象。成骨细胞消失，骨膜和骨髓腔纤维变性，血管栓塞由于缺乏血液营养，在低氧、低能量情况下，骨组织无修复代偿能力，伤口长期不愈合，死骨不易分离，呈无菌性坏死状态。第70页，共95页，2023年，2月20日，星期四【临床表现】主要症状是疼痛，下唇麻木，开口受限，口臭，创口不愈，死骨外露，形成经久不愈的瘘管，病理骨折及关系紊乱等。全身情况一般尚好第71页，共95页，2023年，2月20日，星期四【X线表现】1.牙及牙周放射性龋齿：牙颈部，初期浅龋，迅速发展为环状龋；也可发生于咬合面、暴露的根面牙周膜增宽、骨硬板密度减低或消失、

牙槽突吸收，高度降低第72页，共95页，2023年，2月20日，星期四【X线表现】2.颌骨（95%发生在下颌骨）：骨质吸收破坏、骨质增生，有死骨但不易分离，少见骨膜反应早期骨质呈弥散性疏松进而不规则破坏，呈斑点状或虫蚀样散在增粗的骨小梁和密度增高的小团块病理性骨沉积病变边界不清，病理性骨折见于下颌骨第73页，共95页，2023年，2月20日，星期四【X线表现】2.颌骨颌骨有牙存在时，易继发感染，从牙槽突开始局部骨质疏松、根尖周密度减低骨破坏加重、范围增大、死骨形成；死骨较大可导致病理性骨折很少见到骨膜反应第74页，共95页，2023年，2月20日，星期四M，58岁：左上龈癌术后放疗后1年半，左下颌流脓半年第75页，共95页，2023年，2月20日，星期四M，50岁，舌根癌术后放化疗后10年，左下颌反复肿痛1年第76页，共95页，2023年，2月20日，星期四【鉴别诊断】1、恶性肿瘤复发骨质破坏进展迅速且骨质破坏不局限在照射野内临床可触及肿块2、牙源性骨髓炎多有骨膜反应，死骨易分离，无放疗病史。第77页，共95页，2023年，2月20日，星期四第6节特异性颌面骨骨髓炎是由结核杆菌、放线菌等所引起的炎症很少见。第78页，共95页，2023年，2月20日，星期四第6节特异性颌面骨骨髓炎一．颌面骨结核少见，不到全身骨结核的0.2％多见于颌骨及颧骨

第79页，共95页，2023年，2月20日，星期四第6节特异性颌面骨骨髓炎一．颌面骨结核少见，不到全身骨结核的0.2％多见于颌骨及颧骨第80页，共95页，2023年，2月20日，星期四【病因】感染来源可以是口腔粘膜、牙龈的病变蔓延至颌骨开放性肺结核患者痰液中的结核菌经拔牙创直接侵人骨内较多见的感染途径：体内其他脏器的结核病灶中的结核菌，经血循环侵人颌面骨第81页，共95页，2023年，2月20日，星期四【病理】经血循环停留在松质骨内的结核，初起引起非特异性反应，随即产生结核性肉芽组织，即结核结节，随后结节中心产生干酪样坏死，形成冷脓肿，可经皮肤破溃形成窦道。第82页，共95页，2023年，2月20日，星期四【临床表现】先有口腔黏膜及牙龈的结核病变者，表现为局部溃疡呈缓慢发展，疼痛，无自愈趋向。溃疡的特点是边缘不整齐，有倒凹，底面较深而凹凸不平，有灰色肉芽状小结节突起。患牙可松动，脱落经血循环所致的颌面骨结核病变多见于下颌角及颧颌缝。初期表现为无痛性肿胀，也可形成瘘管。全身症状不明显。当合并化脓性感染时，可出现红、肿、热痛和高热等全身症状第83页，共95页，2023年，2月20日，星期四口腔黏膜、牙龈结核累及颌骨：

1、骨质破坏，细小死骨形成

2、拔牙创感染者，周围骨质密度减低

3、结核性颌骨骨髓炎，骨破坏为主，边界

不清。

4、病灶较大：骨膜新骨形成

5、儿童颌骨膨隆，好发下颌角。【影像学表现】第84页，共95页，2023年，2月20日，星期四颧颌缝处的结核病灶

1、多发生在颧颌缝的下半部分

2、破坏区边界一般尚清楚，周围无新

生骨，小死骨

3、邻近骨质轻度膨胀

4、颧弓病理性骨折

5、较大病灶可伴有上颌窦炎【影像学表现】第85页，共95页，2023年，2月20日，星期四下颌骨结核，女，71岁右下颌缘包块4个月，1月前拔除右下后牙，包块仍缓慢增长右下颌骨侧位片示病变位于下颌体部，累及下缘密质骨，局限性骨质溶解破坏，边界模糊，周围无骨质硬化，骨质无膨胀，无骨膜反应。手术所见：病灶内为暗红色肉芽组织病理诊断：右下颌骨结核86第86页，共95页，2023年，2月20日，星期四二、颌骨放线菌性骨髓炎定义：由放线菌引起的、以肉芽肿性和化脓性病变为特点的慢性颌骨骨髓炎多见于软组织，较少累及骨质，颌骨损害多为软组织侵犯的结果下颌骨较上颌骨多见第87页，共95页，2023年，2月20日，星期四【病理病因】存在口腔中的放线菌通过损伤的黏膜或牙创、根管及牙周炎等途径侵入颌面部而发病。病变在骨内形成多个脓肿，互相间有管道相通。病变特征是在脓液或肉芽组织中出现菌体及菌丝形成的黄色小颗粒，称为硫磺颗粒。第88页，共95页，2023年，2月