非结核分枝杆菌病诊断与处理

非结核分枝杆菌病诊断与处理上海市肺科医院肖和平精选课件WhatistheDiseaseofNTM?ItcausedbyNontuberculousMycobacteria.Theyareacid-fastbutdifferentfromtuberculousMycobacteriacomplex（includingM.tuberculous,M.bovis,M.africanum,M.microti）andM.leprae.精选课件发达国家NTM病流行日渐突出精选课件精选课件0.823.52133.115.2日本NTM和PTB疫情变化PTBNTM1971年1997年患病率（1/10万）精选课件HIV/AIDS的流行使NTM疫情加剧精选课件MAC>95%StatusofEpidemiology

OtherNTMs<5%精选课件StatusofEpidemiology

TheInfectionRatsofNTMfromDifferentAreas(China1990)精选课件2000年11.1%院内感染1979年4.2%1990年4.9%精选课件ClassificationofNTM

ByBergy’sManualofSystematicBacteriology

·Rapidgrowers·Slowgrowers精选课件Wayne分类法（1982年）特点：以NTM对人和动物的致病性以及生物学特征作为分类的基础。I.鸟-胞内分枝杆菌复合群：鸟-胞内、瘰疬、副结核等II.戈登分枝杆菌复合群：戈登、亚洲、苏尔加等III.堪萨斯分枝杆菌复合群：堪萨斯、胃等IV.地分枝杆菌复合群：地、不产色、次要等V.偶然分枝杆菌复合群：偶然等根据上述特点，称之为NTM复合菌群分类法。精选课件数值分类技术—语义学分析

国际分枝杆菌分类学工作组(IWGMT)根据培养和生化得到的试验结果，在数值分类技术的基础上，对分枝杆菌进行了新的研究—语义学分析，使用核糖体RNA(16sRNA)构建NTM树状谱，菌种关系一目了然。研究结果表明，在表型、化学分类组和语义分析鉴定的分枝杆菌组间有很好的一致性。精选课件临床分类法按NTM引起人疾病的临床类型分类；部位命名，有条件再加菌种名。附：临床X线分型（有待进一步探讨）I型：初染原发型（纤维型和胸膜肥厚型）II型：胸膜下空洞型（薄壁空洞型和厚壁空洞型）III型：肺野病变型（空洞型、浸润型、纤维型、结节型和支气管囊肿型）IV型：支气管胸膜瘘型精选课件Runyon分类（1959年）特点：根据细菌的生物学特征区分。

☆与生长速度有关：生长缓慢型和快速生长型☆突出色素形成与否及形成的条件：光产色、暗产色和不产色☆以上述二点作为主要条件共分为I、

II、III、IV群。精选课件StatusofEpidemiology

TheDetectableRatesofNTMin681CasesofSputumPositiveM.phleiM.scrofulaceumM.fortuitumM.intracellulareM.flavescensM.kansassiM.nonclassified60.8840.5930.4430.4430.4420.2960.88精选课件〖定义〗1、非结核分枝杆菌（NTM)：指结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌。2、非结核分枝杆菌感染（infectionofnon-tuberculousmycobecterium）：感染了NTM，但未发病。3、非结核分枝杆菌病（diseaseofnon-tuberculousmycobecterium）：感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。精选课件〖NTM的生态环境与传播〗是腐物寄生菌，存在于自然环境中尚未证实NTM可以通过人进行传播可通过动物传播给人医院供水及饮水系统可能是院内感染的主要来源之一精选课件现在普遍被接受的观点是★人可从环境中感染NTM而患病★水和土壤是重要的传播途径精选课件〖菌种致病性〗1、肺部病变主菌种：MAC，堪萨斯，脓肿，蟾。次菌种：猿，苏加，玛尔摩，偶然，龟。2、淋巴结炎症主菌种：MAC，瘰疬。次菌种：偶然，龟，脓肿，堪萨斯。3、皮肤病变主菌种：海，偶然，龟，脓肿，溃疡。次菌种：MAC，堪萨斯，土地，耻垢，嗜血。精选课件5、其它海分枝杆菌、偶然分枝杆菌和龟分枝杆菌还趋向侵犯医源性创伤部位，在院内感染中占有一席之地。4、播散性病变主菌种：MAC，堪萨斯，龟，脓肿，嗜血。次菌种：偶然，蟾蜍。精选课件〖病理改变〗大体标本：干酪少和空洞特点发生部位：健康组织/原有病变组织病理组织所见：以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应以类上皮细胞、郎汉斯巨细胞性肉芽肿形成为主的增殖性反应以浸润细胞消退伴有肉芽细胞的萎缩、胶原纤维增生为主的硬化性反应精选课件临床表现具有与结核病相似的全身中毒症状和局部损害表现精选课件Community-AcquiredTheClinicalCharacters

AgeofdiseasebeingoldCourseofdiseasebeinglongMostofthembeingtypeⅢandtypeⅣTheirsymptombeingnotsoseriousanddisassociatedwithx-rayshowHighfrequencyofcavegenesisHighincidenceofpleura-in-troubleHighincidenceofdrugresistance精选课件Community-AcquiredTheCompositionof109CasesofNTMPulmonaryDisease精选课件Hospital-AcquiredInfectionofM.ChelonaeafterOperation57.53%40.85%62.90%精选课件Hospital-AcquiredThemainexhibitionofthatpost-surgeryinfectionwere:abscessorsinustuberculousgranulomaepitheliumoidhyperplasiasoakageofperipherallymphocytepartlywithcaseousnecrosiscouldn’tbecuredinashorttime精选课件非结核分枝杆菌肺病临床表现类似肺结核胸片：炎性病灶及单发或多发薄壁空洞纤维硬结灶、结核瘤状及胸膜渗出相对少见病变多累及上叶肺尖和前段可无症状或仅有咯血精选课件非结核分枝杆菌淋巴结炎儿童多见部位：主要累及颈淋巴结耳部、腹股沟、腋下淋巴结也可受累特点：单侧、无痛性、窦道形成

精选课件非结核分枝杆菌皮肤病偶然、龟分枝杆菌：局部脓肿海分枝杆菌：游泳池肉芽肿、类孢子丝菌病溃疡分枝杆菌：溃疡堪萨斯、苏加、嗜血分枝杆菌：皮肤播散性和多中心结节病灶精选课件非结核分枝杆菌骨病⊙堪萨斯、MAC：滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎⊙土地分枝杆菌：滑膜炎和骨髓炎⊙次要分枝杆菌：化脓性关节炎⊙偶然、龟分枝杆菌：牙感染精选课件播散型非结核分枝杆菌病：播散性骨疾病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等其他：MAC：泌尿生殖系感染偶然分枝杆菌：眼部感染等精选课件诊断非结核分枝杆菌感染同时具备以下两项条件者可诊断为非结核分枝杆菌感染：非结核分枝杆菌皮试阳性缺乏组织、器官受到非结核分枝杆菌侵犯的依据精选课件非结核分枝杆菌病可疑者重点是那些经正规抗结核治疗无效的结核病人。痰中发现抗酸杆菌而临床表现与肺结核不相符者；痰涂片荧光染色发现形体异常的分枝杆菌；标本分枝杆菌培养阳性，但其菌落状态和生长情况与结核分枝杆菌复合群有异；初治病人首次分离出的分枝杆菌对抗结核药物耐药；经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；精选课件接受正规抗结核治疗无效而反复排菌者；有免疫缺陷，并已除外肺结核的肺疾患者；医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈者。具备以上条件之一，即为非结核分枝杆菌病可疑者。精选课件非结核分枝杆菌肺病NTM病前题：排除其它肺部疾病

无污染标本

培养+涂片：痰液，支气管灌洗液，组织标本组织学检查：经皮肺活检，TBLB

判断指标：细菌学检查：精选课件肺外非结核分枝杆菌病病变部位组织NTM培养阳性NTM的组织病理学改变精选课件精选课件无论NTM肺病，还是肺外NTM病，均需进行NTM菌种鉴定。精选课件治疗现状主要沿用抗结核药物，但效果不佳。☆NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障：

——是其广谱耐药的生理基础——是有效化疗的障碍精选课件我国NTM耐药现状INHRFPSMEMBPASTB1单一耐药95.5%INH+RFP83.7%同时耐药精选课件Community-AcquiredTheSituationofResistancetoAntituberculosisDrugs精选课件Community-AcquiredFrequencyofDrugResistancetoSevenAntituberculosisDrugsRUNYON-IRUNYON-IIRUNYON-IIIRUNYON-IVTotal精选课件Community-AcquiredThedistributionofdrugresistance精选课件Community-AcquiredTheEffectsofTreatmentofNTMPulmonaryDiseasesNegativerate(%)

精选课件药物治疗原则-1疏水衍生物：利福布汀（Rifabutin,RFB）等破坏细胞壁：如乙胺丁醇(EMB)克服细胞壁通过障碍：如将抗结核药物加入脂质体多种机制不同的药物联用：如EMB、链霉素（SM）、利福平（RFP）、环丙沙星（CIP）等联用精选课件药物治疗原则-2避免单一用药长疗程药物治疗原则-3精选课件新药物介绍利福类：RFB、利福喷汀(Rifapentin,RPE)、苯恶嗪利福霉素1648(KRM~1648)氟喹诺酮类（FQ）：环丙沙星（CIP）、氧氟沙星（OFLX）、左氟沙星(Levofloxacin,LVFX)、司氟沙星(Sparfloxacin,SPFX)、莫西沙星（MXFX）新大环内脂类：甲红霉素（Clarithromycin,CTM）罗红霉素（Rothromycin,RTM）阿奇霉素(Azithromycin,ATM)头霉素类：头孢西丁(Cefoxitin,CXT)

头孢美唑(Cefmetazon,CMZ)碳青霉烯类：亚胺培南(Imipenem,IPM)等精选课件老药介绍⊙磺胺类：磺胺甲恶唑（Sulfamethozole,SMZ）复方磺胺甲恶唑（TMP/SMZ,SMZco）⊙四环素类：强力霉素（doxycycline,DCC）米诺环素（Minocycline,MOC）⊙氨基糖苷类：妥布霉素(Tobramycin,TOB)

阿米卡星（Amikacin,AMK）精选课件治疗注意：

药物敏感试验个体化方案精选课件方案制订缓慢生长型NTM病MAC:★对大多数抗结核药体外试验与小动物实验治疗皆显示耐药。★至少包括二种药★每个治疗方案必须包括ATM(500mg1/d)

或CTM(500mg2/d)，精选课件★次选药物：EMB(15mg/kg/d)★可作为第二、三或第四线的药物：氯法齐明（Clofazimine,CLO,100mg1/d）

RFB(300~600mg1/d)RPE,对MAC体外试验效果亦好

RFP(600mg1/d)CIP(750mgBid)AMK(7.5~10mg/kg/d)精选课件★疗程：至少18~24个月★AIDS病人如观察到临床和细菌学进展：必须终身服药。★儿童淋巴结炎：CTM+RFB精选课件方案制订续堪萨斯分枝杆菌（M.Kansasii）病★轻度耐药：INH、EMB、SM★标准的肺部疾病治疗方法：18INH(300mg1/d)+RFP(600mg1/d)+EMB(15mg/kg1/d)★完全性耐药：PZA★耐INH：RFP+EMB

最初3个月加用SM治疗★耐RFP：INH(900mg1/d)+EMB(25mg/kg/d)+SMZ(3.0g/d)

疗程18~24个月精选课件可和SM或AMK联用，每日或每周5次，连用2~3月；★肺外疾病治疗方法：以肺部疾病治疗方案为基础然后间歇使用SM或AMK至少6个月。精选课件方案制订续海分枝杆菌（M.Marinum）病：皮肤感染通常发生于水栖有关的接触也有肺部感染的报告外科清创，微小损伤可单纯观察。药物治疗：DCC(100mg口服2/d)+SMZco（TMP160mg/SMZ800mg2/d）或RFP(600mg/d)加EMB(15mg/kg/d)

疗程至少3个月

CTM(500mg/d)可能作为单药治疗有效精选课件方案制订续瘰疬分枝杆菌（M.Scrofuaceum）病：

体外药敏：耐INH、RFP、EMB、PZA、AMK、CIP

对CTM、SM、ETM敏感。

治疗：★局部病变手术清除为主★药物：个体化联合用药，疗程据情而定

CTM+CLO，加或不加EMBINH+RFP+SM加环丝氨酸（Cycloserine）精选课件方案制订续溃疡分枝杆菌（M.ulcerans）病：RFP+AMK(7.5mg/kg1/12h或2/d)或EMB+SMZco×4~6周手术清除精选课件方案制订续

其他少见分枝杆菌病如蟾蜍分枝杆菌(M.xenopl)、苏加分枝杆菌（M.szugai）、玛尔摩分枝杆菌（M.malmoeuse）、猿猴分枝杆菌(M.simiae)、嗜血分枝杆菌（M.haemophilum）、和土地分支杆菌(M.terrae)引起的肺部或肺外播散型感染★初治治疗应包含INH、RFP和EMB,加或不加SM或AMK

至少18~24月。★对播散型猿分枝杆菌病可对播散型MAC治疗一样

CTM+EMB+CLO+SM或AMK四种药物联合治疗精选课件方案制订续快速生长分枝杆菌外科清除感染部位AMK+CXT+丙磺舒×2~6周然后口服TMP/SMZ或DCC×2~6个月建议试用新大环内酯类偶然分枝杆菌（M.fortuitum）病精选课件方案制订续龟分枝杆菌(M.chelonae)病外科清除应用CTM(500mg,口服,2/d)×6个月精选课件方案制订续脓肿分枝杆菌（M.abscessus）病必须包括伤口的外科清创术或异物切除AMK+CXT(12g/d)据情改口服如CTM和FQ或其它两药联合治疗疗程：严重病例应至少3月骨骼感染至少6月精选课件预防院内感染：医院用水和医疗器械的消毒★预防性用药：HIV/AIDS患者

CD4＜50的患者有机会感染病史的患者可选用药物：主要有RFB（300mg/d）、

ATM(1200mg/w)或CTM(1000mg/d)ATM