湘雅医学院高血压基层医师教育

我国高血压流行病学和现状高血压的诊断和鉴别诊断目录1234高血压的治疗高血压病因和发病机制第一页，共63页。我国高血压流行病学和现状01第二页，共63页。定义(Definition)高血压

指体循环动脉收缩压和（或）舒张压持续升高，收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg高血压病指以血压以血压升高为主要临床表现伴或不伴多种心血管危险因素的心血管综合征，又称原发性高血压第三页，共63页。高血压的流行病学我国：成人约29.8%欧美国家：≥20%美国男性：23.5%前联邦德国:27.7%前苏联:36.7%芬兰:45.3%目前我国高血压患者人数约2亿第四页，共63页。JonesDWetal.AmJHypertens1995;8:111S

中国高血压病流行病学三高

患病率高

致死率高

致残率高三低

知晓率低

治疗率低

控制率低

第五页，共63页。触目惊心的数字每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力第六页，共63页。中国高血压病现状高血压中风…第七页，共63页。高血压诊断概念不清凭症状用药输液治疗高血压只服药、不看效果血压降得越快、越低越好家庭自测血压不准确“灵丹妙药”根治高血压过早服药产生“抗药性”血压正常就停药单纯药物治疗，忽视生活方式改善防控高血压是个人的问题自行购药服用过分关注血压数值我国高血压防治现状-认知误区第八页，共63页。高血压病因和发病机制02第九页，共63页。病因及发病机制不可改变的危险因素可改变的危险因素

年龄

超重、肥胖

性别高盐、低钾、低钙饮食遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张

高血压主要致病因素包括素有遗传、环境及其他因素第十页，共63页。病因及发病机制遗传学说(genetictheory)肾素-血管紧张素系统（RAS）钠与高血压(sodiumwithhypertension)神经精神学说(neuropsychictheory)血管内皮功能异常(vascularendotheliadysfunction)胰岛素抵抗等(insulinresistance

第十一页，共63页。血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制

(，)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)DirectAdrenergicSaltHumours

血压升高的主要机制

——DASH原理第十二页，共63页。高血压诊断和鉴别诊断03第十三页，共63页。诊断标准诊室血压：安静休息、坐位、非降压药物状态下≥3次非同日的血压平均值高于SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg诊室外血压诊断标准：分类收缩压舒张压动态血压监测白天（或清醒状态）≥135和/或≥85夜间（或睡眠状态）≥120和/或≥7024小时≥130和/或≥80家庭自测血压≥135和/或≥85第十四页，共63页。

类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)

理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血压

1级（轻度）140～159或90～99

亚组：临界高血压140～149或90～942级（中度）160～179或100～1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90

亚组：临界收缩期高血压140～149和＜90※当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准高血压的定义和分类第十五页，共63页。血压的正确测量测量前休息3-5min水银柱（12-3cm*35cm）肥胖（臂围>32cm）和消瘦患者不适用袖带始终与心脏齐平听诊采用柯氏音I相和V相（消失音）确定血压首诊测量双上臂血压收缩压持续存在差异（>10mmHg）注意鉴别老年人、糖尿病及其它可疑体位性低血压患者测量立位1min和3min血压至少两次血压测量时间间隔1-2min心律不齐患者，重复测量血压提高准确性第二次坐位血压测量后触摸脉搏测定心率（至少30秒）不同体位测得血压也有不同，立位＞坐位＞卧位。排除非同时测量引起的差异。分析差异存在的原因：1.中心型（颈动脉和或脑动脉、冠状动脉、主动脉疾病）；2.外周型为锁骨下动脉疾病。检查包括查体、超声和动脉造影。若收缩压持续存在>10mmHg差异则提示其心血管患病风险增加第十六页，共63页。诊室血压动态血压家庭自测血压血压的测量方法准确性：动态血压＞家庭自测＞诊室优势缺点使用定期校正的血压器测量，操作规范，可重复，易于发现双侧血压差异及体位性低血压误诊“白大衣高血压”，漏诊“隐匿性高血压”；即刻血压值不能代表整体水平，不利于药物调整反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异，较好预测心血管风险，利于调整降压治疗单上肢血压监测，日监测时间长，价格较高可提供长期测量数据，评价长期血压变异，重复性好，便宜；预后价值较诊室血压好，并与动态血压相似不能提供常规、日常活动和睡觉时血压，无法量化短期血压变动性，患者记录数值可能不可靠第十七页，共63页。如何正确了解血压HowtoknowtheBPcorrectlyandthoroughly?动态血压监测+家庭自测血

Ambulatorybloodpressure

monitoringandhomeBPmeasurementTianlunYang,etal.Xiangyahospital第十八页，共63页。ABPM是诊治高血压的重要方法

ABPMisessential1.TomakecorrectdiagnosisofHTNandknow

theall-daybloodpressure.

正确诊断高血压并全面了解全天候血压2.

To

distinguishtheinsidious

hypertensionand

white-coathypertension

辨别隐匿型高血压和白大衣高血压3.

ToknowtheBPcurve(dipperornon-dipper)

了解血压曲线（勺型/非勺型）TianlunYang,etal.Xiangyahospital第十九页，共63页。4.Toevaluatethetherapeuticeffectofanti-hypertensiveagents

评价药物疗效5.Toadjustthedosageofmedication

调整药物剂量6.Toadjustthetimetotakemedication

调整服药时间TianlunYang,etal.XiangyahospitalABPMisessential

ABPM是诊治高血压的重要方法

第二十页，共63页。①年龄;②吸烟;③血脂、糖耐量异常;④早发心血管病家族史;⑤肥胖;⑥缺乏体力活动心血管危险因素①左心室肥厚

;②颈动脉内膜增厚或斑块;③血肌酐轻度升高115～133μmol/l（男）107～124μmol/l（女）;尿微量白蛋白30～300mg/24小时或白蛋白/肌酐≥30mg/g靶器官损害①脑血管病;②心脏疾病;③肾脏疾病;④周围血管病;⑤视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿;⑥糖尿病伴随临床疾患高血压危险分层第二十一页，共63页。高血压危险分层其他危险因素和疾病史1级2级3级轻度高血压中度高血压重度高血压SBP140-159SBP160-179SBP≥180或DBP90－99或DBP100－109或DBP≥110无其他危险因素低危中危高危1-2危险因素中危高危极高危3个以上危险因素或伴靶器官损害，或伴糖尿病高危高危极高危伴随临床情况(心血管病或肾脏病)极高危极高危极高危第二十二页，共63页。临床表现症状

大多无明显症状可有头晕头痛视力模糊疲劳心悸鼻出血等第二十三页，共63页。体征

血压升高；A2亢进主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩早期喀喇音颈部或腹部血管杂音临床表现第二十四页，共63页。实验室和进一步检查进一步寻找脑、心、肾和血管损害提示继发性高血压糖化血红蛋白（空腹血糖>5.6mmol/L或既往诊断糖尿病）尿蛋白定量，尿液钾、钠浓度和比例家庭和24小时动态血压监测超声心动图，动态心电图，颈动脉超声、外周动脉/腹部超声、脉搏波传导速度、踝肱指数、眼底检查肌酸酐、血常规、尿常规、空腹血糖血脂、血清钾、血清钠、血尿酸、血清（eGFR）尿分析（显微镜检查，尿蛋白试纸测试，微量白蛋白尿）12导联心电图专科检查进一步检查常规检查第二十五页，共63页。高血压并发症

恶性高血压(malignanthypertension)

高血压危重症

高血压危象(hypertensivecrisis)

高血压脑病(hypertensiveencephalopathy)心力衰竭（Heartfailure）慢性肾衰（chronicrenalfailure）……第二十六页，共63页。心：

左室增大→左心衰脑：

脑溢血脑血栓形成高血压脑病肾：肾功能下降→肾衰细小动脉痉挛

→细小动脉硬化

→靶器官损害第二十七页，共63页。视网膜

小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。第二十八页，共63页。血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”心肌缺血

myocardialischemia心肌梗死

myocardialinfarction心源性猝死

Cardiogenicsuddendeath中风

strokeElliottWJ。AmJhypertens2001;14:291S-295S清晨!高血压并发症

第二十九页，共63页。诊断和鉴别诊断

WHO/ISH规定：未服抗高血压药物情况下,血压达标

(Withoutantihypertensivedrug)

既往高血压病史，现正服药

(Pasthistory,

takingdrugs)鉴别原发性(primary)、继发性(secondary)高血压第三十页，共63页。鉴别诊断原发性高血压以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。约占95%。继发性高血压也称症状性高血压。是某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后，血压也会随之下降或恢复正常第三十一页，共63页。继发性高血压常见病因

第三十二页，共63页。诊断和鉴别诊断第三十三页，共63页。诊断和鉴别诊断注意：白大衣性高血压

(15%-30%)

夜间高血压怀疑时，应采用其他测量血压方法：家庭自测血压或动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM）第三十四页，共63页。高血压的治疗04第三十五页，共63页。高血压病的治疗目的使血压降至正常

(lowerpressuretonorman)提高生活质量

(improvelivingquality)保护、逆转靶器官损害

(protect,reversetheinjureoftargetorgan)延长寿命

(increaselife-span)第三十六页，共63页。治疗起点和目标值2013ESH/ESC高血压治疗指南第三十七页，共63页。治疗原则

危险因素控制riskcontrol

药物选择choice

药物剂量dosage

药物联合combination

服药时间

time

达到全天候高品质的降压best最佳个体化的综合治疗第三十八页，共63页。原发性HBP中，失眠患病率女性60.9%男性38.7%熬夜工作、生活压力大麻将、赌博寻根究源肥胖鼾症焦虑过度应激失眠药物耐受OSASHBPHBPOSAS50%～92%30%～50%2010年，成人超重率、肥胖率分别达到30.6%和12%高血压患者中焦虑症的患病率为

11.6%,抑郁症的患病率为15.8%,

药物副作用、相互作用、药物耐受高血压的病因分析第三十九页，共63页。高血压病危险因素干预生活方式干预减肥侧睡呼吸机焦虑适当休息助眠镇静科学用药健身运动静默疗法广交良友改善营养药物治疗生活规律精神调节对症下药交替使用减轻体重BMI25kg/m2腰围(男性)<102cm腰围(女性)<88cm）第四十页，共63页。高血压相关危险因素的处理高血压合并糖尿病患者的血糖控制一般人群空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%老年人空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L中青年空腹≤6.1mmol/L，餐后2小时≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%2010年中国高血压防治指南调脂：降糖：第四十一页，共63页。高血压相关危险因素的处理抗血小板治疗1.高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行二级预防2.高血压合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，通常在急性期可给予阿司匹林负荷剂量（300mg/d），尔后应用小剂量（100mg/d）作为二级预防3.高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林4.高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行一级预防5.阿司匹林不能耐受者可以试用氯吡格雷（75mg/d）代替2010年中国高血压防治指南第四十二页，共63页。高血压的非药物治疗食盐6g/日BMI<24kg/m2,男性腰围<90cm,女性腰围<85cm中等强度运动，每周5-7次，每次持续30分钟左右白酒<50ml/d(1两/日)，啤酒<250ml/d(2.5两/日)戒烟，保持身心平衡第四十三页，共63页。药物治疗ACEIACE受体阻断剂（ARB）β受体阻滞剂(β-blockers)钙拮抗剂(CCBS)

利尿剂(diuretic)α受体阻断剂(α-blockers)β受体阻滞剂使用存在争议：2013JNC8β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位第四十四页，共63页。药物降压特点禁忌症适应症不良反应常用药物和剂量ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）效果明确，靶器官保护明显，对糖脂代谢无不良影响双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用，血肌酐超过3mg慎用高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者咳嗽、血管神经性水肿贝那普利/苯拉普利10mg/QD~BID卡托普利12.5mg/Bid-Tid依那普利5mg/QD福辛普利10mg/QD培哚普利４mg/QDARB（血管紧张素受体拮抗剂）同上，且无干咳等不良反应双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，服用ACEI干咳患者血管神经性水肿氯沙坦50mg/QD缬纱坦80mg/QD厄贝沙坦150mg/QD替米沙坦20mg/QD卡地沙坦4mg/QDβ受体阻滞剂高选择性β受体阻滞剂对糖脂代谢无不良影响哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用，周围动脉疾病、心率小于60次/分小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率≥80次/min）的1~2级高血压支气管痉挛、心动过缓等美托洛尔缓释片12.5mg/QD比索洛尔2.5mg/QD-Bid阿罗洛尔10mg/BidCCB（钙离子拮抗剂）降压作用强，对糖脂代谢无不良影响无绝对禁忌证适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯SBP高血压、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用头痛、踝部水肿、牙龈增生氨氯地平5mg／QD左氨氯地平2.5mg／QD硝苯地平控制片/缓释片30mg／QD非洛地平5mg／QD乐卡地平10mg／QD尼群地平10mg必要时地尔硫卓缓释片90mg/QDDiuretics利尿剂难治性高血压的基础药物之一，影响电解质、血糖、尿酸代谢痛风、电解质异常老年高血压、心力衰竭患者有益电解质紊乱呋塞米20-40mg/QD氢氯噻嗪6.25mg/QD吲达帕胺缓释1.5mg/QD阿米洛利5mg/QD–Bid螺内酯20mg/Tidα受体阻断剂降压效果强，非选择性的阻滞剂副作用较大重度高血压伴肾功能下降者体位性低血压、浮肿哌唑嗪0.5-1mg/Bid-Tid特拉唑嗪10mg/Bid扩血管药物起效快、降压作用强、可根据血压调节用药量，需要检测血压，不宜长期使用高血压急症恶心、呕吐、心动过速等硝普钠0.25-10ug/kg.miniv硝酸甘油5-100ug/miniv药物特点第四十五页，共63页。第四十六页，共63页。第四十七页，共63页。高血压治疗用药原则逐步降压因人而异除严重高血压外，给药应当从单药开始，阶梯式加药。联合用药由于大剂量单药治疗用药要足量不能突停或者突然撤药熟练掌握使用几种药物，新药未必最好不用影响情绪和思维的药物多数患者需长期坚持用药，不轻易改变方案，治疗宜简，争取每天一片教育患者持之以恒第四十八页，共63页。个体化治疗选择合并情况利尿剂β阻滞剂α阻断剂钙拮抗剂ACEI/ARB老年(>65岁)+++/-+++黑人+++/-+++/-心绞痛+/-++++++心肌梗死后+++++/-*++充血性心力衰竭+++/-+-++脑血管疾病+++/-+++肾功能不全+++/-+++++*硝苯吡啶类可能禁用第四十九页，共63页。个体化治疗选择（续上表）合并情况利尿剂diureticβ阻滞剂β-blockerα阻断剂

α-blocker钙拮抗剂

CCBACEI/ARB脂质代谢紊乱Dyslipidemia--++++哮喘或COPDBronchialasthma+-+++糖尿病Diabetesmellitus+/--++++良性前列腺肥大benignprostatichypertrophy++第五十页，共63页。个体化治疗选择第五十一页，共63页。强化治疗2014年中国高血压基层防治指南第五十二页，共63页。特殊类型高血压老年高血压合并其他临床情况白大衣高血压隐匿性高血压妊娠高血压H型高血压顽固性高血压、高血压急症和亚急症第五十三页，共63页。老年高血压特点降压目标用药150/90mmHg以下如能耐受可降至140/90mmHg以下。舒张压不能过低，不＜60mmHg收缩压增高，脉压增大血压波动性大血压昼夜节律异常、白大衣高血压和假性高血压相对常见CCB、ACEI、ARB、利尿剂或β受体阻滞剂都可以考虑选用可首先考虑CCB和利尿剂第五十四页，共63页。高血压急症治疗单药或联合治疗ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂以及β受体阻断剂等5大类药物急性脑出血原则：积极降压SBP>200mmHg/MBP>150mmHg，持续静脉滴注降压，监测1次/5min目标：160/90mmHgMBP110mmHg急性缺血性脑卒中原则：卒中24h内谨慎降压SBP≥180mmHgDBP≥100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病行降压治疗目标：24小时内血压降低约15%卒中后稳定期患者原则：积极降压高龄、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄、严重体位性低血压患者应谨慎降压目标：常规<140/90mmHg(特殊控制在160/100mmHg的安全范围内)第五十五页，共63页。合并冠心病治疗1.稳定性心绞痛β受体阻滞剂(基石)二氢吡啶类CCB(替代)2.不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死血流动力学稳定（无低血压或心衰）：β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）前壁心梗、糖尿病、未控制的高血压或左室收缩功能障加用ACEI3.ST段抬高型心肌梗死血流动力学稳定：早期应用β受体阻滞剂和ACEIβ受体阻滞剂应用禁忌，或伴严重的