特重型颅脑损伤病人护理查房

特重型颅脑损伤病人的护理

护理查房

ICU唐勇

2016.04.12第一页，共41页。目的了解颅脑损伤分级掌握脑脊液漏病人护理第二页，共41页。病史介绍

任世金，男，52岁，因患者劳作过程中不慎被重伤砸中头部从高约2米处坠落，随即出现昏迷不醒，伴耳、鼻、口腔出血，无伴呕吐，大小便失禁，四肢抽搐等。急诊送入当地县医院，当地县医院予气管插管、导尿，对症处理。患者伤情重，于2016年4月3日0：55分由急诊转入我院ICU。第三页，共41页。病史介绍入院查体：意识昏迷，双瞳对光反射消失，均0.5cm,T35.8℃，P80次/分，BP129/93mmHg,SPO293%,自主呼吸微弱，双眼眶青紫肿胀，痛刺激双上肢屈曲，双下肢伸直。患者于4月3日下午意识障碍加深，自主呼吸消失，呈深昏迷状。第四页，共41页。诊断入院诊断：1、特重型颅脑损伤（原发性脑干损伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅前窝骨折伴脑脊液鼻漏，颅中窝骨折伴脑脊液耳漏，外伤性颅内积气，眼眶骨折，颧骨骨折，头皮挫伤）2、肺部感染第五页，共41页。影像学检查筠连县人民医院CT：广泛颅内积气，蛛网膜下腔出血，四脑室少量积血，脑干损伤，双肺半片及毛玻璃影等。第六页，共41页。检验结果

日期项目

4月3日4日5日6日7日8日Na(mmol/L)146161.4165.3170.6176.7181.5GLU(mmol/L)7.408.2010.088.609.88.7WBc(10*9/L)17.2921.0819.1215.6413.2312.80白蛋白（g/L）29.632.831.629.43131.3血红蛋白（g/L）859989799198PT(s)15.913.313.116.513.513.2APTT(s)36.233.332.233.933.433.6第七页，共41页。治疗呼吸机辅助通气哌拉西林他唑巴坦抗感染泮托拉唑抑酸神经节苷脂营养神经氨溴索化痰多索茶碱解痉卡络磺钠止血第八页，共41页。转归病员家属商量后决定放弃治疗，于2016年4月8日17:00自动出院。第九页，共41页。Glasgow评分它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态；此表由三部分组成，即睁眼反应、语言反应

、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重；正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。第十页，共41页。Glasgow评分指令内容反映情况得分图示睁眼（Eyeopening）自动睁眼4呼唤睁眼3痛刺激睁眼2不能睁眼1第十一页，共41页。Glasgow评分指令内容反映情况得分图示语言回答（Verbalresponse）回答切题5答非所问4用词错乱3只能发音2不能发音1第十二页，共41页。Glasgow评分指令内容反映情况得分图示运动反应（Mortorresponse）按指示运动6对疼痛能定位5对疼痛能逃避4刺激后双上肢屈曲3刺激后四肢强直2对刺激无反应1第十三页，共41页。颅底骨折多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折；颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外露而成为开放性骨折；颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。第十四页，共41页。颅底骨折原因颅盖骨折延伸而来；暴力作用于附近的颅底平面；头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形所致；个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地。第十五页，共41页。颅底骨折分类颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折第十六页，共41页。颅底骨折临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（熊猫眼征）嗅N、视N颅中窝鼻漏、耳漏乳突区（Battle征）听N、面N颅后窝无乳突区、咽后壁少见第十七页，共41页。第十八页，共41页。脑脊液漏的鉴别方法将脑脊液滴于白色吸水纸或者纱布上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈；被脑脊液浸湿的手帕，没有被鼻涕或者组织液渗出浸湿那样干后变硬的情况；如收集的是血性脑脊液时，不易凝固；脑脊液含糖量高，可以用血糖试纸测量（为血糖值的½-⅔）第十九页，共41页。颅底骨折的治疗脑积液漏者，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持脑脊液不漏体位；着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发症的治疗；脑脊液漏持续2-3周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏口；如收集的是血性脑脊液时，不易凝固；合并视N、面N损伤，应早期行神经管减压术。第二十页，共41页。颅底骨折的护理一、预防颅内感染，促进漏口早日闭合体位：床头抬高15-30°，头偏向患侧；维持局部清洁；避免颅内压骤升；对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，紧急做腰穿；注意有无颅内感染迹象。第二十一页，共41页。颅底骨折的护理二、病情观察，及时发现和处理并发症明确有无脑脊液漏及脑脊液漏的量；注意有无颅内继发性损伤；注意颅内低压综合征：剧烈头痛，厌食，眩晕，脉搏细弱，血压偏低，反应迟钝。第二十二页，共41页。颅底骨折的护理1抗3不2要4禁抗生素的治疗床头要抬高15-30°；头要偏向患侧不擤鼻涕；不打喷嚏；不咳嗽禁止做腰穿；禁止外耳道堵塞；禁止滴入药液禁止冲洗第二十三页，共41页。颅脑损伤分级1、轻型伤后昏迷时间O～30分钟;有轻微头痛、头晕等自觉症状;神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。第二十四页，共41页。颅脑损伤分级2、中型伤后昏迷时间12小时以内;有轻微的神经系统阳性体征;体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。第二十五页，共41页。颅脑损伤分级3、重型伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷;有明显神经系统阳性体征;体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。第二十六页，共41页。颅脑损伤分级4、特重型脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等;已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。第二十七页，共41页。创伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。第二十八页，共41页。创伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软网膜；蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因其上面布满网状的膜而得名；蛛网膜与软网膜之间的腔隙称为蛛网膜下腔。第二十九页，共41页。TSAH分型脑表面蛛网膜下腔型颅底蛛网膜池型脑表面和蛛网膜池型混合型第三十页，共41页。TSAH临床表现轻者在伤后1-2天出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征，持续1-2周；重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清，甚至癫痫、昏迷；原有局灶体征加重或出现脑缺血症状和体征；腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，颅内压力增高；CT检查可作为常规诊断方法。第三十一页，共41页。TSAH治疗对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂以缓解症状；早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果；降低颅内压；防治脑血管痉挛；腰椎穿刺，放出血性脑脊液定期CT复查随访。第三十二页，共41页。护理诊断和问题1、脑疝形成与外伤有关护理措施：①密切观察患者的瞳孔意识及生命体征情况②监测颅内压情况③正确、及时使用脱水药物，做好用药护理④做好抢救准备，备好抢救物资第三十三页，共41页。护理诊断和问题2、清理呼吸道低下与意识障碍有关护理措施：①加强吸痰保持呼吸道通畅，观察痰液性状②加强翻身拍背③观察呼吸机湿化效果，及时添加呼吸机湿化用水④患者病情稳定后可开展振动排痰治疗第三十四页，共41页。护理诊断和问题3、低效型呼吸形态与意识障碍、无自主呼吸及肺部感染有关护理措施：①严密观察患者呼吸情况，监测氧饱和度情况，观察病员有无缺氧表现②做好机械通气护理，合理设置呼吸机参数③定期监测血气分析情况④预防VAP的发生：抬高床头30°，及时倾倒呼吸机冷凝水，使积水杯始终处于最低位。⑤抬高床头，加强翻身拍背。第三十五页，共41页。护理诊断和问题4、水电解质紊乱与外伤、脑疝形成有关护理措施：①准确记录患者出入量情况，合理安排补液速度②密切关注患者水电解质情况，及时对症处理③观察患者双眼球结膜出血水肿情况④合理安排补液顺序，及时、准确输入脱水剂第三十六页，共41页。护理诊断和问题5、皮肤完整性受损的危险与意识障碍有关护理措施：评估病人全身营养情况，皮肤情况Q2H翻身排背，每班详细查看患者皮肤情况，班班交接保持皮肤清洁，保持床单元整洁第三十七页，共41页。护理诊断和问题6、感染：肺部感染及其他部位感染的危险与误吸及有创置管有关