高血压治疗的现代策略

高血压治疗的现代策略精选课件纲要一、高血压流行病学二、高血压治疗策略三、特殊人群高血压处理四、关于拉西地平五、高血压治疗的J形曲线六、2010年“中国高血压指南”的特点七、关于高血压防治的个人体会精选课件我国居民高血压患病率有大幅度增加2025年2.5亿一、高血压流行病学精选课件50年（1958-2007年）5次普查，患病率增高3倍黑龙江省高血压流行病学200725.69近9年增长速率加快，从17.06%增至25.69%。发病日趋年轻化，35～45岁人群患病率达22.92%。精选课件高血压在心血管危险分层中有重要意义高血压是国人发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4。

合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。《中国成人血脂异常防治指南》2007“1（高血压）

=1+1+1（其他危险因素）”精选课件RiskofCerebrovascularDeathandIschemicHeartDisease(IHD)byAge/BloodPressurefloatingabsoluterisk[95%CI]ProspectiveStudiesCollaborationLancet360,1903-1913(2002)age80–89age70–79age60–69age50–59age40–49A：SBPSBPRiskofDeath120140160180(mmHg)25612864321684210CerebrovascularDisorder12014016018025612864321684210(mmHg)IHDDisorderDBPB：DBP70110809010025612864321684210(mmHg)70110809010025612864321684210(mmHg)CerebrovascularDisorderIHDDisorderRiskofDeath精选课件SBP(mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180-209 ≥210DBP(mmHg) <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110-119 ≥1201.481.211.001.842.563.455.171.661.281.002.453.425.266.40CHD,coronaryheartdisease.MultipleRiskFactorInterventionTrial(MRFIT);n=347,978menwithoutpreviousmyocardialinfarction.NeatonJDetal.In:Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis,andManagement.1995:127-144.RelativeriskofCHDmortality43210765SBPDBPBPandRiskofCHDMortality精选课件1.761.441.002.544.006.3112.572.331.681.003.786.5710.7024.342015105025SBP(mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180-209 ≥210DBP(mmHg) <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110-119 ≥120RelativeriskofstrokemortalityMultipleRiskFactorInterventionTrial(MRFIT);n=347,978menwithoutpreviousmyocardialinfarction.NeatonJDetal.In:Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis,andManagement.1995:127-144.BPandRiskofStrokeMortalitySBPDBP精选课件血压每升高20/10mmHg心血管死亡风险加倍**个体年龄40-69岁,最低血压BP115/75mmHg.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.心血管

死亡风险收缩压/舒张压(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105精选课件初级预防使DBP降低的意义adoptedfromCooketal.ArchInternMed.1995;155:701-709.-21-16-6-46-38-15-50-45-40-35-30-25-20-15-10-507.5mmHg5–6mmHg2mmHg降低幅度

(%)舒张压的变化卒中冠心病DBP降低2mmHg…冠心病的危险性降低6%，卒中和TIAs的危险性降低15%”精选课件2mm

Hg的血压下降，可使心血管疾病的风险下降达

10%Meta-analysisof61prospective,observationalstudies1Millionadults12.7Millionpersons-years平均SBP下降2mmHg缺血性心脏病死亡风险下降7%中风死亡风险下降10%SBP,systolicbloodpressure;IHD,ischemicheartdisease.

LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.小小改变、带来大大益处精选课件

二、高血压治疗策略

1、治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大

限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。2、目标血压普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。3、联合治疗（全方位的联合）在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。精选课件

4、高血压的非药物治疗表1非药物治疗目标及措施措施目标减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g合理饮食减少膳食脂肪规律运动强度：中等量频次：每周3-5次持续时间：每次持续30分钟左右控制体重BMI(kg/㎡)<24腰围：男性<85cm女性<80cm（2010年：男性﹤90cm，女性﹤85cm）戒烟坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟限制饮酒不饮酒，如饮酒，则少量：白酒<50ml/d、葡萄酒<100ml/d、啤酒<250ml/d心理平衡减轻精神压力、保持平衡心理精选课件

5、高血压药物治疗

5.1治疗原则⑴采用较小的有效剂量，逐渐增加剂量或联合用药。

⑵积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。

⑶为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。⑷个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。

精选课件

5.2

常用降压药的种类和选择表2主要降压药种类及选用参考分类适应症禁忌症强制性可能钙拮抗剂(二氢

吡啶类）

钙拮抗剂(非二氢

吡啶类）老年高血压

周围血管病

单纯收缩期高血压

心绞痛

颈动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化

心绞痛

颈动脉粥样硬化

室上性心动过速无

Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞快速型心律

失常

充血性心力

衰竭

充血性心力

衰竭血管紧张素转

换酶抑制剂

（ACEI）充血性心力衰竭

心机梗死后

左室肥厚

左室功能不全

颈动脉粥样硬化

非糖尿病肾病

糖尿病肾病

蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠

高血钾

双侧肾动脉

狭窄

精选课件表2主要降压药种类及选用参考

分类适应症禁忌症强制性可能血管紧张素Ⅱ

受体拮抗剂

（ARB)糖尿病肾病

蛋白尿/微量白蛋白尿

心力衰竭

左心室肥厚

心房纤颤预防

ACEI不能耐受妊娠

高血钾

双侧肾动脉

狭窄

利尿剂

（噻嗪类）

利尿剂

（袢利尿剂）

利尿剂

（抗醛固酮药）充血性心力衰竭

老年高血压

老老年高血压

单纯收缩期高血压

肾功能不全

充血性心力衰竭

充血性心力衰竭

心机梗死后痛风

肾功能衰竭

高血钾妊娠

精选课件表2主要降压药种类及选用参考

分类适应症禁忌症强制性可能β受体阻滞剂心绞痛

心肌梗死后

快速心律失常

稳定性充血性心力衰竭Ⅱ-Ⅲ度房室

传导阻滞

哮喘

慢性阻塞性肺病周围血管病

糖耐量低减

运动员α受体阻滞剂前列腺增生

高血脂体位性低血压充血性心力衰竭精选课件

5.3、降压药的联合应用ACEIARBβ阻滞剂α阻滞剂利尿剂钙拮抗剂精选课件三、特殊人群高血压处理1、老年人老年(>65岁)高血压降压治疗同样受益。降压药物务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压，应测量用药前后坐立位血压，各年龄段高血压患者应用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB等抗高血压治疗均有益。目标收缩压<150mmHg,舒张压低于60mmHg时应引起关注。精选课件2、冠心病

稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂及长效ACEI；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂或ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。冠状动脉严重狭窄患者，舒张压不宜降得过低。

精选课件

3、高血压合并心力衰竭症状少者用ACEI和β受体阻滞剂；症状多的可将ACEI或ARB、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂，或与袢利尿剂合用。β受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐缓慢加至目标量。左心衰竭者的目标血压<120/80mmHg。精选课件

4、高血压合并糖尿病

高血压伴糖尿病常需要严格控制血压，一般ACEI、ARB为首选。要求将目标血压降至130/80mmHg以下，因此常联合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂。

精选课件

5、慢性肾脏疾病

血压应严格控制在130/80mmHg以下，尿白蛋白>1g/d时血压应控制125/75mmHg以下，首选ACEI、ARB，有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。如ACEI/ARB后，血肌酐较基础升高<30%,则可谨慎使用或减量；如升高>30%,可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂。精选课件

6、脑血管病后急性脑卒中降压治疗有争议。如血压≥220/120mmHg的，可考虑适度降压治疗，但应缓慢降压和密切观察患者反应。噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用、钙拮抗剂及ARB等有利于减少脑卒中再发事件。7、妊娠高血压不主张用ACE-I，可用甲基多巴、硫酸镁及钙拮抗剂。

精选课件

8、高血压急症的处理原则对于急性脑卒中、高血压脑病，应慎重降压，注意降压的速度和幅度；对于急性心肌梗死，急性左室衰竭伴肺气肿、不稳定性心绞痛、主动夹层动脉瘤等，应立即降压至安全范围。夹层动脉瘤可用β-阻滞剂。可缓慢静脉滴注硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔；或静脉注射尼卡地平、乌拉地尔。应注意降压的速度及程度，最初可使血压在原血压水平的基础上下降20%—25%或降至160/100mmHg。慎用或不用舌下含服硝苯地平。

精选课件四、关于拉西地平拉西地平的抗动脉粥样硬化作用

欧洲ELSA研究是至今为止最大规模的抗颈AS的研究临床研究ELSA研究中纳入2300余例患者，接受拉西地平治疗四年，其动脉粥样硬化程度减轻、进展减慢。Circulation;0009-7322;vol.106;no.19精选课件0123导入期剂量调整期剂量维持期-10134567891011随访6121824303642485–9天25mg12.5mg氢氯噻嗪(如需要)6mg4mg50mg100mg12.5mg25mg安慰剂阿替洛尔氢氯噻嗪(如需要)临床检查月拜访药物治疗检测项目血压试验期B超拉西地平ZanchettiAetal.Circulation.2002;106:2422-2427.

拉西地平的抗动脉粥样硬化作用

——欧洲ELSA研究

研究设计精选课件欧洲ELSA研究：

颈动脉内膜中层厚度（IMT）

颈总动脉和分叉处最大IMT的平均值(CBMmax)CBMmax:双侧远端颈总动脉和分叉处共四处血管壁最大IMT的平均值颈外动脉颈总动脉分叉颈内动脉颈内动脉颈总动脉增厚:1.0,<1.3mm斑块:1.3mm正常:<1.0mm分类位置ZanchettiAetal.Circulation.2002;106:2422-2427.精选课件

欧洲ELSA研究：

CBMmax（完成试验人群）：

拉西地平组vs阿替洛尔组ZanchettiAetal.Circulation.2002;106:2422-2427.CBMmax平均变化(mm)*最终结果减去基线值P=0.0073(mm/年)(mm/年)*-40%-38%精选课件踝部水肿的发生率比较

(拉西地平、氨氯地平、乐卡地平）.拉西地平

4mg

(n=208)P<0.001P<0.00120%15%10%5%0%水肿因水肿而退出治疗4.3%19.0%9.3%1.4%8.5%2.1%氨氯地平10mg(n=200)乐卡地平20mg(n=420)LeonettiGetal.AmJHypertens2002;15:932–940精选课件钙拮抗剂更新换代产品司

乐

平拉西地平精选课件

1、第三代新型CCB2、新型长效CCB3、区别其他CCB拉西地平抗高血压作用的再认识精选课件拉西地平临床效果

治疗效果好不良反应少保护脏器好降压质量优适应症广泛

价格较低精选课件51.56.548.6

4.2拉西地平治疗前后左心室舒张末内径的变化

aP＜0.05

[中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437]精选课件拉西地平治疗前后室间隔厚度及左室后壁厚度的变化

13.61.411.01.313.11.311.41.2

bP＜0.01

[中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437]精选课件拉西地平治疗前后LVM及LVMI的变化

aP＜0.05

[心脏杂志，2000，12（3）：224-225,227]194.8±43.2175.7±40.6118.9±43.4106.4±38.5精选课件司乐平特点1、降压效果好2、谷/峰（T/P）高3、控制晨峰血压4、抗动脉粥样硬化5、可与多种降压药联合用6、靶器官保护好7、副作用较少8、价格较低精选课件五、高血压治疗的J-形曲线问题心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心脏事件(%)治疗SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高危患者)治疗SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高危患者主要伴冠心病)321心血管事件(%)调整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治疗DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321调整后HR81-9045≤60治疗SBP(mmHg)0精选课件J形曲线现象血压目标低限：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于120mmHg(和舒张压70mmHg)时可能会对预后产生不利影响血压低限因人而异：事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与年龄/临床状况/血流自动调节能力等因素有关平稳和缓降压：推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平稳和缓

精选课件六、2010年高血压防治指南特点1、更加重视高血压防治

2006年全国约有高血压患者2亿，部分省市调查目前成人患病率达25%左右。高血压是我国心脑血管病的主要危险因素，70%的脑卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关。2、强调了中国特点①我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点。2002调查，我国平均每人每日摄入食盐12克，比WHO要求每人5克食盐高出1倍。我国系高钠低钾人群，钠/钾比例，中国人比欧美国家高出1-2倍。精选课件

②我国是脑卒中高发区。每年新发脑卒中史250万人，心肌梗死50万人，其比例为5:1。欧美西方发达国家人群脑卒中与心肌梗死发病比例基本是1:1。我国治疗高血压的目标是预防脑卒中和心脏病，但主要目标是脑卒中，降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。精选课件3、强调我国高血压与心血管风险的关联性更强我国心脏血管病死亡占总死亡的40%以上。我国每年心血管病死亡300万人，其中至少一半与高血压有关。每升高10mmHg收缩压，东亚人群发生脑卒中和心梗事件风险增加53%和31%，而西方人群仅增加24%和21%。精选课件4、诊断检查方面的新指标及修改点①危险分层指标：危险因素中新增加“糖耐量受损和/或空腹血糖受损”。去掉“C反应蛋白”。靶器官损害中新增加“颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV），踝/臂血压指数，eGFR”。腹型肥胖的腰围修改为男≧90cm，女≧85cm。将糖尿病纳入临床疾患项目中，这是因为糖尿病是冠心病的等危症，有利于加强管理和预防。精选课件

②危险分层：仍沿用2005年指南方法，分为低、中、高、很高危4层。高血压伴糖尿病定义为很高危。5、高血压的治疗①强调综合干预的理念。②抗高血压治疗包括非药物治疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法（改变不良生活方式），大多数患者需要终身药物治疗。

精选课件

③大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标。低剂量固定复方制剂有利于改善治疗依从性。④尽可能选用长效制剂。⑤降压药：CCB,ACEI,ARB,利尿剂，β阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维护治疗药的选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压，老年高血压等。ACEI、ARB可用伴代谢异常的高血压，如糖尿病，肾脏病，血脂异常，代谢综合征，蛋白尿等。β阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者。精选课件

6、高血压患者的降压治疗的血压目标一般高血压患者血压目标﹤140/90mmHg;﹥65岁老年人血压目标为﹤150/90mmHg；对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为﹤130/80mmHg；冠心病及高龄患者的DBP﹤60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情。精选课件

7、高血压相关危险因素的处理

①调脂治