基本公共卫生服务慢性病培训PPT演示课件

高血压、糖尿病患者健康管理2023/4/41

按照国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）原黑龙江省卫生计生委黑龙江省财政厅黑龙江省中医药管理局《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（黑卫家庭规发〔2018〕33号）

《高血压防治指南》《糖尿病防治指南》等文件精神。一、高血压、2型糖尿病部分考核依据（文件和规范）2023/4/42慢性病患者健康管理：目的—预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用,提高生命质量对象和方式—针对个体（慢病患者）及群体进行健康教育，提高自我管理意识和水平内容—对其生活方式相关的健康危险因素通过健康信息采集、健康检测、健康评估、健康咨询和健康指导以及对影响健康的危险因素进行干预的全过程2023/4/43

服务对象：2018年国家基本公共卫生服务项目一览表2018年国家基本公共卫生服务项目主要目标任务以县（区、市）为单位：——高血压患者管理人数稳步提高，规范管理率达到60%以上——2型糖尿病患者管理人数稳步提高，规范管理率达到60%以上二、手册高血压、2型糖尿病部分考核内容（指标及评分标准）2023/4/442018年通河县高血压和糖尿病患者管理任务单位：人2023/4/452023/4/463.项目执行（55分）

3.7高血压患者健康管理（5分）

3.7.1高血压患者任务完成率（3分）基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构1.反映已管理的高血压患者数量情况。高血压患者任务完成率=年内已管理的高血压患者数/上级下达的高血压患者任务数*100%2.复核：县区2018年度自查高血压患者任务完成率。1.提供上级下达高血压患者管理任务数和慢病患者健康管理2018年最后一次季度报表。2.县区随机抽查20份基层医疗卫生机构高血压患者健康管理档案，复核评价2018年高血压患者健康管理的任务完成数量。3.高血压患者健康管理有效档案指:2018年度内至少有一次面对面随访。4.填写C1表。1.高血压患者任务完成情况现场评价得分=(高血压患者任务完成率－60%)/(100%－60%)×3分辖区高血压患者管理人数≥上级下达高血压患者管理任务数，得3分2.发现1份不真实高血压患者健康管理档案，本三级指标不得分3.7.2高血压患者规范管理率（2分）1.已管理的高血压患者，年内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况，反映高血压患者健康管理服务的质量，同时核实高血压患者管理服务的真实性2.高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/上级下发的任务管理数×100%3.复核：县区2018年度自查高血压患者规范管理率与省级现场评价结果的符合程度，反映县区级绩效评价质量1.提供上级下达高血压患者管理任务数和慢病患者健康管理2018年最后一次季度报表。2.提供2018年度项目自查高血压患者规范管理率评价结果。3.每个机构随机抽取15份2018年高血压患者健康管理档案、随访表、体检表、诊疗记录，如果数量不够全部抽取，通过入户/电话随访进行核实。4.高血压患者规范管理指：一年四次面对面随访、一年一次体检。5.填写C10表。1.高血压患者规范管理率现场评价得分=（高血压患者规范管理率-50%）/（60%-50%）×2分规范管理率≥60％，得2分2.发现1份不真实高血压患者健康管理档案，本三级指标不得分项目效果

4.2.1管理人群血压控制率（3）1.已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果2.管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数／年内已管理高血压人数×100％1.基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构的高血压患者健康管理档案、随访记录、体检表。2．评价的每个机构，现场随机抽取15名已管理的高血压患者。3.填写C10评价评分工具记录表现场评价：3分得分=现场测量的高血压患者血压控制率／45％×3分控制率≥45％，得3分2023/4/47C9--高血压患者规范管理率核查表2023/4/482023/4/49考核人（签字）：

考核时间

年

月

日

被考核单位负责人（签字或盖章）：2023/4/410C10--糖尿病患者规范管理率核查表2023/4/4112023/4/412考核人（签字）：

考核时间

年

月

日

被考核单位负责人（签字或盖章）：2023/4/4131、工作内容不清楚，任务不明确—健康信息采集、检

测、

评估、咨询和、生活方式指导和用药指导以及对影响健康的危险因素进行干预2、基础数据底数不清—应管理人数、累计管理人数和

规范管理人数概念不清楚3、指标不明确—健康管理率和规范管理率不达标4、随访表的真实性—年度体检、随访方式、血压值、血糖值、饮食情况、生活方式指导和用药情况指导等5、随访表和既往史、体检表中生活方式、现存主要健康问题、主要用药情况、健康指导等填写不一致六、考核工具表及考核常见的问题2023/4/4146、随访表填写不规范—存在涂改、打勾、缺项、漏项和空项现象严重7、健康指导和干预不到位—生活方式指导和干预错误或

空缺；随访流于形式，无任何作用8、随访不及时—电话随访、四次面对面随访概念不清9、转诊指标不清楚—两次控制不满意，高血压危象，血

糖过高等10、缺少转诊记录和双向转诊单

2023/4/41511、用药指导不到位—不根据血压、血糖的变化指导合

理用药、联合用药配伍不合理12、药品名称填写错误—填写商品名、保健品名13、体重控制指导错误—减速过快（健康减肥，每年

减原体重的15%左右）14、主食指导错误—不根据体重、血糖等变化控制饮食

并且生熟不分15、随访表填写存在逻辑错误—遵医行为、服药依从性

随访分类16、随访表不归档2023/4/416健康体检表

慢性病患者健康管理的体检表和随访表姓 名： 编号□□□-□□□□□不要空项体检表中一般状况血压要填写双侧血压，身高、体重要测量并填写，同时计算出体质指数。体质指数在健康指导里面得到对应体现。2023/4/4172023/4/418高血压、糖尿病患者年度体检表中还要对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。2023/4/4192023/4/420五分记录法五分记录法最大5.3最小4.0小数记录法最大2.0最小0.12023/4/4212023/4/4222023/4/423*糖尿病患者年度体检表中辅助检查中空腹血糖值要填写清楚。2023/4/4242023/4/425

现存主要健康问题指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。必须填写*高血压、糖尿病2023/4/426

对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。体检用药属于过去时，随访用药是将来时2023/4/427高血压（糖尿病），血压（血糖）高于正常，填偏高或者偏低情况。如果正常不用填。其他体检项目异常都要写上。2023/4/428高血压患者随访服务记录表姓 名： 编号□□□-□□□□□2023/4/4292023/4/4302023/4/4312023/4/4322023/4/433

用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。随访用药是将来时，体检用药是过去时。西药名称要写明化学名及商品名，中药写药品名称或中药汤剂。用法用量按医生医嘱填写。2023/4/434

转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因（转诊要在随访表中体现出来，要有转诊单附着在随访表或相应表格上）。随访时发现一次血压控制不满意的情况应进行两周内随访，要在随访表中体现出来。

下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。2023/4/4352型糖尿病患者随访服务记录表姓 名： 编号□□□-□□□□□2023/4/4362023/4/4372023/4/4382023/4/4392023/4/440高血压患者的分类干预收缩压≥140和（或）舒张≥90mmHg2、连续两次血压控制不满意建议其转诊到上级医院，2周内主动随访控制不满意1、第一次血压控制不满意，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访双向转诊单2023/4/441糖尿病患者的分类干预空腹血糖值≥7.0mmol/L2、连续两次血糖控制不满意建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况控制不满意1、第一次血糖控制不满意，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访双向转诊单2023/4/442高血压患者的分类干预-直接转诊控制不满意双向转诊单1、收缩压≥180mmHg

2、舒张压≥110mmHg3、意识改变4、剧烈头痛或头晕5、恶心呕吐6、视力模糊、眼痛7、心悸、胸闷8、喘憋不能平卧9、血压高于正常的妊娠期或

哺乳期有上述情况之一，须在紧急处理后转诊。并在2周内主动随访高血压危象2023/4/443糖尿病患者的分类干预-直接转诊控制不满意双向转诊单1、血糖≥16.7mmol/L或血≤3.9mmol/L2、收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg3、有意识或行为改变4、呼气有烂苹果样丙酮味5、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、

有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100

次/分钟）6、其他的突发异常情况，如视力突然骤降7、妊娠期及哺乳期血糖高于正常有上述情况之一，须在紧急处理后转诊并在2周内主动随访2023/4/444如果慢性病患者血压或者血糖经常不达标的，而且不听指导和拒不转诊的，填写血压高或者血糖高的危害，让其签字后。就不用管理该患者了。2023/4/4452023/4/4462023/4/4472023/4/4482023/4/4492023/4/4502023/4/4512023/4/4522023/4/4532023/4/4542023/4/4552023/4/4562023/4/4572023/4/4582023/4/4592023/4/4602023/4/4612023/4/4622023/4/4632023/4/