一例老高血压患者的治疗体会

一般情况白XX男72岁农民

河北入院时间

2014.12.16出院时间发现血压高10余年，头晕2天现在是1页\一共有32页\编辑于星期二现病史10余年前体检时发现血压高，当时无自觉症状，最高血压180/100mmHg，自服北京降压0号等药物（具体不详），血压在130-150/70-90mmHg之间，未重视，未至医院系统诊治。2天前无明显诱因出现头晕，多于卧位起立时出现，感恶心，未吐，不伴头痛、心悸，无黑矇、晕厥，无胸闷、胸痛、气短、憋气，自测血压220/110mmHg，就诊于当地医院，予以输液治疗（具体不详）1天后头晕明显改善。现在是2页\一共有32页\编辑于星期二危险因素吸烟50余年，20支/日，未戒烟。否认酗酒史否认心脏病、糖尿病、血脂代谢异常、脑血管疾病否认心血管疾病家族史现在是3页\一共有32页\编辑于星期二体格检查血压：165/80mmHg

（右上肢），160/80mmHg（左上肢）颈动脉搏动正常，颈部未闻及血管杂音肺部查体（-）心界不大，心率70次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部查体（-）四肢肌力V级，病理征（-）双下肢不肿现在是4页\一共有32页\编辑于星期二初步诊断高血压病3级极高危组脑血管病？现在是5页\一共有32页\编辑于星期二危险因素筛查血常规正常FBG5.05mmol/L,

HbA1C5.1%生化：肝、肾功能正常;TC3.73mmol/L;

TG0.74mmol/L;

HDL-C1.19mmol/L;LDL-C2.33mmol/L;

UA270umol/LNT-proBNP1117pg/mlUAER22.25ug/min现在是6页\一共有32页\编辑于星期二心电图入院心电图：窦性心律，HR66bpm,V1-V3导联R波递增不良,II、III、aVF、V5-V6导联ST段压低伴T波倒置。现在是7页\一共有32页\编辑于星期二超声心动图现在是8页\一共有32页\编辑于星期二冠脉造影LM未见异常，前向血流TIMI3级LAD近中段40%弥漫性狭窄，中段40%局限性狭窄，D1开口90%局限性狭窄，D2近段50%节段性狭窄，前向血流TIMI3级LCX近段30%局限性狭窄，前向血流TIMI3级RCA

中段30%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级现在是9页\一共有32页\编辑于星期二静息态心肌核素左室心肌未见心肌缺血征象左室腔扩大LVEF显著减低，EF30%左室壁运动普遍低下，以间隔为著现在是10页\一共有32页\编辑于星期二现在是11页\一共有32页\编辑于星期二颈动脉B超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块双下肢动脉B超：双侧下肢动脉粥样硬化伴斑点，双侧足背动脉流速减低TCD：左椎动脉血流速度减低，脑动脉硬化？头颅CT：未见明显异常现在是12页\一共有32页\编辑于星期二现在是13页\一共有32页\编辑于星期二确定诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能I级（NYHA分级）高血压病3级极高危组未定型心肌病？外周动脉粥样硬化伴斑块现在是14页\一共有32页\编辑于星期二入院后用药：阿司匹林肠溶片100MGQD酒石酸美托洛尔片12.50MGBID螺内酯片20MGQD氟伐他汀钠缓释片80mgQN盐酸曲美他嗪片20MGTID单硝酸异山梨酯片20MGBID降压药的选择？现在是15页\一共有32页\编辑于星期二病例特点老年ISH，高盐饮食高血压病3级极高危组合并明显靶器官损害（心、肾、外周动脉）现在是16页\一共有32页\编辑于星期二2010中国高血压防治指南＋：适用，±：可能适用，－：证据不足或不适用现在是17页\一共有32页\编辑于星期二高血压合并冠心病患者治疗目的：

降压达标，同时保护心血管、改善预后2007AHA缺血性心脏病高血压指南慢性冠心病和慢性稳定性心绞痛患者高血压管理的直接目的：预防死亡、心肌梗死和卒中；减少心肌缺血发作和持续时间；改善症状2007中国慢性稳定性心绞痛指南慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2007；35(3):195-206现在是18页\一共有32页\编辑于星期二国内外冠心病指南推荐：

ARB作为改善冠心病预后的药物之一FoxK,etal.EurHeartJ.2006;27(11):1341-81.高润霖,等.中华心血管病杂志2007;35(3):195-206.改善预后的药物减轻症状、改善缺血的药物阿司匹林氯吡格雷β阻滞剂调脂药物RASIβ阻滞剂硝酸酯类CCB其他2007中国慢性稳定性心绞痛指南和2006ESC稳定性心绞痛指南现在是19页\一共有32页\编辑于星期二ARB类药物可改善心室重构有效抑制心肌细胞肥厚、抑制冠脉等血管平滑肌增生抑制成纤维细胞生成、间质胶原蛋白合成；抑制心肌细胞凋亡拮抗交感神经、儿茶酚胺及内皮素等神经内分泌系统，扩张外周血管，降低心脏前后负荷，改善靶器官供血。现在是20页\一共有32页\编辑于星期二国内外权威指南一致推荐

中重度高血压患者起始联合治疗强调了对于高危患者或者基线血压显著升高的患者，可以起始联合治疗。在大多数高血压患者中迅速看到降压效果（尤其是高风险的患者）血压达标率高患者依从性好作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应2013

ESH/ESC高血压管理指南2级高血压、高于目标血压20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗既需要应用2种小剂量降压药物。2010

中国高血压防治指南1.ManciaG,etal.JournalofHypertension2013,31:1281–1357;2.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.现在是21页\一共有32页\编辑于星期二固定复方制剂较自由联合具有多重优势基于15项研究，32,331例受试者的荟萃分析显示

21%依从性SBP4.1mmHg不良事件

20%DBP3.1mmHg12.GuptaAK,etal.Hypertension2010;55:399-407.现在是22页\一共有32页\编辑于星期二ARB+利尿剂是

国内外高血压指南优先推荐的联合治疗方案2010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB优先推荐的联合方案2010中国高血压防治指南优先推荐的联合方案CCB+ARBCCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂2009日本高血压学会指南

ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一++++ACEI噻嗪类利尿剂ARBCCBACEICCB2013ESH/ESC高血压指南2首选组合+ARBCCB3.GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50;4.OgiharaT,etal.HypertensRes.2009;32(1):3-107;5.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.现在是23页\一共有32页\编辑于星期二ARB+HCTZ：完全协同强效降压对抗RAS激活这种升压负向调节作用，增强利尿剂的降压疗效反射性引起RAS激活增强RASI的敏感性，增强其降压疗效利尿剂减少血容量，降低外周血管阻力，降低血压选择性阻滞AT1受体，舒张血管，抑制交感，减少水钠潴留,降低血压RASI7.DavidT.Nash,SouthMedJ.2007;100(4):386-92.RAS:肾素血管紧张素系统RASI:肾素血管紧张素系统抑制剂现在是24页\一共有32页\编辑于星期二53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示：ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗PetrellaR,MichailidisP.ClinTher.2011Sep;33(9):1190-203n=1668n=1457n=674n=975****与ARB+HCTZ比较真实世界的荟萃分析

ARB+HCTZ达标率优于其他联合治疗现在是25页\一共有32页\编辑于星期二中国人群食盐摄入量普遍较高牟建军等,中华高血压杂志,

2010;18:201-202.联合治疗时噻嗪类利尿剂能显著改善血压控制达标率现在是26页\一共有32页\编辑于星期二Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:127ISH的危害：

收缩压越高，脑卒中和冠心病的危险性越大多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978、男性2481632<120125135148168124816120125135148168脑卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149脑卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)大量流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。现在是27页\一共有32页\编辑于星期二氯沙坦/HCTZ使ISH患者血压显著下降A分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140-200mmHg而舒张压为70-89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg.一级

(140–159mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂n=32

P=NSn=31n=98

与安慰剂相比，P<0.001n=95n=27

与安慰剂相比，P<0.001n=25二级

(160–179mmHg)a三级

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要终点：12周后收缩压自基线的改变应用氯沙坦/氢氯噻嗪者血压下降19.2mmHg，而安慰剂血压下降7.6mmHg(P<0.001)CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.现在是28页\一共有32页\编辑于星期二0612182430364248546066研究(月)024681012141618终点事件发生率(%)阿替洛尔氯沙坦校正后危险性降低25%;P=0.06

SEKjeldsenetaldataonfileLIFE研究ISH亚组分析

氯沙坦/HCTZ显著降低心血管复合终点风险危险

降低

25%

(P=0.06)LIFE研究患者平均年龄：70岁现在是29页\一共有32页\编辑于星期二0612182430364248546066研究(月)0246810终点事件发生率(%)阿替洛尔氯沙坦组危险性降低=46%,P=0.011P=0.020治疗意向和ISH状况校正危险

降低

46%

(P=0.011)LIFE研究ISH亚组分析

氯沙坦/HCTZ显著降低心血管死亡风险LIFE研究患者平均年龄：