人为失误与海事事故

引言在过去的四十年里，航运业致力于通过加强船舶结构和提高设施系统的牢靠性，以降低事故，提高效率和生产率。今日的海运业的技术先进，牢靠性高，但海上事故率还是居高不下。造成这种状况的缘由是船舶结构和系统的牢靠性只是平安因素中相对小的一部分,而人为失误在海上事故中占有举足轻重的地位。1人的失误的概念人的失误是指在某一特定系统中的操作人员在完成任务的过程中因意识，推断或行为等消失晞忽，从而不能依据当时的环境和状况进行适当的操作，最终致使其无法正确处理面临的状况而发生系统运行的失常。从通俗的意义而言，它就是通常人们认为的该做的未做，不该做的却做了。在这种所谓的失误中，也存在着操作人员水平不高和缺乏必要的学习与训练等因素。1.1失误链与大事链实践证明，海上事故或灾难很少是由一种人的失误或单一大事所造成的，它们几乎都是由一系列不严峻的失误或大事叠加、互为因果导致的。也就是说，这些事故或灾难都是失误链或大事链进展的最终结果。换言之，一系列的失误链或大事链的连续进展，将导致事故或灾难的发生。这些失误链或大事链可能是挨次地进展，也可能是无序地进展；它们之间可能有联系，也可能没有联系。许多事故证明，在事故发生前，实际上已经存在了正在不断进展的失误链。从表面上看，许多船舶事故都发生在船舶航行中与他船会遇或靠、离泊位等作业的过程中突发紧急状况或主机、辅机、舵机等主要设施发生故障时的实际操作之中。实际上，导致这些紧急状况和故障发生的缘由往往是与船舶航行中人为失误紧密联系在一起的。客观地讲，失误链或大事链的进展导致最终事故的产生就是一种因果的连锁反应。2人为失误造成的典型海上事故1999年11月24日的〃大舜”号海难给我们敲响了警钟，此次事故中虽然有天气恶劣和货物绑扎不牢的客观缘由之外，船长在风浪中的操作不当失误是不行忽视的主观缘由。"大舜号"船长调整航向时船舶横风横浪行驶，船体大角度横摇。由于船载车辆系固不良，产生碰撞，致使起火，船机失灵。在灾难行将降落之时，船长也没有宣布弃船，更没把船舱里的人叫到甲板上，船翻沉使大多数人扣在了船舱里。可以看出正是一系列的客观缘由（如天气恶劣、货物绑扎不牢）和船员的操作失误推断失误（船长在大风浪中操作严峻失误）才导致了这场悲剧的发生。假如当时船长能够依据状况作出正确的推断并且作出正确的操作，不消失任何失误，那么或许就能够避开悲剧的发生，至少能将损失减小到最低。如前所述，在船舶事故所涉及的各种不同因素中，船舶驾驶人员的人为失误往往是导致这类事故发生的最为主要的因素，由于它们总是直接或间接的与人的因素有着亲密的联系。因此为了预防船舶事故的发生，船舶驾驶人员必需充分考虑和结合自己行为模型中的错觉和在实际工作中队信息的处理、决策和操作过程中可能产生的失误及其对本职工作的影响，从思想上全面熟悉人为失误与船舶事故之间的亲密关系。也就是说，船舶驾驶人员在实际工作中虽然难以避开失误链或大事链的发生，但是可以通过自己的努力准时发觉失误链与大事链的形成，并实行有效的措施来中断它们的进展，达到避开事故的目的。在实行破断失误链与大事链的行动后，还应当留意到这些失误链与大事链可能会再次产生。因此船舶驾驶人员在实行破断和终止其进展的措施后，还应当连续保持高度的警惕，仔细观测和推断所实行的措施或行动的效果，这样才能最大限度的削减事故的发生，才能保证航行的平安。参考文献[1]付玉慧海事调