妇产科学课件：子宫颈肿瘤

1、1子宫颈肿瘤Carcinoma of Cervix Uteri2流行病学占妇女恶性肿瘤第2位全世界每年新诊断病例 49.3万83%来自发展中国家全世界每年死亡 27.4万例中国每年新发13.15万例中国每年死亡 2万例Epidemiology-worldwide Incidence通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村63.71%；城市78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代 3.89/10万2008年 2.87/10万 中等5全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了

2、20岁：19551964年：56岁1995 2004年：44岁年轻子宫颈癌（35岁）所占比例变化趋势：1953 1986年：9%1995 2004年：25%6Etiology性活跃频早（16y) 杂 7Mechanism of carcinogenesis性活跃其他致癌因素：配偶、性伴侣HPV HPV致子宫颈癌机理图式HPV 感 染持 续 HPV 感 染 细 胞 分 化 失 调 高 度 CIN浸 润 癌免疫因素遗传易感性？辅 助-致 癌 剂 30 岁10 年10 年9组织发生和发展重要概念：转化区（移行带transformation zone） 原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域原始鳞-柱状交

3、接部幼女、绝经后妇女低雌激素影响生育年龄高雌激素影响状态原始鳞-柱状交接部外移原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生鳞状上皮化外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部鳞状上皮化生鳞状上皮化外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部转化区16组织发生和发展癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激17Precancerosis重要概念 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宫颈上皮内瘤变CIN是宫颈浸润癌的癌前病变。双相的病理生理学发展过程。病因HPV感染（属DNA病毒，有很多亚型，低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、18、31、33、35、39

4、、45、51、52、56或58）性生活紊乱吸烟经济状况低下性传播疾病宫颈组织学特殊性1.正常宫颈上皮的生理 宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈上皮 宫颈管柱状上皮 宫颈外口为交接部位原始鳞柱交接部或鳞柱交界(squamo-columnar junction SCJ)。2. 交接部随体内雌激素的水平变化 发生移位。 生理性鳞柱交接部: 移位的SCJ。22CIN分级CIN I 级轻度异形CIN II 级中度异形CIN III 级重度异形和原位癌病理学诊断和分级I级 II级 III级轻度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌上皮下1/3层 上皮下1/32/3层 占据上皮全层细胞核增大 核明显增大 核异常增大

5、核质比例略增大 核质比例增大 显著增大核染色稍加深 核深染 核染色较深核分裂相少 核分裂相较多 核分裂相增多细胞极性保存 细胞极性尚存 无极性TBS诊断系统LSIL（low-grade squamous intraepithelial lesion）相当于CIN I。HSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion）相当于CIN II和III 。CIN I 级 1/3CIN II 级 2/3CIN III 级 全层治疗CIN I：30%可发展为HSIL或宫颈浸润癌，因此需切除可见病灶。范围小、局限的病灶 冷冻治疗（有效率约95%）范围较大、阴道累及

6、（片状或卫星状），或累及腺体的病变 激光治疗（有效率约93%）病灶切除深度 粘膜下约67mm，以便排除宫颈浸润癌。CIN II：可用冷冻治疗（有效率约94%左右）。病变范围大可选用激光治疗（有效率约92%）或宫颈锥形切除病灶。CIN III：无生育要求者行子宫全切除术。年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术，术后密切随访。妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变类似宫颈原位癌的病变易病毒感染大部分为CIN I， 14%为CIN II或CIN III。31Route of metastasis一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移病理宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri）

7、鳞状细胞癌 占80851.巨检：外生型：最常见。病灶向外生长。内生型：宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。溃疡型：颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管。病理2.显微镜检镜下早期浸润癌：原位癌的基础上，穿破基底膜。宫颈浸润癌：细胞分化程度：I级：角化性大细胞型； II级：非角化性大细胞型： III级：小细胞型。病理腺癌：占15201.巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。病理2.显微镜检：（1）粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞。（2）宫颈恶性腺瘤：又称微偏的腺癌。肿瘤

8、细胞貌似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，表皮为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多变，常含点状突起，浸润深肌层。（3）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。转移途径1 直接蔓延 最常见。癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。38直接蔓延39直接蔓延转移途径2.淋巴转移 一级组： 包括宫旁、宫颈旁、或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结二级组：包括腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。3.血行转移 少见。可转移至肺、肾或脊柱淋巴转移宫旁、闭孔髂内外组髂总、腹股沟、腹主动脉旁组血行转移 晚期病例Clinical stage （FIGO 2009）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略

9、）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线4cmII期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线4cm癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处

10、转移Clinical stage（FIGO 2009）46Clinical manifestationI A期一般无症状I B 期以上可出现1.阴道出血：接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现体征诊断（一）临床表现（二）辅助检查1. 宫颈刮片细胞学检查：移行区取材，多用于普查。2. 碘试验：不染色为阳性 。 3. 阴道镜检查：定位活检，提高诊断率。4. 宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊的最可靠方法之一。 多点活检：选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12点处组织活检。 颈管搔刮：小刮匙在颈管内刮之。 5.宫颈锥切术刮片多次检 查阳性，活检阴性 活检为原位癌，但不能排

11、除浸润癌6. 确诊后进一步做胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜筛查：子宫颈刮片细胞学检查 巴氏染色及分类LCT液基薄层细胞学52TBS细胞学分类ASC :不典型鳞状细胞AGC :不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞LSIL :轻度鳞状上皮内病变HSIL :重度鳞状上皮内病变5321岁细胞学异常的处理ASC-US可选择：高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查阴道镜检查ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和HPV DNA检测2012

12、NCCN 子宫颈癌筛查指南54HPV检测检测16、18、31等13种高危型（hc2）单独检测16、18型检测到某一具体分型（杂交导流）55Diagnosis根据病史和临床表现可做出初步诊断确诊靠病理检查56子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法 1. 碘试验 2. 阴道镜检查阴道镜检查宫颈锥形切除连续切片59其他检查血液学检查胸片IVPB型超声膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT60Differential Diagnosis1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉2. 子宫颈结核3. 子宫颈乳头状瘤4. 子宫颈肌瘤5. 子宫内膜异位症6. 转移性肿瘤61Prevention病因明确预

13、防HPV疫苗筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程62关于HPV疫苗四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果59.5年。FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于926岁女性，后者适用1025岁女性。开始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南63CIN的治疗可用灼烧法和锥切术。CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，HSIL

14、阴道镜检查不满意者锥切。CIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。子宫颈锥形切除术冷刀锥切（CKC）宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切除）浸润癌的治疗年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN 2013 宫颈癌诊疗指南 FIGO 2012 妇癌临床实践指南据临床分期、年龄、全身情况决定治疗措施。 常用方法：手术、放疗、化疗等综合治疗。（一）手术：IAIIB适合手术 IA1期：全子宫切除，卵巢正常应保留（年青），也可行宫颈锥行切。

15、IA2IIB 早期：广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常保留。（二）放疗 适应症： IIB 晚期，III、期，不能耐受手术患者 早期：以腔内放疗为主，体外照射为辅（直线加速器、60钴等） 晚期：体外照射为主，腔内放疗为辅（三）手术+放射综合治疗术前放疗：局部病灶大4cm术后放疗：术后证实有淋巴结或宫旁组织有转移。 （四）化疗1. 适用于晚期或复发转移的患者。2. 近年也用于手术或放疗的辅助治疗化疗方案： 鳞癌 ：PVB（顺铂、长春新碱、博莱霉素) BIP（博莱霉素、异环磷酰胺、顺铂） 腺癌 ：PM（顺铂、丝裂霉素） FIP（氟尿嘧啶、异环磷酰胺、顺铂） 化疗途径：静脉介入化疗（超选择性动

16、脉灌注化疗）70保留生育功能的治疗方法IA1期+LVSI（）：锥切IA1+LVSI（+）IB12cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样广泛性子宫颈切除术72不需保留生育功能IA1期：手术IA2IIA2期：手术或放疗IIBIVA：放疗IVB：个体化、支持疗法 73Radiation therapy盆腔外照射近距离腔内放疗74Chemotherapy化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。75子宫颈癌合并妊娠一、防止漏诊和误诊：