呼衰患者的肠内营养

急性呼吸衰竭的肠内营养精选课件营养不良对呼衰的影响呼衰患者营养不良免疫功能损害呼吸动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱机械通气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.精选课件IFGutisworking，USEIT机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA精选课件指南推荐早期（24-48h）肠道营养早期肠内营养可以显著下降感染并发症的发生。早期的肠内营养带来更好的临床结局2013CanadianClinicalPracticeGuidelines精选课件如何实施肠内营养评估营养风险评估胃肠道情况评估营养处方提高耐受性5精选课件饥饿急性原因食物减少ICU入住前慢性原因—近期体重下降低BMI炎症急性加重IL-6CRPPCT慢性疾病合并的疾病呼衰患者面临的营养风险营养状况下降微量元素缺少——免疫计划——肌肉无力精选课件营养风险评估NRS2002积分>6分MUST积分>3分NUTRICSCORE>4分更适合ICU精选课件NUTritionRiskintheCriticallyillScore(NUTRICScore).BMI,CRP,PCT,weightloss,andoralintakewereexcludedbecausetheywerenotsignificantlyassociatedwithmortalityortheirinclusiondidnotimprovethefitofthefinalmodel.2013CanadianClinicalPracticeGuidelines精选课件热卡评估根据患者病程估算ASPEN2009重症患者急性期：20~25Kcal/kgBW/day恢复期、严重营养缺乏：25~30Kcal/kgBW/day计算REE作为预估HB（BEE）MifflinPennStateIndirectCalorimetry

金标准精选课件间接能量测定准确测量患者静息能量消耗，指导制定总热量剂量，防止过度喂养或喂养不足准确测定氮量消耗指导蛋白摄入量制定可测得呼吸商，并通过公式计算了解三大营养产物的产热比例。呼吸机使用患者中的测定更准确多项大型临床研究中使用的能量测定方法10精选课件IC指导的营养治疗2011TICACO研究机械通气患者指导能量处方：IC测定VS公式计算IC测定组的喂养能量达标率高，60天死亡率低IntensiveCareMed(2011)37:601–609精选课件机械通气患者的肠道功能食管下约肌松弛唾液分泌减少胃酸分泌减少胃动力减弱胃十二指肠返流

小肠蠕动异常不完全梗阻结肠动力下降急性结肠假性梗阻（ACPO）胰腺损伤胰酶分泌不足胃食管返流12精选课件肠道耐受与结局耐受肠内营养者呼吸机使用时间短、ICU住院天数短JPENJParenterEnteralNutr.2015;39:441-448精选课件急性胃肠损伤分级

AGIAGII级AGIII级AGIIII级AGIIV级存在胃肠功能障碍或衰竭风险胃肠功能障碍胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭伴远隔脏器功能障碍根据症状治疗使用低剂量EN寻找并解除病因对症干预使用低剂量EN及时治疗胃肠功能问题考虑EN方案IntensiveCareMed(2012)38精选课件如何实施肠内营养评估营养处方热量目标氮量目标提高耐受性精选课件低热卡对患者的影响德国单中心，随机对照研究首选EN，并加用SPN目标:正常热卡（54人）Vs

低热卡（50%REE46人）BMI27.1vs28.1ApacheII27.7vs30.5低热卡感染率高、感染时间长逻辑回归显示营养量与院内感染发生相关JPENJParenterEnteralNutrDOI:10.1177/0148607114528980精选课件患者的吸收能力Time(mins)3-OMG(mmol/L)ICUpatientsn=28Healthysubjectsn=16Median(IQR)P<0.05Deane,etal.Crit.CareMed.(2011)患者肠道对葡萄糖及脂肪等热卡物质的吸收减弱，且与肠粘膜本身的病变程度并不必然相关患者基础存在的消化不良精选课件肠道允许性低热卡单中心研究，全肠内营养允许性低热卡：70%~60%测量热卡值ICU住院时间减少机械通气时间减少ICU内感染发生较少但均未有统计差异AmJClinNutr2011;93:569–77.18精选课件适度低热卡Meta分析显示低热卡有对预后的改善的趋势但并不确切在最终结果有益的研究中热卡值占33~66%，而<33%其结局可能有害且以上研究的患者BMI均在20以上，对于严重营养不良患者的低热卡未有报道

ASPEN2009:Effortstoprovide>50%-65%ofgoalcaloriesshouldbemadeinordertoachievetheclinicalbenefitofENoverthefirstweekofhospitalization.(Grade:C)2013加拿大指南：建议对低热卡谨慎JPENJParenterEnteralNutr.2015;39:291-300精选课件肠外营养补足ENSPN研究目标热卡为25~30Kcal/kgSPN组入ICU后3天开始使用PN，不超过5天对照组常规使用EN，观察至第8天SPN组目标达标率高，机械通气时间更短，ICU住院时间减少Lancet2013;381:385–93精选课件氮量目标2009ASPEN:1.2~2.0g/Kg理想体重2006中华医学会指南:1.2~1.5g/kg非蛋白热卡:氮=100~150:1氮量目标量（蛋白）：80~120g/d目前肠内营养制剂蛋白含量在15~20g/500Kcal非蛋白热卡:氮=144:1不足以满足，需要额外补充精选课件蛋白质摄入Relationshipbetweenenteralnutritionandventilator-freedaysPEPuP研究数据库，蛋白质摄入量与机械通气减少相关CritCare.2014Feb10;18(1)精选课件蛋白质vs热卡多中心观察研究对入住>4天或>12天患者分别进行观察，BMI27左右在蛋白摄入较高的患者（>80%处方量）中，患者的死亡率更低。危险比显示蛋白摄入量充足较热卡摄入对患者的影响更大JournalofParenteralandEnteralNutritionDOI:10.1177/0148607115583675精选课件如何实施肠内营养评估营养处方提高耐受性优化喂养途径控制喂养量优化肠道动力方案化治疗24精选课件喂养不耐受下的EN始终尝试最小剂量的ENIntensiveCareMed(2012)38精选课件病程初始7天内，滋养肠内营养（10ml/h）有更好的耐受性，更好的血糖控制，相似的预后JAMA.2012;307(8):795-803早期滋养性营养精选课件喂养途径的选择

肠饲vs胃饲2013CanadianClinicalPracticeGuidelinesMeta分析显示：肠饲患者肺炎发生率较胃饲少肠饲患者肠内营养的目标达标率高、耐受性好精选课件胃饲与肠饲相比：呼吸机使用时间及ICU住院天数上两者未有显著的差异CanadianClinicalPracticeGuidelines2013喂养途径的选择

肠饲vs胃饲精选课件胃饲or肠饲指南推荐在不具备条件的ICU，可以选择其胃饲。有误吸及不耐受的高危患者考虑积极使用肠饲。

对于反复不耐受的患者需首先考虑使用肠饲。总体上，仍主要提倡肠饲，并提出了优化肠饲管设计的声明。CanadianClinicalPracticeGuidelines29精选课件动力药物使用指南仍推荐使用动力药物单药效果可能不佳，联合药物方有效果CritCareMed.2007;35:2561-2567.精选课件注意动力药物的副作用心律失常

休克

低血压

心动过速

心动过缓神经系统反应：

锥体外系症状

震颤

定向异常在老年患者及长时间使用患者中尤其多见

精选课件其他促动力方法单中心、随机对照研究德国内关针灸vs西沙比利7天针灸组胃残留量更少，营养耐受性更佳AnesthAnalg.

2011Jan;112(1):150-5.

精选课件肠内营养方案的使用

良好的肠内营养方案有助于增加热卡及蛋白质的供给主要包括：早期开始肠内营养、适当使用促动力药物、尽量减少中断、放宽胃潴留量标准、尽量使用肠饲营养WorldviewsEvidBasedNurs.

2014Jun;11(3):194-9.33精选课件营养制剂选择

高热卡密度制剂ASPEN：Fluid-restrictedcaloricallydenseformulationsshouldbeconsideredforpatientswithacuterespiratoryfailure.(Grade:E)多中心随机双盲研究能量制剂1.5Kcal/mlvs1kcal/ml肠内营养效率更高、耐受性类似机械通气时间有缩短趋势总体预后更好AmJClinNutr2014;100:616–25.精选课件营养制剂选择

免疫制剂JAMA.2014;312(5):514-5242010~2012，14个欧洲ICU机械通气患者随机双盲对照研究含免疫调节物质的高蛋白营养vs

一般高蛋白喂养在机械通气时间、最终预后上两者类似精选课件营养制剂选择

免疫制剂探讨n-3FA对患者的影响.7个RCT研究955例ARDS患者的meta分析，n-3FA不能改善患者总体预后n-3FA不能减少机械通气时间及ICU住院时间IntensiveCareMed(2014)40:504–512精选课件高碳水化合物（CA）肺泡灌洗液中促炎因子增加，高脂饮食（HF）肺泡灌洗液中抗炎因子减少，平衡膳食结构是减少炎症反应的合理选择指南不推荐高脂肪/低CHO配方营养制剂选择

高脂肪/低CHO配方PartFibreToxicol.

2011Sep27;8:3精选课件小结急性呼衰患者因尽早开始肠内营养间接热量仪是明确患者营养需求的较好方式充足的热卡和蛋白质摄入有助于改善预后对于无营养不良的患者，允许性低喂养可能有利呼吸衰竭患者需要综合的肠内营养方案以帮助提高其耐受性精选课件问题对呼衰患者肠内营养的质量以什么为标准？对于不同呼衰原因患者的肠内营养是否有所差异？对于不同基础疾病、生活习惯患者的肠内营养如何个体化？肠内营养的中国数据及中国经验新的肠内制剂的发展精选课件请在这里输入您的标题03040102此处输入文本此处输入文本此处输入文本此处输入文本感谢您的关注精选课件单中心研究旨在加强机械通气患者肠内营养的达标情况在部分患者直接开始目标剂量的肠内营养而不是从25ml/hr开始以24小时量为目标，并教育护士增加每小时速度以完成处方量以半要素营养未开始，逐步过渡到复合饮食容忍更大的胃储留容积300ml立即使用动力药物并开始蛋白质补充每日记录营养充分性肠内营养方案的使用

ThePEPuPProtocolHeylandetal.CriticalCare2010,14:R78精选课件YesYESAt72hrs>80%ofGoalCalories?NoNONoproblemAnticipatedLongStay?YesNoMaximizeENwithmotilityagentsandsmallbowelfeedingNoYESToleratingENat96hrs?YesNOStartPEPUPwithin24-48hrsHighRisk?Carryon!SupplementalPN?Noproblem42精选课件ThePEPuPProtocol营养达标率增加机械通气时间减少、病死率减少、ICU时间减少Heylandetal.CriticalCare2010,14:R7843精选课件JAMA.2012;307(8):795-803低热卡的影响30天死亡率：23.2vs22.2VAP发生率：全量营养更低（33vs37）菌血症发生率：全量营养更低46VS56机械通气时间两组相似（15vs14.9）但均未有显著差异入选患者BMI

30左右，无营养不良风险，对于存在营养不良的患者需要谨慎2013加拿大指南对其态度谨慎精选课件早期肠道营养改善危重的患者预后ArtinianChest2006:129;960精选课件113ICU患者总热量25~30Kcal/kg高蛋白摄入（1.5g/kg）显著改善预后ClinicalNutrition2012蛋白质摄入46精选课件FishOils使用鱼油类肠内补充剂可以减少机械通气时间，减少ICU住院天数精选课件氮量需求精选课件胃饲or肠饲？49精选课件呼吸商与营养底物通过CO2测定可获得VCO2和VO2获得24h尿氮量，通过RQ可计算蛋白质氧化率，进而获得3大营养素的氧化率精选课件营养物质比例呼吸商概念——是指呼吸作用所释放的CO2和吸收的O2的分子比。当碳水化合物作为呼吸底物时，如果被完全氧化，则细胞的耗氧量和释放CO2量相等，即RQ值约等于1。可以通过呼吸作用的底物完全氧化的方程式来计算呼吸商。精选课件精选课件NUTritionRiskintheCriticallyillScore(NUTRICScore).InteractionbetweenNUTRICScoreandnutritionaladequacy(n=211)*Pvaluefortheinteraction=0.01HeylandCriticalCare2011,15:R28精选课件消化液分泌改变EurJClinInvest.

2003Mar;33(3):239-43.精选课件SPN的时机EPaNIC研究延迟SPN优于早期SPN，机械