何礼贤机械通气患者NFGNB肺部感染的抗菌治疗

机械通气患者NFGNB肺部感染的

抗菌治疗复旦大学附属中山医院何礼贤精选课件ET/MV：HAP的最危险因素MV患者肺部感染：VAP

CAP需要插管者按VAP处理VAT（NTB）???ChastreJ.AJRCCM2002,165:867ET：6-21fold>risk>50%MICUAntibioticsMortality:20-50％Cost：＄15,000-40,000胡必杰,何礼贤,殷少军,等.中国抗感染化疗杂志2002；11；177HAP发病率：上海2.1%ET/MV>3d：OR16.7LOS:31d增加医疗费用1836.1元/例推算中国全国(保守)住院：5000万人HAP：100万例增加医疗费：100亿元精选课件NTB=VATNseirS（法国人）于2002年首次提出机械通气患者医院内气管支气管炎(nosocomialtrancheobronchitis,NTB);2005年NseirS所在Lille大学医院申请《抗生素对VAT结果的影响》临床试验时首次将NTB称为ventilatorassociatedtrancheobronchitis（VAT),VAT与VAP相对应，应用趋多；VAT为细菌所致，没有病毒、真菌和其他病原体。与社区罹患的气管支气管炎不同。精选课件SICU-MV患者NTB

中山医院2002.1-04.4SICU诊断标准（全部条款）

1.无肺炎的影像学证据2.T＞38ºC,咳嗽，痰量增加，肺部啰音3.ETA培养阳性，菌量（半定量）≥（++）/连续2次培养到相同病原菌（除外奈瑟菌、草链）排除诊断

1.MV前已存在下呼吸道感染2.MV48h3.基础疾病COPD和支气管扩张症4.已存在VAP。中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；72精选课件43例NTB患者ETA培养病原体株数占比（%）G+球菌MRSA1125.6MSSA37.0

肺炎链球菌12.3

其他713.9G-杆菌鲍曼不动杆菌1739.5

铜绿假单胞菌920.9

其他假单胞菌511.6

肠杆菌科1014.0

嗜麦芽窄食单胞菌49.3中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；72-76精选课件NTB并发VAP(n=11)的危险因素MV时间(天）

29.416.9vs7.57.55.8(P<0.05)ICU-LOS

34.218.4vs10.87.57.4(P<0.05)抗生素应用数3.94.1vs2.30.9(P<0.05)中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；72精选课件MV-NTB预后危险因素（单因素分析）

血清白蛋白35g/L(63%vs49%,P<0.05)

鼻饲（43.5%vs19.7%,P<0.05)

MV天数（13.14.2vs4.22.7，P<0.05)

抗生素应用数（2.72.3vs1.80.6,P<0.05)

ICU-LOS(16.715.1vs8.16.2,P<0.05)中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；72-76精选课件MV老年患者NTB

中山医院2002.10-04.7SICUNTB发病多因素回归分析变量OR值95%CIP值

MV>4d18.883.81-93.710.01抗生素>2种5.161.01-26.420.04鼻饲1.220.24-60210.00刘庆华，何礼贤，诸杜明等。中国危重病急救医学2006；18（6）：342-345精选课件NTB对疾病结果的影响组别例数死亡ICU-LOSMV痊愈NTB557(20%)

20.7±16.6d16.6±16.0d28(80%)并发VAP186(17.1%)32.4±15.6d26.6±17.0d12(34.3%)无VAP171(2.9%）8.3±2.7d*6.1±2.7d*16(45.7%)无NTB312(6.5%)9.2±6.5d#4.0±2.5d#29(93.5%)注：与NTB组比较：#P<0.05；与并发VAP组比较：*P<0.05说明：本组患者气管插管“常规”应用抗生素，故未能就抗生素对结局的影响进行分析刘庆华，何礼贤，诸杜明等。中国危重病急救医学2006；18（6）：342-345精选课件精选课件MV-ETBA细菌定量培养菌量＞105cfu/ml代表感染，VAT与VAP差别是未侵犯肺实质。

CravenDE.Chest2009;135:135:521-528精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件ClinPulmMed.2009精选课件精选课件精选课件悖论(1)认同VAT即意味着需要抗生素治疗，与传统的仅在肺浸润性病灶（VAP）才使用抗生素的原则相违背；认同VAT即意味着需要抗生素治疗，对VAP而言是一种预防性用药，与抗生素预防性使用现行原则相违背；认同VAT即意味着需要抗生素治疗，势必造成抗生素应用进一步增加，促进耐药，对于ICU而言是更严重的灾难。精选课件悖论(2)认同VAT,早期治疗，减少VAP的发生，从而降低病死率率，是最有价值的获益；认同VAT,早期治疗，缩短MV时间和ICU-LOS，减少医疗费用和医疗资源消耗；认同VAT,早期治疗，相对于VAP，在总体上可望减少抗生素的用量，加之ICU-LOS缩短，可能会减少耐药菌的产生和传播。精选课件现场调查A.认同VAT,赞同早期治疗。B.不认同VAT,无需早期抗生素治疗，因为违背预防性用药原则，易造成耐药。精选课件我之管见VAT客观存在，是MV患者下呼吸道细菌定植到肺炎过程的中间状态，不是一个疾病，而是肺部感染病谱中的一种过渡状态或类型；VAT的抗生素治疗应当强调：1.感染的临床表现2.必须是目标治疗，并参考细菌浓度关于VAT诊断、抗菌治疗时机、疗程…需要更多研究和高级别循证医学证据。精选课件MV患者NFGNB肺部感染的挑战：

嗜麦芽窄食单胞菌？既往或普遍的观点：*抗生素选择出来的*绝大多数为定植菌*真正的嗜麦芽窄食单胞菌肺炎？近年的研究提示:*本菌感染病死率相当高*本菌肺部感染诊断治疗难度大精选课件Significanceof（+）Stenotrophomonamaltophiliacultureinacuterespiratorytractinfection◆1995~2000年间89例罹患急性呼吸道症状的患者，92例次呼吸道标本（痰、ETA、支气管冲洗或灌洗）分离到Stenotrophomona.ma

；52.2%患者本菌为唯一细菌，8.3%患者≥3种细菌。◆其中64例患者胸部X线没有实变。51例（80%）给予抗Stenotrophomona.ma

治疗。21例（32.8%）为医院内分离株。◆总病死率20.3%；抗Stenotrophomona.ma

治疗对结果未显示任何影响，生存组抗本菌治愈率27.5%，死亡组抗本菌治愈率30.8%.死亡相关唯一独立危险因素是低蛋白血症。◆结论：呼吸道标本分离到Stenotrophomona.ma，在没有肺实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植，而非侵袭性疾病。ERJ2005；25：911-14精选课件CID2002，35：228-35精选课件A。与其他GN-VAP比较，SM-VAP需要MV几率增加（P=0.025）B。与其他GN-VAP比较，SM-VAP仍住ICU几率增加（P=0.047）C。在SM-VAP，与不足ABT比较，足够治疗生存几率增加（P0.021）CID2002，35：228-35精选课件StenotrophomonasmaltophiliaintherespiratorytractofmedicalICUpatients

回顾性分析大学医院3个ICU2005.11-2009.12病例资料结果：64例（年龄中位数66岁）呼吸道标本分离到S.malt.36例符合肺炎诊断标准。

肺炎组肺损伤计分显著高于定植组(P=0.010).

S.malt.相关肺炎独立危险因素：SequentialOrganFailureAssessment(SOFA)score(P=0.009)；免疫抑制(P=0.014).ZCU病死率d28

:肺炎组>定植组(P=0.040)住院病死率：肺炎组>定植组(P=0.018)。药敏：SMZ/TMP,替加环素，莫西沙星敏感率最高；分离到S.malt时高SOFA

计分(P=0.001)和肾功能衰竭(P=0.021)是死亡的独立危险因素。结论：S.malt肺炎病死率高。SOFA和肺损伤计分及免疫抑制免疫抑制是S.malt肺炎的独立危险因素。CriticalCare2011,15(S):182

doi:10.1186/cc9602

精选课件AttributablemortalityofStenotrophomonasmaltophiliainfections:asystematicreviewoftheliterature

In6of7studies,mortalitywassignificantlyhigherincasesthancontrolsin6ofthesestudies;itwaslowerincasesthancontrolsintheonestudywherecontrolshadPseudomonasaeruginosabacteremia.In3of4studiesprovidingrelevantdata,mortalityofcasestreatedwithinappropriateinitialantibiotictreatmentwassignificantlyhighercomparedwithcasestreatedwithappropriateinitialantibiotictreatment.Conclusion:Aconsiderablemortalityrate(upto37.5%)canbeattributedtoS.maltophiliainfection.Thus,cliniciansshouldnotunderestimatetheclinicalsignificanceofS.maltophiliaFutureMicrob2009,4(9):1103精选课件精选课件呼吸道分泌物分离出S.malt

需要治疗吗？原则：治疗感染，不是治疗分离菌提倡：合格标本定量或半定量培养；临床意义：参考标本来源BALF>EAT>Sputum充分结合临床：感染证据影像学表现：VAP必须治疗VAT参考细菌浓度精选课件精选课件

Smaltophilia治疗药物TMP-SMXMinocyclineTicarcillin-Clav.+AztreonamMeropenemRespiratoryquinolones,orColistin/PolymyxinBurkeACunha,›...BacterialInfectionsUpdated:Oct19,2009精选课件Smaltophilia感染推荐治疗

SomeexpertsrecommendcoveragewithTMP/SMXplusticarcillin/clavulanateduetoconcernforresistance.Multiply-resistant:colistin2.5mg/kg

q12hIV.Removecatheterincatheter-relatedbacteremia.Treatmentdurationuncertain,butusually>14d.

JohnG.Bartlett,M.D.03-26-2009ABX精选课件2010年中国CHINET细菌耐药性监测2011；11（5）:321-329精选课件国内部分文献：S.mal肺炎的治疗报告者发表临床和细菌学情况治疗疗效备注李媛，等.Zggryhlzz重症肺炎13例。P.a5,A.baum3,头孢哌酮舒-临床：69.2%S.mal2,清2001,1:46S.mal2,k.pn.2…舒巴坦细菌：53.8%除1株潘发愤,等。Zhyygrxzz医院内S.mal下呼吸道感染65例；联合治疗痊